航空安全运行管理课件

航空安全运行管理第一章航空安全管理概述航空安全管理的哲学安全第一要务从心开始航空运输的首要原则是确保乘客、机建立深入人心的安全文化，让每一位组人员和地面人员的生命安全任何航空从业人员从内心深处认同安全理运营决策都必须以安全为最高优先念通过持续的教育培训和文化建级，经济效益和运营效率都不能凌驾设，将安全意识内化为自觉行动于安全之上宏微观结合宏观飞安管理策略优质安全文化建设免责报告制度推广通过营造积极的安全氛围，吸引更多资源投入安全管理领域建立公正建立和完善免责报告制度，鼓励从业人员主动报告安全事件和潜在风文化，鼓励员工主动报告安全隐患，而不必担心受到不公正的惩罚险通过信息共享和经验交流，避免类似事故的重复发生安全管理系统强化实施系统化的安全管理系统（），包括安全政策、风险管理、安全SMS保证和安全促进四大支柱，形成闭环管理机制微观飞安管理策略人因分析威胁识别即时管理深入分析人为因素在安全事件中的作用机制，开展针对潜在威胁和疏失的专项教育训练，提建立即时风险管理机制，在风险发生的第一时识别疏失类型和触发条件，建立科学的人因管高从业人员识别和应对风险的能力间采取有效措施，将损失降到最低理体系核心理念预防胜于补救，主动管理优于被动应对通过系统化的威胁识别和疏失管理，在事故发生前消除隐患安全管理，始于每一个细节从飞行前的安全检查到飞行中的实时监控，从地面指挥到机组协作，每一个环节都关系到飞行安全只有将安全意识贯穿于每一个操作细节，才能真正构建起坚实的安全防线第二章航空人因因素与疏失管理人为因素是航空安全管理中最复杂也最关键的领域本章将探讨人因工程的发展历程、理论模型以及在航空领域的具体应用，帮助理解和预防人为疏失航空人因因素发展历程1早期阶段关注人机界面的改进，优化仪表设计和控制装置布局，提高飞行员操作的便利性和准确性2战争时期重点转向飞行员选拔与培训，同时加强设备安全设计战争环境下的紧急情况推动了人因工程的快速发展3现代阶段随着自动化技术的发展，飞行员角色从直接操作者转变为系统管理者，人因研究重点转向人机协作和自动化管理人为因素定义与范围系统工程与人类科学的结合系统化方法人为因素工程是一门跨学科的综合性科学，它将系统工程的方法论与心理学、生理学、社会通过系统化的信息整合和优化设计，使人机环境学等人类科学相结合，旨在优化人、机器和环境之间的关系达到最佳匹配状态，从而提高安全性和效率疏失类型分类技能失误在执行熟练动作时的无意错误无意忽视注意力分散导致的遗漏知识缺失由于知识或经验不足导致的错误判断违规行为有意偏离标准操作程序模型解析SHELL模型是航空人因工程中最经典的分析框架，它将人（）置于中心，分析其与硬件、软件、环境和他人的相互作用关系SHELL LivewareL-H人-硬件L-S人-软件关注飞行员与飞机物理设备的交互，包括座椅人体工程学设计、仪表涉及操作程序、手册、检查单等非物理资源清晰的程序设计和易懂板布局优化、控制杆力反馈等，确保操作舒适性和准确性的文档能有效减少操作错误和遗漏L-E人-环境L-L人-人包括飞行服装设计、座舱温度控制、噪音防护、光线条件等环境因强调机组成员之间的沟通协作，这是组员资源管理（）的核心内CRM素，良好的工作环境能提高飞行员的工作效率和舒适度容有效的团队协作能够弥补个人疏失，提升整体安全水平人为疏失与错误案例分析典型飞行错误类型•高度或航向设定错误•检查单项目遗漏•通信误解或误听•自动化系统误操作•情境意识丧失疏失管理五条守则

