内科护理学案例分析

内科护理学案例分析第一章呼吸系统疾病护理案例分析支气管扩张患者护理案例患者病史与临床表现患者李某男性岁主诉反复咳嗽咳痰年痰量增多伴发热天入院患者自述每日咳痰约呈黄绿色脓性偶有痰中带血查体发现双肺底可闻及湿啰音,,58,15,3100-200ml,,,呼吸音粗糙胸部显示双下肺支气管呈柱状扩张改变管壁增厚明显CT,护理评估重点呼吸功能评估监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度•:痰液特征观察痰量、颜色、性状及气味变化•:营养状态评估体重指数、血清白蛋白水平•:活动耐力记录日常活动后呼吸困难程度•:慢性阻塞性肺疾病护理COPD慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病患者王某岁有年吸烟史近期出现活动,72,50,后气促加重伴咳嗽咳痰入院时呼吸困难明显口唇发绀桶状胸双肺呼吸音减弱可闻及散在干湿啰音动脉血气分,,,,,析显示₂₂提示Ⅱ型呼吸衰竭PaO55mmHg,PaCO58mmHg,病情特点识别慢性咳嗽咳痰病史、进行性加重的呼吸困难、肺功能检查是诊断要点急性加重期表FEV1/FVC70%1现为咳嗽咳痰加剧、痰量增多、呼吸困难恶化可能伴有发热、意识障碍等全身症状需及时识别并处理,,护理诊断制定气体交换障碍是首要护理诊断与肺泡通气功能下降、通气血流比例失调有关其他诊断包括清理呼吸2,/道无效、活动无耐力、营养失调、焦虑等需根据患者具体情况制定个体化护理计划氧疗与呼吸训练采用鼻导管或文丘里面罩给予控制性氧疗氧流量维持₂或₂,1-2L/min,PaO60mmHg SaO90%指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练改善肺通气功能使用支气管扩张剂时需注意观察心率变化,患者的护理重点在于维持有效气体交换、预防急性加重、改善生活质量护理人员需要具备敏锐的病情观COPD察能力和系统的呼吸康复指导技能肺炎球菌肺炎患者护理抗感染护理策略患者张某岁突发高热℃伴寒战、咳嗽、铁锈色痰诊断为肺炎球菌肺炎护理重点包括,45,

39.8,,:按医嘱准确执行抗生素治疗首选青霉素类药物•,密切监测体温变化每小时测量一次•,4高热时给予物理降温必要时遵医嘱使用退热药物•,观察药物不良反应特别是过敏反应的早期表现•,营养与液体管理高热期间机体代谢率增加需保证充足的热量和蛋白质摄入每日液体量鼓励患者多饮水促进痰液稀释排出给予高蛋白、,2500-3000ml,,高维生素、易消化的清淡饮食少量多餐,°

39.8C3L入院体温每日补液高热伴寒战是典型表现维持水电解质平衡95%血氧目标持续氧疗维持饱和度呼吸系统护理技术详解01体位引流操作根据X线或CT确定病变部位,选择相应引流体位02叩击与震颤手呈杯状由外向内、由下向上有节律地叩击胸壁03有效咳嗽指导深吸气后屏气3-5秒,用力咳嗽2-3次排出痰液04效果评估观察痰液排出量、肺部听诊音变化及呼吸困难缓解情况胸腔穿刺术护理要点术前准备术中配合术后监护•向患者解释操作目的和配合要点•嘱患者保持体位不动,勿咳嗽•穿刺点覆盖无菌敷料并固定•协助患者取坐位或半坐卧位•观察患者面色、呼吸等表现•卧床休息2-4小时•准备穿刺包、无菌手套、局麻药物•准确记录抽液量、颜色、性状•监测有无胸痛、呼吸困难等•测量生命体征作为基线值•首次放液不超过600ml•必要时复查胸部X线动脉血气采集选择桡动脉、股动脉或肱动脉,采血后立即送检,10分钟内完成分析注意Allen试验阳性者不可选择桡动脉采血后按压穿刺点5-10分钟止血血气分析解读正常值:pH

7.35-

7.

