护理不良事件中的PES分析与预防

护理不良事件中的分析与P ES预防演讲人2025-12-01目录

01.护理不良事件的定义与分类

02.PES分析模型的原理与应用

03.常见护理不良事件的PES分析

04.护理不良事件的预防措施

05.未来发展方向护理不良事件中的PES分析与预防引言护理不良事件（NursingAdverseEvents,NAEs）是指在护理过程中，由于各种原因导致患者健康受到损害或危及生命的事件这些事件不仅对患者造成生理和心理上的伤害，还可能引发医疗纠纷，影响医疗机构的声誉因此，对护理不良事件进行系统性的分析，并制定有效的预防措施，是提升护理质量、保障患者安全的关键环节本文将从护理不良事件的定义、PES分析模型的原理、常见护理不良事件类型、PES分析的应用、预防措施及未来发展方向等方面进行深入探讨，旨在为护理实践提供理论指导和实践参考---01护理不良事件的定义与分类1护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中，由于人为因素、系统缺陷或环境因素等导致的非预期事件，对患者造成健康损害或危及生命常见的护理不良事件包括用药错误、跌倒、压疮、感染、管道滑脱等这些事件不仅增加了患者的痛苦，还可能延长住院时间，增加医疗费用2护理不良事件的分类根据事件的严重程度和性质，护理不良事件可分为以下几类2护理不良事件的分类

2.1用药相关不良事件-用药错误如剂量错误、用药时间错误、用药途径错误等-药物相互作用不同药物之间的相互作用导致不良反应-用药延误未按时给药导致治疗效果下降2护理不良事件的分类

2.2跌倒相关不良事件跌倒是指患者在没有意识的情况下突然失去平衡，导致身体落地跌倒常见于老年患者、术后患者或认知障碍患者2护理不良事件的分类

2.3压疮相关不良事件压疮是指由于长期受压导致皮肤组织坏死，常见于长期卧床患者压疮的发生与护理不当、营养状况、皮肤清洁等密切相关2护理不良事件的分类

2.4感染相关不良事件感染是指患者在医疗过程中因细菌、病毒等病原体入侵而导致的感染，常见于手术部位感染、导管相关感染等2护理不良事件的分类

2.5管道滑脱相关不良事件管道滑脱是指患者在护理过程中，输液管、尿管、引流管等医疗器械意外脱落，可能导致感染、出血等并发症---02分析模型的原理与应用P ES1PES分析模型的定义PES分析模型（Person-Environment-SituationAnalysis）是一种用于分析护理不良事件成因的系统化方法该模型认为，护理不良事件的发生是人员（Person）、环境（Environment）和情境（Situation）三者相互作用的结果通过分析这三方面的因素，可以更全面地了解事件发生的原因，并制定针对性的预防措施2PES分析模型的三个维度

2.1人员（Person）因素人员因素是指与护理人员或患者相关的个体特征，包-经验不足新护士或低年资护士可能因操作不熟练括导致错误-疲劳或压力长时间工作可能导致注意力下降，增-培训不足缺乏专业培训可能导致技能不足加错误风险-沟通能力不足与患者或同事沟通不畅可能导致信-患者因素息传递错误-年龄老年人或儿童因生理功能下降，更容易发生-认知障碍如痴呆患者可能忘记服药或乱动导管跌倒或用药错误-营养状况营养不良可能导致皮肤脆弱，增加压疮-护理人员因素风险2PES分析模型的三个维度

2.2环境（Environment）因素环境因素是指与护理场所相关的物理12-物理环境或社会环境，包括-光线不足低光照环境可能导致看-空间狭小操作空间不足可能导致34错药物或患者身份操作失误-设备缺陷如药物标签不清、输液56-社会环境泵故障等-工作流程不合理如交接班制度不-人力资源不足护士数量不足可能78完善，可能导致信息遗漏导致工作负荷过重，增加错误风险-政策制度不完善缺乏明确的护理9规范和流程2PES分析模型的三个维度

2.3情境（Situation）因素情境因素是指特定时间或事件-紧急情况如抢救患者时，可中发生的因素，包括能因紧张导致操作失误01020304-高工作负荷如同时护理多名-突发事件如自然灾害或疫情，可能导致护理秩序混乱患者，可能导致注意力分散3PES分析的应用步骤

