护理科研案例：某科室护理不良事件根本原因分析与改进

护理科研案例某科室护理不良事件根本原因分析与改进演讲人2025-12-01目录

01.

02.引言研究方法

03.

04.结果与分析改进措施

05.

06.改进效果评估讨论

07.

08.结论总结护理科研案例某科室护理不良事件根本原因分析与改进摘要护理不良事件（NursingAdverseEvents,NAEs）是医疗过程中常见的风险事件，不仅影响患者康复，还可能引发医疗纠纷本研究以某医院某科室为研究对象，通过系统性分析护理不良事件的根本原因，并提出针对性改进措施，以降低不良事件发生率，提升护理质量研究采用根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）方法，结合失效模式与效应分析（FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA），制定并实施改进方案，最终评估改进效果研究结果表明，通过优化流程、加强培训、完善监管机制，科室护理不良事件发生率显著降低，患者满意度提升本研究为临床护理不良事件的预防与管理提供了参考依据---01引言1研究背景护理不良事件是指在护理过程中发生的、可能导致患者伤害或健康损害的事件，如药物错误、跌倒、压疮、感染等近年来，随着医疗质量的日益重视，护理不良事件的管理成为医院质量改进的核心议题某医院某科室在临床护理工作中曾发生多起不良事件，对患者安全构成威胁，因此开展根本原因分析并实施改进措施至关重要2研究目的本研究旨在通过系统分析护理不良事件的根本原因，制定科学合理的改进方案，并评估改进效果，以降低不良事件发生率，提升护理质量具体目标包括-识别科室护理不良事件的常见类型及发生环节；-运用根本原因分析法（RCA）和失效模式与效应分析（FMEA）确定关键风险因素；-制定并实施改进措施，包括流程优化、人员培训、技术支持等；-评估改进措施的效果，验证方案的可行性3研究意义护理不良事件的发生不仅影响患者安全，还可能增加医疗成本和医疗纠纷风险本研究通过科学分析并改进护理流程，可为临床护理不良事件的预防与管理提供参考，有助于提升医院整体护理质量，保障患者安全---02研究方法1研究设计本研究采用回顾性分析结合前瞻性改进的混合研究方法首先，通过回顾性分析2019年至2021年科室护理不良事件报告，识别常见事件类型及发生环节；其次，运用根本原因分析法（RCA）和失效模式与效应分析（FMEA）确定关键风险因素；最后，制定并实施改进措施，评估改进效果2研究对象研究对象为某医院某科室（如外科、内科等）的护理不良事件样本包括2019年1月至2021年12月期间记录的护理不良事件报告，共收集不良事件报告50例，涉及药物错误、跌倒、压疮、感染等类型3数据收集方法

0101012.根本原因分析

1.不良事件报告收集

3.失效模式与效应分析（RCA）采用通过医院护理部不良事（FMEA）针对高风险“5Why分析法”和鱼骨件上报系统收集科室护环节（如用药、转运、图理不良事件报告，包括交接班等）进行FMEA，（FishboneDiagram）事件类型、发生时间、识别不良事件的根本原评估潜在失效模式及其涉及环节、患者后果等因例如，药物错误可风险等级能由人员疲劳、系统设计缺陷、沟通不畅等因素导致4数据分析方法

1.描述性统计统计不良事件类型、发生环节、患者后果等数据，分析不良事件分布特征

2.根本原因分析（RCA）通过“5Why分析法”和鱼骨图深入分析不良事件的根本原因

3.失效模式与效应分析（FMEA）计算风险优先数（RiskPriorityNumber,RPN），识别高风险环节

4.改进效果评估通过改进前后不良事件发生率对比，评估改进措施的有效性---03结果与分析1护理不良事件类型及分布在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容通过对50例护理不良事件的回顾性分析，发现科室护理不良事件主要类型包括药剂导感量错药物尿染误错管相（药物、用误（配药关例伍时例感）

3.压疮（5例）多

2.跌倒（12例）主要发生不间）染见于长期卧床患者；在术后患者、老年患者及时夜段间；当错等误如如；、用不良事件发生环节分布如下在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-用药环节（40%）包括药物核对、配药、给药等；-转运环节（25%）如患者移动、检查转运过程中；-交接班环节（20%）如信息传递不完整；-其他环节（15%）如压疮护理、感染防控等

4.

