胸痛中心急救培训课件

胸痛中心急救培训课件第一章胸痛中心建设背景与意义:全国推进战略基层医院的关键作用中国胸痛中心联盟自成立以来,积极推动全国范围内胸痛中心的标准化建设截至目前,已有超过5000家医疗机构参与胸痛中心认证,覆盖全国各级医疗体系,形成了完善的区域协同救治网络急性胸痛的临床挑战高发病率高死亡率时间紧迫性急性冠脉综合征ACS在中国每年新发病例急性心肌梗死院前死亡率高达50%,院内死亡早期诊断与快速救治是降低死亡率的关键超过250万例,呈持续上升趋势,成为威胁国民率约10%,其中大部分死亡发生在发病后的最每延迟30分钟开通血管,一年死亡率增加健康的重大公共卫生问题初几小时内

7.5%,快速救治可挽救大量心肌组织时间就是心肌在急性心肌梗死的救治中,每一秒都至关重要心肌细胞在缺血30分钟后开始不可逆性坏死,6小时内是救治的黄金时间窗建立高效的胸痛急救体系,就是在与时间赛跑,为患者争取生的希望研究表明,发病后90分钟内开通梗死血管,可挽救大部分濒死心肌,显著降低死亡率和远期心力衰竭发生率胸痛中心的组织架构与职责院长主任委员/战略决策1医疗总监行政总监+2双轨管理胸痛中心协调员3流程协调与质控多学科团队4急诊、心内、影像、检验、护理医院院长职责医疗行政总监协调员角色/•担任胸痛中心委员会主任•医疗总监:临床流程规范•协调各科室协作•提供政策与资源保障•行政总监:后勤与运营•监控关键时间节点•推动制度落实与考核•协同推进中心建设•数据统计与质量改进关键岗位人员资质要求12心血管内科医师胸痛中心协调员至少配置2名中级职称以上心血管专科医师,具备独立诊治ACS能力,熟由专职或兼职人员担任,需具备医学或护理专业背景每年必须参加练掌握心电图判读、溶栓治疗及PCI术后管理需持续参加专业培训,≥10学时的ACS相关培训,掌握胸痛中心质控要求、流程管理及数据上每年不少于20学时报系统操作34急诊科医护人员其他支持科室急诊科医师需掌握快速心电图判读、心肺复苏技能护理人员需熟练检验科需配备能进行床旁快速检测的人员,影像科医师需掌握CT、超完成静脉通路建立、抗栓药物使用及患者转运流程全员每年参加急声心动图等检查所有参与科室人员均需接受胸痛中心流程专项培救技能培训与考核训院内胸痛急救功能区设置急诊分诊台胸痛诊室与抢救室胸痛留观室设置在急诊入口显著位置,配备专职分诊护士胸痛诊室设在急诊区域,配备心电监护、除颤用于低危胸痛患者观察或等待转运的中高危患需配置心电图机、血压计、血氧仪等基础设备,仪、吸氧装置抢救室需具备呼吸机、监护仪、者需配备心电监护系统、中心供氧、吸引装置具备快速识别胸痛患者并启动绿色通道的能力除颤仪、临时起搏器等设备,并储备急救药品,包及急救车床位数根据医院规模设置,一般不少分诊台应有明确的胸痛患者识别流程图括抗栓、溶栓、升压药物等于4张,确保24小时有医护人员值守必备急救设备与药品清单核心设备急救药品•12导联心电图机含远程传输•抗血小板药物:阿司匹林、替格瑞洛•心电监护除颤仪•抗凝药物:肝素、依诺肝素•床旁快速检测设备肌钙蛋白等•溶栓药物:尿激酶、替奈普酶•呼吸机与气管插管设备•血管活性药物:硝酸甘油、去甲肾上腺素•临时起搏器•其他:吗啡、阿托品等急诊科胸痛绿色通道流程患者到达分诊台快速识别分钟内10完成心电图即刻采血肌钙蛋白检测快速评估确定救治方案启动治疗溶栓或转运PCI绿色通道的核心是先救治,后收费原则所有胸痛患者无需等待挂号、缴费即可直接进入诊疗流程急诊分诊护士识别胸痛患者后,立即引导至胸痛诊室,通知医师并启动心电图、抽血化验整个流程强调无缝衔接,各环节并行开展,最大限度缩短救治时间院前急救系统与院内绿色通道整合1救护车能力建设配备12导联心电图机、除颤监护仪、急救药品急救人员接受ACS识别与处置培训,具备现场心电图采集与传输能力2院前院内信息互通建立120急救中心与医院胸痛中心的实时通讯系统救护车上的心电图可直接传输至医院,由医师远程判读,提前启动导管室或溶栓准备3区域协同救治协议基层医院与上级胸痛中心签署转诊协议,明确转运流程、时间要求及责任分工建立双向转诊绿色通道,实现患者快速安全转运关键要点:院前急救人员在现场即可启动抗血小板、抗凝治疗,缩短总缺血时间院前心电图传输使医院能提前30-60分钟做好准备,显著缩短D2B时间急性胸痛患者快速评估流程评估三要素病史采集重点问题疼痛性质:压榨性、紧缩感还是刺痛典型心绞痛为压榨性胸痛1病史与体查部位与放射:胸骨后或心前区向左肩、下颌、上腹放射聚焦核心信息诱发因素:活动、情绪激动后发作休息是否缓解持续时间:超过20分钟的胸痛高度提示心肌梗死2心电图伴随症状:出汗、恶心、呼吸困难、晕厥等10分钟内完成危险因素:高血压、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史体格检查关键点3生化标志物测量生命体征血压、心率、呼吸、血氧,听诊心肺,评估心功能颈静脉充盈、肺部啰音,排除主动脉夹层双侧血压床旁快速检测差、肺栓塞呼吸困难、紫绀等其他致命性胸痛原因导联心电图判读要点12STEMI诊断标准:相邻两个或以上导联ST段抬高男性V2-V3导联≥