45、PaO₂80-100mmHg、PaCO₂35-45mmHg、HCO₃⁻22-27mmol/L根据结果判断呼吸性或代谢性酸碱失衡类型第二章循环系统疾病护理案例分析循环系统疾病护理涉及心脏功能监测、血流动力学管理、心律失常识别等核心内容本章通过心力衰竭、心律失常、高血压及冠心病等典型案例系统,阐述循环系统疾病的护理评估方法、监测技术和专科护理措施强化护理人员的心血管急危重症护理能力,心力衰竭患者护理案例病理机制与临床表现患者刘某岁因活动后气促、双下肢水肿周入院既往有高血压病史年近期反复发作心绞痛入院查体端坐呼吸颈静脉怒张双肺底闻及湿啰音心率次分心律不齐双下肢重度凹陷性水肿超,68,120,:,,,110/,,声心动图示左室射血分数诊断为心力衰竭心功能Ⅳ级LVEF35%,NYHA容量管理利尿剂护理严格记录小时出入量限制液体摄入日低钠饮食24,1500ml/,遵医嘱使用呋塞米监测尿量、电解质警惕低钾血症,,日2g/活动与休息血流动力学监测急性期绝对卧床取半卧位逐步增加活动量每日测量体重监测血压、心率、中心静脉压,,,心电监护与并发症预防警惕急性肺水肿突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、大:持续心电监护密切观察心率、心律变化及时识别室性心律失常监测血氧饱和度维持在以上必要时给予低流量吸氧预防血栓汗淋漓时立即取端坐位高流量吸氧通知医生抢救,,,95%,,,,形成遵医嘱使用抗凝药物观察有无出血倾向加强皮肤护理预防压疮发生定期评估心功能改善情况调整护理计划,,,,心律失常患者护理心律监测技术异常识别能力应急准备措施准确放置心电监护电极选择合适导联保持皮肤清洁干燥识别窦性心律失常、期前收缩、心房颤动、室性心动过速熟悉除颤仪、临时起搏器等急救设备的使用准备好急救,,持续监测心率、心律设置合理的报警界限等常见心律失常掌握各类心律失常的心电图特征药品和物品确保紧急情况下能快速反应,,药物管理与电复律准备抗心律失常药物护理电复律术前准备胺碘酮静脉滴注时避免快速推注监测血压、心率禁食水小时建立静脉通道:,

1.4-6,利多卡因观察有无中枢神经系统症状如头晕、嗜睡取下活动义齿、金属饰品等:

2.地高辛用药前测心率次分时暂停并报告备好急救药品和气管插管用物:,60/

3.受体阻滞剂监测血压、心率警惕支气管痉挛电极板涂导电胶避开起搏器部位β:,

4.,同步直流电复律能量选择

5.100-360J基础心电图改变分析ST-T掌握正常心电图波形、各波段时限和振幅的正常值范围判断心肌缺血、损伤、坏死的心电图表现心律失常识别临床应用识别窦性、房性、交界性、室性心律失常的心电图特征结合患者症状和体征综合判断心电图的临床意义,高血压及冠心病患者护理血压监测与生活方式指导患者陈某男性岁高血压病史年血压控制不佳近期出现间断性胸痛入院血压诊断为高血压级、不稳定型心绞痛护理重点包括规律监测血压每日至少测量次并记录血压波动情况指导,,62,15,,168/102mmHg,3,3,患者低盐低脂饮食钠盐摄入日减少饱和脂肪酸摄入鼓励适度有氧运动如快走、太极拳避免剧烈运动保持情绪稳定充足睡眠戒烟限酒,6g/,,,,,饮食调整运动管理低盐低脂高纤维控制总热量增加钾镁摄入每周次中等强度有氧运动每次分钟,,5,30药物依从性压力管理按时服药不可自行停药或调整剂量学习放松技巧保持心理平衡,,冠状动脉介入术后护理穿刺点护理抗凝与抗血小板治疗股动脉穿刺后平卧小时穿刺侧下肢制动小时密切观察穿刺点有无渗血、血肿、假性动脉瘤术后需联合使用抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷或替格瑞洛至少个月观察有无出血倾向如牙龈出4-6,12-24+12,形成检查足背动脉搏动、皮肤温度和颜色警惕血管闭塞遵医嘱使用压迫器或沙袋压迫止血压力适中血、皮肤瘀斑、黑便等监测凝血功能定期复查血常规指导患者避免外伤使用软毛牙刷剃须时小心,,,,,,避免过紧影响血液循环心导管检查术护理术前准备禁食水小时询问碘过敏史备皮排空膀胱术中配合监测生命体征注意有无胸痛、心悸等不适术后观察卧床休息穿刺点加压包扎多饮水促进造影剂排出:4-6,,,:,:,,循环系统护理技术详解心包穿刺术护理流程0102术前评估与准备术中监测配合完善超声心动图检查明确积液量和最佳穿刺点向患者解释协助患者取半坐位或平卧位连接心电监护在超声或线引,,X操作目的取得配合备好穿刺包、引流袋、心电监护仪、除导下进行穿刺常选择剑突下或心尖部入路持续监测心率、,,颤仪等测量生命体征建立静脉通道血压、心律变化观察患者面色、呼吸等表现准确记录引流,,液的量、颜色、性状03术后观察与护理持续心电监护小时密切观察有无心包填塞征象血压下降、心率加快、颈静脉怒张、心音遥远观察穿刺点有无渗血、渗24,:液留置引流管者保持引流通畅记录引流量复查超声心动图评估效果,中心静脉压测定经皮冠状动脉成形术CVP PCI测定方法术后监护要点患者平卧位零点定于腋中线第四肋间右心房水平采用绝对卧床小时穿刺侧肢体制动,