1.收集信息详细

5.制定预防措施记录事件发生的时根据分析结果制定间、地点、人员、针对性的改进措施操作等

2.分析人员因素评

4.分析情境因素了

3.评估环境因素检估护理人员或患者的解事件发生的具体背查物理和社会环境是个体特征景否存在问题在右侧编辑区输入---内容在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容内容03常见护理不良事件的分析P ES1用药错误

1.1PES分析0103-人员因素新护-情境因素抢救士对药物剂量不熟02患者时用药匆忙悉、疲劳导致注意-环境因素药物力下降标签不清、用药流程混乱1用药错误

1.2预防措施-改善环境使用清-加强培训定期进晰的药物标签和用行药物知识培训药信息系统010302-优化用药流程实施“三查七对”制度2跌倒

2.1PES分析010203-人员因素老年人-环境因素地面湿-情境因素夜间巡肌力下降、认知障滑、光线不足、地视不足、患者突发碍面障碍物疾病2跌倒

2.2预防措施010203-加强风险评估定-改善环境保持地-加强监护增加夜期评估患者跌倒风面干燥、安装扶手、间巡视次数险改善照明3压疮

3.1PES分析-人员因素护士对压疮预防重视不足、翻身01不及时02-环境因素床铺不舒适、缺乏减压设备03-情境因素患者长期卧床、营养不良3压疮

3.2预防措施-加强培训提高护士对压疮预防的认11识-改善环境使用减压床垫、定期更换2体位2-营养支持为营养不良患者提供营养3补充34感染

4.1PES分析-人员因素手卫生-情境因素患者免依从性低、操作不疫力低下、频繁使规范用侵入性操作010302-环境因素病房通风不良、消毒措施不足4感染

4.2预防措施-加强手卫生培训提高护士手卫生依从性-改善环境加强病房通风、定期消毒-规范操作严格执行侵入性操作的消毒流程5管道滑脱

5.1PES分析-人员因素护士固定管道不牢固、患者活动过多-环境因素管道固定装置不足、地面湿滑-情境因素患者突发烦躁、护理操作不当5管道滑脱

5.2预防措施-加强培训提高护士固定管道的01技能-改善环境使用管道固定装置、02保持地面干燥-加强监护密切观察患者情绪变03化，及时调整护理措施---0404护理不良事件的预防措施1优化护理流程-标准化操作流程制定明确的护理规11范，减少人为错误-加强交接班制度确保患者信息传递2准确2-实施不良事件报告系统鼓励护士主3动报告事件，分析原因并改进32提高护理人员素质01-加强培训定期进行专业知识和技能培训-减少工作负荷合理分配人力资源，避免过度疲02劳03-心理支持为护士提供心理疏导，缓解工作压力3改善环境-优化物理环境改善病房照明、地面防滑、设备维护-加强社会环境管理完善护理政策、优化工作流程4利用科技手段0103-电子病历系统-监测设备使0204减少手写错误，用智能床垫、跌提高信息准确性倒监测系统等-智能用药系统---自动核对药物信息，降低用药错误风险05未来发展方向1加强护理不良事件的监测与评估-建立完善的监测系统，定期评估护理不良事件的发生率-利用大数据分析，识别高风险环节并制定针对性措施2推广循证护理-基于循证医学证据，制定科学的护理规范-鼓励护士参与研究，提高护理质量3加强患者参与-教育患者识别潜在风险，提高自我保护意识-鼓励患者参与护理决策，共同保障安全4跨学科合作-加强与医生、药师、工程师等合作，共同改进护理安全-建立多学科团队，解决复杂护理问题---总结护理不良事件是护理实践中不可忽视的问题，其发生与人员、环境、情境三方面因素密切相关通过PES分析模型，可以系统性地识别不良事件的成因，并制定针对性的预防措施未来，护理行业应加强监测评估、推广循证护理、加强患者参与、促进跨学科合作，不断提升护理质量，保障患者安全护理不良事件的预防是一个持续改进的过程，需要全体护理人员的共同努力，才能为患者提供更安全、更优质的护理服务谢谢。