1.预期和识别潜在疏失

2.避免或消除疏失触发因素

3.捕获和纠正已发生的疏失

4.减轻疏失的不良后果

5.从疏失中学习和改进人因管理，守护蓝天安全在高度自动化的现代航空中，人的作用依然不可替代通过科学的人因管理，识别和控制人为疏失风险，是确保航空安全的关键所在每一次安全飞行，都离不开对人因因素的深刻理解和有效管理第三章组员资源管理（）CRM组员资源管理是现代航空安全管理的重要组成部分，它强调通过有效的沟通、协作和决策，充分利用所有可用资源，确保飞行安全本章将深入探讨的理论基础和实践应用CRM的发展与重要性CRM01沟通与协作建立开放的沟通渠道，鼓励机组成员主动分享信息和关切有效的团队协作能够及时发现和纠正错误，形成安全防护网02决策支持在复杂情况下，集体决策往往优于个人判断强调利用全体机组成员的知识和经验，做出更加明CRM智的决策03威胁管理通过团队协作，更有效地识别、评估和应对各种飞行威胁，包括天气、机械故障、空中交通等因素04培训体系建立系统化的培训课程，包括初始培训、复训和持续评估，确保所有机组成员掌握必要的团队协CRM作技能实务应用CRM威胁识别与疏失抑制我国CRM培训的挑战在实际运行中，机组成员需要不断扫描和识别潜在威胁，包括外部环境威胁（如文化适应传统的等级观念可能影响机组成员之间的开恶劣天气）和内部系统威胁（如设备故障）通过有效的沟通和协作，及时抑制放沟通疏失的发生和发展线下安全查核（LOSA）资源投入需要持续的培训资源和模拟器设备支持效果评估需要建立科学的评估体系，衡量培训效果是一种系统化的观察和数据收集方法，关键成功因素包括LOSA管理层的全力支持和承诺•应对策略建立免责的报告文化•观察员的专业培训通过案例教学、情景模拟和文化建设，逐步培养适合中国国情的•实践模式CRM数据分析与反馈机制•持续改进行动计划•团队协作，筑牢安全防线在现代航空运输中，没有任何一次飞行是由单个人独立完成的从机长到副驾驶，从乘务组到地面支持，每个人都是安全链条中不可或缺的一环有效的团队协作不仅能提高效率，更是确保安全的关键保障第四章维修资源管理（）MRM维修资源管理是将人因管理理念延伸到航空维修领域的重要实践本章将探讨的MRM核心概念、与的联系与区别，以及在实际维修作业中的应用CRM定义与目标MRM维修作业人因管理资源优化配置关注维修人员在执行维护、检查和修理任务时的人因问题它认合理配置人力资源、工具设备、技术文件和时间资源，确保维修作业MRM识到维修作业中的压力、疲劳、沟通障碍等因素可能导致错误，进而在最佳条件下进行有效的资源管理能够降低维修差错率，提高工作影响飞行安全质量风险识别控制持续改进机制建立系统化的风险识别和评估机制，对维修作业中的潜在危险进行分通过绩效衡量和数据分析，识别维修过程中的薄弱环节建立反馈循级管理通过预防性措施和监控手段，将风险控制在可接受水平环，不断优化维修程序和工作方法，实现维修质量的持续提升与的异同MRM CRM共同点差异点人因管理核心维度主要区别两者都基于人因工程理论，关注人的能力、限制和行为模式应用领域关注飞行运行，聚焦维修作CRM MRM业团队协作强调时间压力飞行需即时决策，维修可相对充裕都重视沟通、协调和相互支持，发挥团队整体效能工作环境在座舱，在机库或停机坪CRM MRM安全文化建设风险特征飞行风险即时显现，维修缺陷可能延迟暴露致力于营造开放、公正的安全文化环境团队构成飞行机组固定性强，维修团队更灵活理解这些异同有助于针对性地设计和实施培训计划，提高维修作业的安全性和可靠性MRM维修管理案例分享典型失误因素分析案例一部件安装错误案例二工具遗留某航空公司一架飞机在定检后复飞时发现发动机维修后，一把扳手被遗留在发动机控制系统异常调查发现维修人员在重新舱内，起飞后造成发动机损坏根因分析安装部件时接错了线路，主要原因包括工显示工具管理制度执行不严，缺乏有效的作疲劳、照明不足和缺乏交叉检查清点机制教训建立强制性的交叉检查程序，改善改进措施实施影子板管理，工具使用前工作环境，合理安排工作班次后强制清点，建立工具责任制案例三维修记录缺失由于维修人员未及时填写工作记录，导致后续维修人员不了解已完成的工作，差点造成重复维修或遗漏检查项目对策推行电子维修记录系统，实时更新维修状态，加强记录管理培训细节决定安全，维修无小事每一颗螺丝的紧固、每一根线路的连接、每一项检查的完成，都关系到飞机能否安全飞行维修工作看似在地面进行但其质量直接决定着高空中的安全对维修工作的每一个,细节保持敬畏之心，是每一位维修人员的职业操守第五章飞行标准与法规遵循飞行标