2.5mm,其他导联≥1mm;女性V2-V3导联≥

1.5mm同时注意识别ST段压低、T波倒置等NSTEMI表现,以及新出现的左束支传导阻滞肌钙蛋白检测策略采用高敏肌钙蛋白hs-cTn床旁快速检测,初次检测阴性者需在1-3小时后复查肌钙蛋白升高结合临床表现可诊断心肌梗死,但需注意肾功能不全、心肌炎等其他导致升高的原因患者救治关键时间节点STEMI分钟分钟分钟分钟109030120首份心电图时间时间时间D2B D2N FMC2B患者到达医院后10分钟内必须完成从患者到达医院Door到导管室开不具备PCI条件的医院,从患者到达从首次医疗接触First Medical并由医师解读心电图,这是启动后续通血管Balloon的时间,标准要求到开始溶栓治疗Needle的时间应Contact到血管开通的总时间,对于救治流程的前提≤90分钟,优秀胸痛中心可达60分钟≤30分钟,越快越好院前诊断的STEMI患者,要求≤120分内钟时间就是心肌,时间就是生命每缩短1分钟的救治时间,就能为患者挽救更多的心肌细胞,减少心力衰竭和死亡风险质控要求:胸痛中心需对每例STEMI患者进行时间节点记录与分析,D2B≤90分钟的达标率应≥75%,D2N≤30分钟的达标率应≥50%持续改进是保障救治质量的核心胸痛患者救治时间轴010203分钟快速识别分钟初步诊断分钟治疗决策0-10:10-20:20-30:患者到达,分诊识别胸痛,立即引导至胸痛诊室,完医师解读心电图,采集血标本,启动抗血小板与抗确诊STEMI后,决定溶栓或转运PCI溶栓患者立成心电图采集凝治疗即用药,PCI患者启动导管室0405分钟再灌注治疗术后管理30-90:溶栓患者在30分钟内完成用药,PCI患者在90分钟内完成血管开通转入CCU或心内科病房,继续抗栓治疗,监测并发症,开展心脏康复黄金救治时间窗为发病后6小时内,尤其是前3小时研究显示,发病1小时内接受再灌注治疗的患者,心肌挽救率可达70%以上,而超过6小时后,心肌坏死已基本完成,治疗效果显著下降因此,胸痛中心的核心目标就是通过优化流程,让每一位患者都能在最短时间内得到救治急诊分诊流程与胸痛优先原则患者到达急诊分诊护士立即询问主诉,识别胸痛关键词启动优先通道为胸痛患者佩戴绿色标识,跳过常规挂号缴费流程直接引导至胸痛诊室同时通知胸痛值班医师,准备心电图机与抢救设备分钟内完成心电图10护士协助患者平卧,立即进行12导联心电图检查医师快速评估解读心电图,采集病史,启动相应救治流程先救治后收费政策分诊护士培训要点所有急性胸痛患者实行先诊疗,后结算医院设立急诊绿色通道专项基金,保障无支付能力患分诊护士需熟练掌握胸痛快速识别技能,包括典型与不典型症状的识别每季度参加情景模拟者也能及时获得救治财务科需配合开通应急结算通道,不得因费用问题延误抢救演练,确保在高峰时段也能快速准确地识别胸痛患者并启动绿色通道溶栓治疗与经皮冠状动脉介入治疗PCI溶栓治疗适应症溶栓绝对禁忌症•发病12小时内的STEMI患者•既往任何时间颅内出血•心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞•3个月内缺血性卒中•无溶栓禁忌症•已知颅内血管畸形或肿瘤•无法在120分钟内完成PCI•近期1个月内重大创伤/手术/头部损伤•活