1.4-6,水柱法或电子压力传感器测量正常值₂或:5-12cmH O持续心电监护警惕再灌注心律失常

2.,

0.49-

1.18kPa观察有无胸痛、段再次抬高等再闭塞表现

3.ST临床意义监测肌钙蛋白、等心肌损伤标志物

4.CK-MB多饮水日促进造影剂排泄降低₂提示血容量不足

5.2000-3000ml/,•CVP5cmH O:指导患者咳嗽、深呼吸预防肺部感染升高₂提示右心衰竭或肺循环阻力增高

6.,•CVP12cmH O:结合血压综合判断血容量和心功能状态•第三章消化系统疾病护理案例分析消化系统疾病涉及消化道出血、肝硬化、腹水等危急重症的护理本章通过消化性溃疡、肝硬化及肝性脑病、上消化道大出血等典型案例详细讲解消化系统疾病的病情观察、,营养支持、并发症预防等护理要点帮助护理人员建立系统的消化科护理思维,消化性溃疡患者护理疼痛管理策略患者赵某男性岁主诉上腹部疼痛反复发作年加重周疼痛呈周期性、节律性多在餐后小时出现进食或服用制酸剂后缓解胃镜检查,,42,2,1,1-2,示胃窦部溃疡直径约幽门螺杆菌阳性

1.2cm,Hp疼痛护理措施评估疼痛的部位、性质、程度、发作规律•遵医嘱给予质子泵抑制剂或受体拮抗剂•PPI H2餐后小时服用抗酸药物减轻疼痛•1,教会患者放松技巧分散注意力•,避免诱发因素精神紧张、饮食不当等•:根除方案标准三联疗法种抗生素或四联疗法铋剂种抗生素疗程天强调用药Hp:PPI+2PPI++2,10-14依从性饮食指导与并发症监测饮食原则出血监测少量多餐每日餐避免刺激性食物酒精、咖啡、浓茶、辛辣选择细软易消化食物戒烟烟草延缓溃疡愈合观察大便颜色和性状警惕黑便或柏油样便监测生命体征警惕失血性休克定期复查血红蛋白和红细胞计数,5-6;;;,,;,;肝硬化及肝性脑病护理腹水管理策略患者孙某岁乙型肝炎肝硬化病史年因腹胀、双下肢水肿个月入院查体移动性浊音阳性腹围双下肢重度凹陷性水肿实验室检查血清白蛋白总胆红素腹部超声示大量腹水门静脉内径增宽,56,10,1:,98cm,:26g/L,45μmol/L,限钠补蛋白利尿剂应用钠盐摄入限制在日以内避免含钠高的食物补充优质蛋白每日首选乳制品、蛋类、鱼类肝遵医嘱使用螺内酯联合呋塞米螺内酯与呋塞米剂量比为每日测量体重和腹围记录小时出入2g/,,

1.0-

1.5g/kg,,100mg:40mg,24性脑病时需限制蛋白质摄入至监测血清白蛋白水平必要时输注人血白蛋白量利尿不宜过快每日体重下降不超过避免诱发肝肾综合征监测电解质警惕低钾、低钠血症