21.322根本原因分析（RCA）通过“5Why分析法”和鱼骨图分析，发现护理不良事件的根本原因主要包括2根本原因分析（RCA）人员因素-疲劳或技能不足部分护士因工作量大、轮班频繁导致疲劳，影响操作准确性；-培训不足新护士对高风险操作（如用药、输液）掌握不充分2根本原因分析（RCA）流程因素-流程不清晰如用药核对流程存在漏洞，缺乏标准化操作指南；-交接班不完善信息传递不完整，导致遗漏关键信息2根本原因分析（RCA）系统因素-技术支持不足如药物管理系统功能不完善，无法实时监控用药风险；-监管机制薄弱护理部对不良事件上报及改进的监管不足2根本原因分析（RCA）环境因素-病区环境混乱药品存放不规范，增加取药错误风险；-患者因素部分患者认知障碍或行动不便，增加跌倒风险3失效模式与效应分析（FMEA）针对高风险环节（如用药、转运、交接班）进行FMEA，计算风险优先数（RPN），结果如下|环节|失效模式|发生频率（F）|严重性（S）|可探测性（O）|RPN||--------------|----------------|--------------|------------|--------------|-------||用药环节|剂量错误|3|9|2|54||转运环节|患者跌倒|2|8|3|48||交接班环节|信息遗漏|4|7|2|56|3失效模式与效应分析（FMEA）根据RPN值，高风险环节为交接班环节（RPN=56）、用药环节（RPN=54）、转运环节（RPN=48）---04改进措施1优化护理流程

1.标准化用药流程制定《用药核对五步法》（如01“三查七对”），并要求护士在用药前进行双人核对；

2.改进转运流程推行“转02运交接单”，明确转运责任人，确保患者安全；

3.完善交接班制度采用电03子交接班系统，记录关键信息，避免遗漏2加强人员培训

1.技能培训定期开展用药、输液、急救等高风险操作的培训，强化护01士操作能力；

022.疲劳管理优化排班制度，减少护士连续加班时间，降低疲劳风险；

033.新护士指导建立导师制度，由资深护士指导新护士，缩短适应期3完善监管机制

1.强化不良事件上报鼓励护士主动上报不良事件，并建立匿名上报渠道；

2.定期质量检查护理部每月抽查病区用药、转运等环节，及时发现并纠正问题；

3.反馈与改进对每起不良事件进行根本原因分析，制定针对性改进措施，并跟踪效果4技术支持

1.药物管理系统升级引入智能药物管理系统，实时监控用药风险；01在右侧编辑区输入内容

2.防跌倒设备应用为高风险患者配备防跌倒床栏、警示标识等02---05改进效果评估1改进前后不良事件发生率对比改进前（2020年）不良事件发生率为

12.5例/月，改进后（2021年）降至

6.8例/月，下降率

45.6%具体数据如下|事件类型|改进前（2020年）|改进后（2021年）|下降率||------------|------------------|------------------|---------||药物错误|4例/月|2例/月|50%||跌倒|3例/月|1例/月|

66.7%||压疮|1例/月|0例/月|100%|2患者满意度提升改进后，科室患者满意度从85%提升至92%，护士与患者之间的沟通更加顺畅，患者对护理质量的认可度显著提高3护士反馈参与改进的护士普遍反映，标准化流程和技术支持降低了工作压力，提高了操作准确性，增强了职业成就感---06讨论1研究发现本研究通过系统分析护理不良事件的根本原因，发现人员因素、流程因素、系统因素及环境因素是导致不良事件的关键原因通过优化流程、加强培训、完善监管机制，科室不良事件发生率显著降低，患者满意度提升2研究局限性本研究样本量有限，仅针对某科室进行分析，未来可扩大样本范围，验证方案的普适性此外，技术支持（如智能药物管理系统）的推广应用受限于医院资源，需进一步探索成本效益3对临床的启示

1.系统性分析不良事件临床科室应采用RCA和FMEA等方法，深入分析不良事件的根本原因，避免表面整改；

2.流程标准化制定标准化操作流程，减少人为错误；

3.重视人员培训与支持加强护士技能培训，优化工作环境，降低疲劳风险；

4.技术赋能护理引入智能技术，提升护理效率与安全性---07结论结论护理不良事件是影响患者安全的重要风险因素，通过系统性分析根本原因并实施针对性改进措施，可有效降低不良事件发生率，提升护理质量本研究提出的优化流程、加强培训、完善监管机制等方案，在临床应用中取得了显著效果，为护理不良事件的预防与管理提供了参考未来，医院应进一步推广科学管理方法，保障患者安全，提升医疗质量---08总结总结护理不良事件的管理是一个系统工程，需要从人员、流程、系统、环境等多维度进行综合干预本研究通过根本原因分析（RCA）和失效模式与效应分析（FMEA），识别了科室护理不良事件的关键风险因素，并制定了科学合理的改进方案改进措施包括

1.优化护理流程标准化用药、转运、交接班等环节；

2.加强人员培训提升护士技能，减少疲劳风险；

3.完善监管机制强化不良事件上报与改进；总结

4.技术支持引入智能药物管理系统、防跌倒设备等改进效果评估显示，不良事件发生率显著降低，患者满意度提升本研究结果表明，科学管理方法可有效提升护理质量，保障患者安全未来，医院应进一步推广此类方法，推动护理管理的持续改进谢谢。