动性出血或出血倾向•疑似主动脉夹层适应患者的转诊流程PCI识别高危患者1大面积心梗、心源性休克、溶栓禁忌或失败联系上级医院2电话沟通,传输心电图与病历资料启动转运3专业医护人员陪同,携带急救设备与药品途中监护4持续心电监护,维持生命体征稳定直达导管室5到达后直接送入导管室,无需在急诊停留基层医院转运流程规范基层医院在确诊STEMI后,应立即联系区域胸痛中心网络内的上级医院转运前需完成抗血小板与抗凝治疗,建立静脉通路,备好急救药品转运过程中由具备急救能力的医师或护士陪同,携带除颤监护仪、氧气等设备上级医院需提前做好导管室准备,实现患者到达后直接进入导管室,避免二次分诊延误时间双方医院需建立转运时间质控机制,FMC到血管开通时间应≤120分钟多学科协作模式急诊科心内科快速分诊评估,启动绿色通道,溶栓治疗提供专科诊疗,PCI术后管理,长期随访放射科CT检查排除夹层,超声评估心功能护理团队全程护理,用药管理,健康宣教检验科床旁快速检测,肌钙蛋白与凝血功能质控与持续改进培训与教育体系信息化支持建立胸痛中心质控小组,每月召开质控会议,分析关键时间节点数建立分层培训机制:新员工岗前培训、在职人员季度培训、核心团建设胸痛中心信息系统,实现患者从院前到院内的全流程追踪自动据,识别流程瓶颈对未达标病例进行根因分析,制定改进措施定队专项培训采用理论授课、情景模拟、实战演练相结合的方记录关键时间节点,生成质控报告与区域协同平台对接,实现上下级期开展病例讨论,分享经验教训,持续优化救治流程式每年至少组织2次全员急救技能考核,确保人人过关医院信息共享,支持远程会诊与指导成功要素:多学科协作的核心是打破科室壁垒,建立以患者为中心的团队文化通过定期联合演练,培养团队默契,确保在真实救治中无缝配合,为患者争取每一秒时间多学科团队协作场景典型病例多学科讨论每周三下午,胸痛中心定期召开多学科病例讨论会MDT心内科、急诊科、影像科、检验科、护理部等相关科室齐聚一堂,回顾上周收治的疑难及危重胸痛病例会议由医疗总监主持,协调员汇报病例的关键时间节点数据,各科室分享诊疗过程中的经验与困惑急诊科医师:这例患者心电图不典型,我们是心内科主任:建议所有可疑患者常规做18导检验科主任:我们已将床旁肌钙蛋白检测时否可以增加后壁导联检查联心电图,提高诊断敏感性间从20分钟缩短到15分钟通过这样的定期沟通,团队不断总结经验,优化流程,提升整体救治水平MDT不仅是病例讨论平台,更是培养团队协作精神、建立共同质量目标的重要机制胸痛中心质量控制指标75%50%达标率达标率D2B D2NPCI患者D2B≤90分钟的比例,反映导管室启动效率溶栓患者D2N≤30分钟的比例,体现溶栓流程优化程度85%3%再灌注治疗率院内死亡率所有STEMI患者接受溶栓或PCI的比例,越高越好STEMI患者院内死亡率,优秀中心可控制在3%以下其他重要质控维度流程时间指标治疗质量指标•首份心电图完成时间≤10分钟达标率•抗血小板药物阿司匹林+P2Y12抑制剂使用率•肌钙蛋白检测报告时间≤60分钟达标率•他汀类药物使用率•STEMI患者从诊断到启动治疗时间•ACEI/ARB类药物使用率•转运PCI患者的FMC2B时间≤120分钟达标率•β受体阻滞剂使用率•出院时双抗治疗处方率年全国胸痛中心质控成果分析2022万分钟