0.5g/kg,,

0.5kg,,降氨治疗乳果糖口服每日次调整剂量使每日排便次门冬氨酸意识障碍分期15-30ml3,2-3鸟氨酸静脉滴注促进氨代谢,期无症状Ⅰ期轻度性格改变Ⅱ期嗜睡、行为异常Ⅲ期昏睡、定向0:;:;:;:障碍Ⅳ期昏迷;:肠道清洁乳果糖灌肠或肥皂水灌肠清除肠道内含氮物质保持大便通畅减少氨,,的生成和吸收安全防护躁动时使用床档专人看护避免约束以免加重躁动昏迷患者注意保持,诱因去除气道通畅控制感染、纠正水电解质紊乱、避免使用镇静药、防止便秘和上消化道出血肝性脑病是肝硬化最严重的并发症之一早期识别意识障碍、及时降氨治疗、去除诱因是护理的关键护理人员需要具备敏锐的观察力和快速反应能力,上消化道大出血患者护理出血控制与生命体征监测患者李某岁肝硬化病史年突然呕血约呈暗红色伴黑便入院时血压心率次分面色苍白四肢湿冷诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血立即建立双静脉通道快速补液扩容输注红细胞悬液,50,8,800ml,,85/50mmHg,125/,,,,,和新鲜冰冻血浆紧急止血措施休克纠正静脉滴注垂体后叶素或生长抑素收缩内脏血管冰盐水洗胃局部止血准备三腔二囊管压迫止血或急诊内镜快速建立静脉通道首选中心静脉置管快速输注晶体液和胶体液维持血压输血指征血红蛋白或有,,,,:70g/L下止血治疗活动性出血持续监测并发症预防每分钟测量生命体征一次至病情稳定监测中心静脉压指导补液速度观察神志、尿量、皮肤温度和预防肝性脑病清洁灌肠口服乳果糖预防再出血使用质子泵抑制剂预防感染预防性使用抗生素15-30,:,::毛细血管充盈时间三腔二囊管压迫止血技术插管操作插管前准备经鼻腔插入至胃内抽出胃内容物确认位置先注气胃囊轻拉导管至有阻力感再注气食管囊,200-250ml,检查囊袋有无漏气润滑导管向患者解释操作目的取得配合备好气管插管用物防止窒息压力维持在,,,100-150ml,40mmHg拔管时机压迫期护理止血小时后先放食管囊气观察小时无出血再放胃囊气观察小时后拔管24-48,,12-24,,12牵引固定于面部保持一定牵引力每隔小时放气分钟防止食管黏膜坏死持续胃肠减压观察引,8-125-10,,流液性状消化系统护理技术详解纤维胃镜及结肠镜检查护理胃镜检查护理肠镜检查护理术前准备肠道准备::禁食小时禁饮小时检查前天进少渣半流质饮食•8-12,4•3询问药物过敏史重点是利多卡因检查前天进流质禁食乳制品•,•1,取下活动义齿、眼镜等物品检查前晚时服用聚乙二醇电解质散••8签署知情同意书清晨排便至清水样便为准备充分••术中配合取左侧卧位放松咽部配合吞咽动作咽部麻醉可能引术中监测取左侧卧位或膝胸位观察生命体征和腹部体征注意:,,:,起恶心指导患者深呼吸放松观察有无喉痉挛、呼吸困难等并发有无腹痛、腹胀、出冷汗等表现,症术后观察卧床休息小时观察腹部情况活检或息肉切除者:1-2,术后护理咽部麻醉未消失前约小时禁食水防止误吸活检者观察有无便血、腹痛等出血或穿孔征象:2,禁食小时进流质后逐渐过渡到普食观察有无腹痛、呕血、黑6,便等穿孔或出血表现胃管置入术测量插入长度发际至剑突剑突至脐润滑导管前端嘱患者做吞咽动作配合插入确认位置抽吸出胃液、注气听诊、线:+45-55cm,:X确认固定于鼻翼标记外露长度,腹腔穿刺术护理术前排空膀胱取半卧位或坐位穿刺点选择脐与髂前上棘连线中外交点术中监测血压、心率首次放液不超过术后平,:1/3,3000ml卧休息穿刺点覆盖无菌敷料观察有无腹痛、出血等并发症,,第四章泌尿系统疾病护理案例分析泌尿系统疾病护理涉及肾功能监测、水电解质平衡管理、透析护理等专业领域本章通过肾病综合征、尿路感染、肾衰竭等典型案例系统阐述泌尿系统疾病的护理评估、液,体管理和血液净化技术提升护理人员的肾脏病专科护理能力,肾病综合征患者护理实验室检查•24小时尿蛋白定量:

6.8g正常

0.15g•血清白蛋白:22g/L正常35-55g/L•血脂:总胆固醇

8.5mmol/L,甘油三酯

4.2mmol/L•尿常规:蛋白+++,红细胞5-8个/HP诊断为原发性肾病综合征微小病变型水肿评估患者王某,女性,35岁,因双下肢水肿、尿量减少2周入院查体:全身重度水肿,颜面部明显,按之凹陷腹部膨隆,移动性浊音阳性水肿护理措施蛋白尿管理•卧床休息,抬高下肢,促进水肿消退•遵医嘱使用糖皮质激素,标准方案为泼尼松1mg/kg/日•严格记录24小时出入量,限制液体摄入•定期复查尿常规和24小时尿蛋白定量•低盐饮食3g/日,重度水肿时甚至无盐饮食•补充优质蛋白,每日