准和法规是航空安全的制度保障，它们建立在多年的实践经验和事故教训基础之上本章将介绍中国民航和国际民航组织的主要标准体系及其在实际运行中的应用中国民用航空局飞行标准管理体系运行监察与合格审定维修监察员职责运行标准与飞行程序民航局通过运行监察确保航空公司遵守运行标维修监察员负责监督航空公司的维修管理体系、制定和实施运行最低标准，包括起降标准、航路准，通过合格审定评估航空公司是否具备安全运维修设施和维修人员资质他们审查维修程序、选择、燃油政策等建立标准化的飞行程序，确营能力监察内容包括飞行运行、训练管理、安检查维修记录，确保维修活动符合适航标准保不同机组在相同情况下采取一致的操作全管理系统等方面国际民航组织（ICAO）安全标准跑道安全事故预防ICAO将跑道安全事故分为以下类别跑道侵入未经授权进入跑道跑道偏离飞机冲出跑道跑道混淆错误跑道起降预防措施包括改进机场标识、加强空管程序、使用地面监视系统等风险管理矩阵ICAO推荐使用5×5风险矩阵，从可能性和严重性两个维度评估风险等级，制定相应的控制措施法规引领，安全护航航空法规和标准是用无数血的教训换来的宝贵财富它们不是束缚，而是保护；不是负担，而是指引严格遵守飞行标准和法规要求，是每一个航空从业者的基本职责，也是对乘客生命安全的庄严承诺第六章航空应急响应与安全文化建设完善的应急响应机制和浓厚的安全文化是航空安全管理的重要组成部分本章将探讨如何建立有效的应急体系，以及如何通过文化建设实现安全管理的持续改进机场紧急应变计划（）AEP计划目的与成功要素机场紧急应变计划旨在确保在发生航空器事故、恐怖袭击、自然灾害等紧急情况时，能够迅速、有序、有效地开展应急救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失人员培训定期培训应急响应人员计划制定基于风险评估制定详细的应急预案演练实施开展桌面推演和实战演练协调联动建立多部门协同机制评估改进总结演练经验，优化应急预案应急演练关键要素协调机制建设•情景设定真实可信与消防、医疗、公安、海关等部门建立联动机制，明确各方职责，确保应急响应时信息畅通、行动协调•参演单位全面覆盖•通信系统有效运行•指挥决策及时准确安全文化与持续改进安全意识提升活动免责报告制度推广PDCA循环应用通过安全月、安全竞赛、安全演讲等形式多建立公正文化，鼓励员工主动报告差错和不计划识别安全风险，制定改进措施Plan Do样的活动，提高全员的安全意识利用海安全事件明确免责条件和范围，消除员工执行实施安全管理措施和计划检Check报、视频、案例分享等方式，让安全理念深的顾虑将报告数据用于系统改进而非个人查监测安全绩效，评估措施效果行Act入人心定期开展安全文化调查，了解员工追责，形成良性循环通过信息共享，让整动根据评估结果调整和优化管理措施通过的安全态度和行为个行业从个别事件中学习持续循环，实现安全管理水平的螺旋式上升真实案例回顾与教训总结典型航空事故深度分析1特内里费空难（1977年）两架波音在跑道上相撞，造成人死亡事故暴露了沟通不畅、情境747583意识缺失、违反程序等多重人因问题，直接推动了培训的诞生和发展CRM2联合航空232号班机（1989年）尾部发动机故障导致液压系统全失，机组通过出色的和应急处置，成功CRM迫降挽救了名乘客这一案例成为培训的经典教材185CRM3法航447号班机（2009年）空速管故障导致自动驾驶脱离，飞行员操作失误最终坠入大西洋事故强调了自动化时代飞行员手动飞行技能保持的重要性4复兴航空235号班机（2015年）起飞后不久坠河，调查发现飞行员错误地关闭了正常工作的发动机案例凸显了压力下决策失误和标准程序执行的重要性共同教训这些事故虽然原因各异，但都揭示了人因管理、团队协作、程序遵守、持续训练的关键作用每一次事故都推动了安全管理理念和技术的进步，使航空运输变得更加安全结语携手共筑航空安全防线安全是全员责任从管理层到一线员工，从飞行员到维修人员，从空管到地勤，每个人都是安全链条中的重要一环只有人人尽责、人人参与，才能真正构筑起牢不可破的安全防线持续学习与改进是关键航空安全管理没有终点，只有起点我们必须保持谦逊的态度，从每一次事件中学习，不断改进我们的系统和流程只有保持学习型组织的特质，才能在日新月异的航空技术发展中始终把握安全主动权安全不是一个人的事，而是所有人的事；安全不是一时的事，而是永恒的事让我们携手同心，以专业的态度、科学的方法、不懈的努力，共同守护每一次安全飞行，为旅客创造更加安全、舒适的航空旅行体验感谢您的学习！安全飞行，从我做起！。