5127168682.8%认证胸痛中心数量年度救治患者数平均时间院内死亡率D2B STEMI覆盖全国各省市,形成完善救治网络较2021年增长18%,救治能力显著提升较认证前缩短34分钟,达到国际先进水平较传统模式降低70%,挽救数万生命标准版与基层版胸痛中心对比对比维度标准版胸痛中心基层版胸痛中心PCI能力具备24小时急诊PCI能力可不具备,但需建立转诊网络D2B时间要求≤90分钟,达标率≥75%FMC2B≤120分钟含转运溶栓能力必备,作为PCI备选方案必备,作为主要救治手段心内科医师≥5名,具备介入资质≥2名,中级以上职称年救治量STEMI≥100例/年胸痛患者≥200例/年导管室独立导管室,24小时待命无强制要求基层版胸痛中心是针对县级医院及社区医疗机构设计的务实模式虽然不要求具备PCI能力,但通过规范化溶栓治疗和快速转运机制,同样能显著改善患者预后数据显示,基层版胸痛中心的STEMI患者再灌注治疗率从认证前的45%提升至82%,院内死亡率从

8.5%降至

3.2%,成效显著院内心肺复苏流程CPR识别心脏骤停患者意识丧失,无呼吸或仅有濒死呼吸,颈动脉搏动消失立即启动急救,呼叫团队支援开始高质量胸外按压按压位置:胸骨下半部按压深度:5-6cm按压频率:100-120次/分按压后完全回弹,减少中断开放气道与人工呼吸清除口腔异物,仰头抬颏开放气道按压:通气=30:2每次通气1秒,见胸廓起伏即可尽早除颤连接除颤仪,分析心律如为室颤/无脉性室速,立即除颤除颤后立即继续胸外按压,5个循环后再次分析心律药物治疗与高级气道建立静脉通路,给予肾上腺素1mg,每3-5分钟重复必要时使用胺碘酮尽早建立高级气道气管插管持续监测与评估每2分钟5个循环评估一次心律与脉搏记录抢救时间与用药自主循环恢复后转入ICU进一步治疗高质量的关键要素CPR充分按压:深度5-6cm,频率100-120次/分,确保胸廓完全回弹团队协作:每2分钟轮换按压人员,避免疲劳减少中断:按压中断时间10秒,除颤前后立即按压早期除颤:室颤是可电击心律,越早除颤成功率越高避免过度通气:每次通气1秒,避免胃胀气复苏后处理:控温治疗,寻找病因,综合支持在医院内发生的心脏骤停,如果立即启动高质量CPR并早期除颤,患者存活率可达40%以上每一位医护人员都应掌握CPR技能,关键时刻挽救生命胸痛中心的所有医护人员必须每年接受CPR培训与考核,熟练掌握基础生命支持BLS和高级心血管生命支持ACLS技能定期组织模拟演练,提升团队协作能力,确保在真实抢救中能够快速反应、高效配合,最大限度提高患者生存率。