1.0-

1.2g/kg•每日测量体重、腹围、下肢周径,评估水肿变化•输注人血白蛋白,提高血浆胶体渗透压•保持皮肤清洁干燥,预防破溃和感染•使用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB,减少尿蛋白•穿宽松衣物,避免皮肤受压药物治疗与饮食调整尿路感染及肾衰竭护理尿路感染护理患者张某女性岁因尿频、尿急、尿痛天就诊体温℃下腹部压痛阳性尿常规白细胞个亚硝酸盐阳性尿培养大肠埃希菌诊断为急性膀胱炎,,28,

238.2,:50-60/HP,:10⁵CFU/ml抗感染护理健康教育遵医嘱使用抗生素首选喹诺酮类或头孢菌素类避免憋尿养成定时排尿习惯•,•,留取中段尿进行细菌培养和药敏试验性生活前后及时排尿清洁外阴••,观察体温变化高热时给予物理降温穿着透气的棉质内裤避免紧身裤•,•,鼓励多饮水每日增加尿量月经期注意卫生勤换卫生巾•,2000-3000ml,•,指导正确的会阴清洁方法由前向后擦拭复发性感染者预防性使用抗生素•,•肾衰竭护理要点患者李某男性岁慢性肾小球肾炎病史年近期出现恶心、呕吐、乏力实验室检查血肌酐尿素氮血钾血红蛋白诊断为慢性肾衰竭尿毒症期,,65,20,:680μmol/L,28mmol/L,

6.2mmol/L,75g/L液体平衡管理代谢紊乱纠正准确记录小时出入量液体摄入量前日尿量监测体重、血压、水肿情况高钾血症限制钾摄入使用降钾药物酸中毒口服碳酸氢钠贫血使用促红细胞生成素24,=+500ml:,::饮食管理透析准备优质低蛋白饮食日高热量日限制钾、磷摄入补充钙和维生素建立血管通路保护静脉评估透析指征做好心理准备

0.6-

0.8g/kg/,35kcal/kg/,D,,泌尿系统护理技术详解血液透析护理0102透前评估与准备透中监测与护理测量体重、血压、体温评估干体重和超滤量检查血管通路通每分钟监测血压、心率、呼吸一次观察患者有无头痛、,30-60畅情况有无红肿、渗液、震颤减弱准备透析机和透析器预冲恶心、呕吐、肌肉痉挛、胸闷等不适监测跨膜压、静脉压保,,,管路系统核对患者信息和透析处方持在正常范围观察血液循环和透析液颜色警惕管路破裂、空,气栓塞首次透析时注意失衡综合征表现03透后处理与观察按压穿刺点分钟直至完全止血测量透后体重评估超滤效果观察有无低血压、头晕、乏力等症状指导患者适当休息10-15,,避免剧烈活动下次透析前评估血管通路教会患者自我护理,连续性肾脏替代治疗肾脏穿刺术护理CRRT适应症术前准备•急性肾损伤伴血流动力学不稳定•完善凝血功能检查,血小板80×10⁹/L严重液体潴留心功能不全控制血压停用抗凝药物•,•140/90mmHg,难治性高钾血症或代谢性酸中毒练习憋气术中需屏住呼吸••,药物或毒物中毒需要清除超声定位标记穿刺点••,护理要点术后护理持续小时监测记录超滤量、置换液量维持体外循环通畅穿刺侧卧位沙袋压迫小时绝对卧床小时监测血压、心24,,6,24预防管路凝血严格无菌操作预防感染监测电解质、酸碱平率观察穿刺点有无渗血观察尿液颜色血尿是常见并发症,,,衡及时调整置换液成分定期复查血红蛋白警惕内出血小时后复查超声排除肾周,,24,血肿第五章血液系统疾病护理案例分析血液系统疾病护理涉及贫血管理、感染防护、化疗护理、输血技术等多个专业领域本章通过缺铁性贫血、急性白血病等典型案例详细讲解血液病患,者的护理评估、保护性隔离措施和造血干细胞移植护理帮助护理人员掌握血液科专科护理技能,缺铁性贫血患者护理贫血症状评估患者刘某女性岁因乏力、头晕、心悸个月就诊患者诉活动后气促明显记忆力下降月经量多查体面色苍白睑结膜苍白口,,42,3,,:,,角炎舌乳头萎缩指甲扁平反甲,,实验室检查结果血红蛋白正常•:78g/L110-150g/L红细胞平均体积正常•MCV:68fl82-100fl血清铁正常•:

4.2μmol/L11-30μmol/L血清铁蛋白正常•:8ng/ml12-150ng/ml总铁结合力升高转铁蛋白饱和度降低•,诊断为缺铁性贫血中度需查找缺铁原因消化道慢性失血、月经过多、营养不良等:护理诊断活动无耐力、营养失调低于机体需要量、知识缺乏、有外伤的危险::铁剂管理营养指导生活护理口服铁剂硫酸亚铁每日次餐后服用减少胃肠刺激同时服用维增加含铁食物动物肝脏、瘦肉、蛋黄、黑木耳、菠菜维生素丰富保证充足休息避免剧烈活动预防跌倒头晕时避免突然起立起床动:

0.3g3,:C,:,生素促进铁吸收告知大便会变黑色不良反应恶心、上腹不适、食物新鲜蔬菜水果促进铁吸收避免与茶、咖啡、牛奶同服影响铁作宜缓慢保持口腔卫生预防感染定期复查血常规评估治疗效果C::,,,,便秘或腹泻吸收健康教育要点治疗依从性原因去除定期随访铁剂治疗需持续个月血红蛋白正常后仍需继续补充个月治疗原发病如胃肠道疾病、月经过多等完善胃肠镜检查排除消治疗周后复查血常规评估网织红细胞增加情况血红蛋白每周上3-6,2-3,,,2,补足储存铁不可擅自停药否则容易复发化道肿瘤妇科疾病需专科治疗升约为有效治疗后定期复查预防复发,10g/L,急性白血病患者护理化疗期间感染防护患者张某男性岁诊断为急性髓系白血病型入院后开始化疗化疗方案为方案柔红霉素阿糖胞苷化疗后第天为骨髓抑制期粒细胞缺乏极易发生感染,,28,M2,DA:+7-14,,保护性隔离手卫生管理入住单间病房限制探视人数和时间每日空气消毒保持室内清洁所有人员进入病房前后严格洗手或手消毒患者饭前便后洗手,,侵入性操作体温监测严格无菌技术减少不必要的穿刺预防导管相关感染每小时测体温一次粒缺伴发热即刻启动抗感染治疗,,4,皮肤护理口腔护理保持皮肤清洁干燥避免皮肤破损预防皮肤感染每日次口腔护理预防口腔黏膜炎和真菌感染,,3-4,骨髓穿刺术护理造血干细胞移植支持术前准备移植前准备向患者解释操作目的和步骤消除恐惧预处理化疗大剂量化疗联合全身放疗清除白血病细胞和受者免疫系统严格保护性隔离层流病房严格消毒心•,:,:,理支持移植风险大需充分沟通签署知情同意书:,•协助患者取侧卧位或俯卧位髂后上棘穿刺移植后护理•胸骨穿刺取仰卧位•感染防护粒细胞植活前高度易感移植物抗宿主病监测皮肤、肝脏、胃肠道表现免疫抑制剂管理预:GVHD::术后护理防监测血药浓度营养支持高蛋白高热量饮食或肠外营养GVHG,:穿刺点加压分钟止血无菌敷料覆盖卧床休息小时观察穿刺点有无渗血告知小时内避免剧烈活动5-10,2,24,保持穿刺点清洁干燥血液系统护理技术详解成分输血操作规范输血前评估输血前核对测量生命体征作为基线值询问输血史和过敏史评估静脉通路选择较粗静脉针头准备抢救药品和设备预,,18-20G,严格执行三查八对查血型、查有效期、查血液质量对姓名、性别、病案号、床号、血型、血液种类、剂量、有效期双防输血反应:;人核对签名确认,输血后处理输血过程监测输血完毕后生理盐水冲管测量生命体征与输血前对比保留血袋小时备查记录输血种类、剂量、时间、反应等,24开始输血速度宜慢前分钟密切观察无不良反应后调至正常速度红细胞悬液滴分全程守护观,151ml/min,,40-60/,察有无寒战、发热、皮疹、呼吸困难等反应骨髓穿刺及移植护理重点骨髓穿刺常见部位造血干细胞移植类型髂后上棘最常用骨质厚易固定安全自体移植使用患者自己的造血干细胞:,,,:胸骨骨髓丰富但有穿透风险慎用同基因移植供受者为同卵双生:,,:髂前上棘较少使用取材量少异基因移植供者为兄弟姐妹或无关供者:,:穿刺并发症预防移植成功的标志出血:血小板50×10⁹/L时慎做,术后充分压迫止血感染:严格无菌操作,穿刺点覆盖无菌敷料疼痛:局麻充分,动作轻柔,心造血重建:粒细胞

0.5×10⁹/L,血小板20×10⁹/L骨髓检查示供者型造血无严重GVHD和感染等并发症理支持天天1001428层流病房洁净度粒细胞植活时间血小板植活时间空气洁净度达级标准移植后约周粒细胞恢复移植后约周血小板恢复10024第六章内分泌与代谢疾病护理案例分析内分泌与代谢疾病护理涉及激素水平监测、血糖管理、甲状腺疾病护理等专业内容本章通过甲状腺功能亢进症、糖尿病等典型案例系统讲解内分泌疾病的护理评估、药物,管理和患者教育帮助护理人员掌握内分泌科专科护理技能,甲状腺功能亢进症护理症状监测与药物护理患者李某,女性,32岁,因心悸、多汗、体重下降2个月就诊主诉怕热、易激动、失眠、食欲亢进但体重下降5kg查体:眼球突出,甲状腺Ⅱ度肿大,可闻及血管杂音,双手细震颤,心率110次/分实验室检查•甲状腺激素:T₃

5.8nmol/L↑,T₄220nmol/L↑•促甲状腺激素TSH:

0.05mIU/L↓•甲状腺自身抗体阳性诊断为Graves病弥漫性毒性甲状腺肿甲亢危象警惕:高热39℃、心率140次/分、大汗、烦躁、谵妄甚至昏迷,死亡率高,需紧急抢救抗甲状腺药物对症治疗眼部护理甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶,初始剂量较大,症状控制后逐渐减量疗程

1.5-2年不良反应:白细胞减少、肝β受体阻滞剂普萘洛尔:控制心率和震颤,减轻交感神经兴奋症状监测心率,60次/分时减量或停用突眼患者戴墨镜保护眼睛,避免强光刺激睡眠时抬高头位,减轻眼球突出使用人工泪液,保持眼部湿润功能损害、皮疹定期复查血常规、肝功能、甲状腺功能禁用于哮喘患者严重突眼时可能需要手术治疗心率及体温管理心率监测体温管理每日测量心率3-4次,记录变化趋势心率120次/分时及时报告医生观察有无心律失常,如房颤、期前收缩避免情绪激动和剧烈活动,以免诱发心律失常甲亢患者基础代谢率增高,体温可轻度升高保持室温适宜20-22℃,避免过热穿着宽松透气衣物,及时更换汗湿衣物多饮水,补充因出汗丢失的水分或心力衰竭糖尿病患者护理血糖监测与胰岛素注射技术患者王某男性岁型糖尿病病史年血糖控制不佳近期出现多饮、多尿、体重下降入院血糖空腹血糖餐后小时血糖糖化血红蛋白调整治疗方案为胰岛素强化治疗二甲双胍,,55,28,:

12.5mmol/L,

218.3mmol/L,HbA1c

9.8%+血糖监测方案胰岛素注射技术七点血糖监测注射部位::三餐前血糖早、中、晚餐前腹部吸收最快适合餐时胰岛素

1.•:,三餐后小时血糖上臂外侧吸收稍慢

2.2•:睡前血糖晚时大腿外侧吸收最慢适合基础胰岛素

3.10•:,臀部较少使用目标值空腹血糖餐后小时血糖•::

4.4-

7.0mmol/L,

210.0mmol/L,HbA1c

7.0%注射方法皮下注射针头与皮肤呈°角注射后停留秒再拔针防止药液溢出同一部位注射需间隔避免脂肪增生胰岛素笔操作要点采血前用温水洗手无需酒精消毒影响结果选择指尖侧面避免指尖中央痛觉敏感轮换采血部位避免反复同一手指第一滴:,45-9010,1cm,:,,,使用前需混匀速效胰岛素除外血弃去取第二滴血测试,,早餐前1注射速效胰岛素即刻进餐,午餐前2注射速效胰岛素即刻进餐,晚餐前3注射速效胰岛素即刻进餐,睡前4注射长效基础胰岛素急性并发症识别与处理5低血糖处理酮症酸中毒高渗性昏迷血糖即为低血糖症状饥饿、心慌、出汗、手抖、头晕处理立即口服糖血糖尿酮体阳性症状恶心呕吐、腹痛、烂苹果味呼吸、意识障碍处理大多见于老年型糖尿病血糖无明显酮症症状严重脱水、神志障碍、休克

3.9mmol/L::15g

16.7mmol/L,::2,

33.3mmol/L,:块方糖分钟后复查血糖昏迷者静脉推注葡萄糖量补液小剂量胰岛素持续静滴纠正酸中毒和电解质紊乱处理快速补液为首要措施纠正高渗状态小剂量胰岛素治疗3,1550%40-60ml,,:,,内分泌护理技术详解血糖测试操作流程0102准备工作采血操作准备血糖仪、试纸、采血笔、采血针、棉签检查试纸有效期与血糖仪配套用温水洗手促进血液循环无将试纸插入血糖仪等待提示调节采血笔深度一般档选择指尖侧面避免指尖中央快速按压采血笔,,,,2-3,,需酒精消毒影响结果准确性第一滴血用棉签擦去取第二滴血,0304测量读数结果评估将血滴吸入试纸听到嘀声确认血量充足等待秒显示结果记录血糖值、测试时间、与进餐关系对比目标血糖值评估血糖控制情况异常值及时通知医生调整治疗方案指导患者分析血糖波动原因饮食、,5-10,,:按压针眼止血轮换采血部位运动、药物、情绪等因素,胰岛素笔皮下注射规范注射前准备注射操作核对胰岛素类型、剂量、有效期一手捏起皮肤另一手持笔呈°刺入

1.

1.,45-90中效、长效胰岛素需混匀上下颠倒次完全按下按钮注射药液

2.,

102.,安装针头排气至针尖出现液滴停留秒防止药液溢出

3.,

3.10,选择注射部位清洁皮肤拔针松开皮肤勿按摩注射部位

4.,

4.,,腹部避开脐周轮换注射点取下针头丢弃于利器盒笔帽盖好

5.5cm,

5.,,胰岛素保存针头选择剂量调整未开封胰岛素℃冰箱冷藏避免冷冻开封后室温保存℃以针头长度根据体型选择肥胖者选消瘦者选根据血糖监测结果调整剂量空腹血糖高调整基础胰岛素睡前2-8,254-8mm,8mm,4-下天内使用随身携带时避免高温和阳光直照旅行时随身携一次性使用不重复使用针头过细或重复使用导致疼痛和餐后血糖高调整餐时胰岛素每次调整单位天评估效果,285mm,2-4,3-5带不要托运脂肪增生,第七章神经系统疾病护理案例分析神经系统疾病护理涉及神经功能评估、意识障碍护理、康复训练等专业内容本章通过脑梗死、脑出血等典型案例详细讲解神经系统疾病的病情观察、并发症预防和专科护,理技术帮助护理人员掌握神经科专科护理能力,脑梗死与脑出血患者护理神经功能评估患者张某,男性,68岁,突发右侧肢体无力、言语不清2小时既往高血压病史15年入院时意识清楚,格拉斯哥昏迷评分GCS15分,右侧肢体肌力2级,左侧肌力5级,右侧巴氏征阳性头颅CT示左侧基底节区急性脑梗死神经功能评估内容意识状态:GCS评分15分正常,8分昏迷瞳孔:大小、形状、对光反射肌力:0-5级,0级完全瘫痪,5级正常肌张力:增高、正常、降低语言功能:运动性失语、感觉性失语生命体征:血压、心率、呼吸、体温FAST识别法:Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time及时就医出现任一症状立即呼叫120,时间就是大脑!血压管理体位管理气道管理脑梗死急性期血压不宜降得过低,维持在180/100mmHg以下脑出血需将血压控制在头部抬高15-30°,利于静脉回流,降低颅内压脑梗死患者患侧卧位利于健侧代偿2小时翻身保持呼吸道通畅,及时清除口腔分泌物意识障碍者取侧卧位,防止误吸血氧饱和度95%时给予吸氧140/90mmHg以下避免血压波动过大一次,预防压疮药物治疗并发症预防与处理脑梗死溶栓治疗时间窗

4.5小时内抗血小板聚集:阿司匹林或氯吡格雷脑出血止血治疗,控制血压压疮预防肺部感染预防定时翻身,2小时一次使用气垫床或压疮垫保持皮肤清洁干燥,避免大小便浸渍按摩受压部位,促进血液循环骨突部位使用软枕保护协助翻身拍背,每2-4小时一次指导有效咳嗽排痰,必要时吸痰鼓励深呼吸和吹气球锻炼及时清除口腔分泌物,保持口腔清洁雾化吸入治疗,稀释痰液深静脉血栓预防关节挛缩预防。