心脏支架术后疼痛管理

心脏支架术后疼痛管理演讲人2025-12-01目录0102心脏支架术后疼痛管心脏支架术后疼痛的理生理与病理基础理解疼痛的根源0304心脏支架术后疼痛管心脏支架术后疼痛的理的长期展望持续管理原则与策略系关注，优化策略统化、个体化05总结与反思疼痛管理，守护患者康复之路01心脏支架术后疼痛管理O NE心脏支架术后疼痛管理心脏支架术，作为现代心脏病学领域一项重要的治疗手段，已经为无数冠心病患者带来了新的生机与希望然而，手术的成功仅仅是一个开始，术后的疼痛管理同样是决定患者康复进程、生活质量乃至长期预后的关键因素作为一名在心血管临床一线工作多年的医生，我深刻体会到，科学、系统、人性化的疼痛管理，不仅能够减轻患者的生理痛苦，更能为其心理康复注入强大的支持力量今天，我将结合自身的临床实践与思考，围绕“心脏支架术后疼痛管理”这一主题，从多个维度进行深入探讨，旨在为同仁们提供一份兼具理论深度与实践指导意义的参考02心脏支架术后疼痛的生理与病理基础理解疼痛的根源O NE心脏支架术后疼痛的生理与病理基础理解疼痛的根源心脏支架术，医学上称为经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI），其核心目标是通过导管技术，在冠状动脉狭窄或闭塞部位放置支架，以恢复血管的血流通畅尽管手术本身创伤微小，但作为一种有创操作，术后疼痛不可避免1疼痛的发生机制心脏支架术后疼痛的产生，是一个复杂的多因素过程，涉及手术操作本身、患者个体差异以及心理社会等多重因素的综合作用1疼痛的发生机制

1.1手术相关因素穿刺点疼痛这是术后最常见的疼痛来源之一通常在桡动脉或股动脉进行穿刺，以建立手术通路穿刺过程涉及皮肤、皮下组织的穿刺，以及动脉鞘的置入和拔除，这些操作都可能刺激神经末梢，引发局部疼痛尤其在股动脉穿刺后，由于部位较深，且涉及肌肉组织，疼痛感可能更为明显，持续时间也可能更长桡动脉穿刺虽然创伤相对较小，但术后仍可能因血肿形成或血管痉挛导致局部不适冠状动脉操作相关不适在球囊扩张和支架置入过程中，对冠状动脉内膜的机械性挤压、撕裂以及随后血流的恢复，虽然主要目的是治疗，但客观上也会对血管壁及其周围组织产生一定的刺激，可能引起短暂的胸部不适或牵拉感，有时会被患者描述为疼痛放射线暴露PCI手术需要在X光透视下进行，患者的胸腹部会接受一定剂量的放射线照射虽然现代设备已大大降低辐射剂量，但极少数敏感个体可能对此产生轻微的不适感1疼痛的发生机制

1.1手术相关因素麻醉药物影响麻醉药物本身，尤其是阿片类药物，可能引起一些副作用，如恶心、呕吐、瘙痒等，这些不适有时会被患者主观感受为疼痛或加剧原有疼痛1疼痛的发生机制

1.2心脏本身因素心肌缺血的改善对于因严重心肌缺血导致心绞痛的患者而言，支架置入恢复了血流，缓解了缺血状态这种从“痛”到“不痛”的转变过程中，部分患者可能会经历一个短暂的适应期，或者由于血流恢复带来的组织活性变化而感受到轻微的不适炎症反应PCI术后，血管内壁可能会出现一定的炎症反应，这是身体修复机制的一部分这种炎症反应有时也会伴随轻微的疼痛或胸部不适感1疼痛的发生机制

1.3患者个体因素年龄与性别老年患者可能对疼痛更敏感，或因合并症多而疼痛阈值降低女性在经历疼痛时，其描述和感知可能与男性存在差异疼痛敏感性个体天生的疼痛阈值和疼痛处理方式存在差异心理状态患者在术前往往存在对疼痛的焦虑和恐惧，这种负面情绪会通过神经内分泌系统影响疼痛感知，使其感觉更强烈术后若情绪波动大，或对康复过程缺乏信心，也容易放大疼痛体验2疼痛的性质与评估心脏支架术后疼痛的性质多种多样，常见的有局部疼痛主要位于穿刺点，呈刺痛、胀痛或酸痛，活动或按压时可能加重胸部不适部分患者可能描述为胸部牵拉感、紧缩感，甚至与术前心绞痛性质相似但程度较轻的疼痛这可能与冠状动脉操作直接刺激或牵涉有关全身性症状如出汗、心悸（可能由疼痛或药物引起）、恶心等对疼痛的准确评估至关重要除了患者的自我描述外，临床常使用疼痛评分量表进行量化评估，如数字评定量表（NumericRatingScale,NRS）、视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）等NRS通常要求患者在一个0（无痛）到10（最剧烈的疼痛）的数字范围内标出当前疼痛程度VAS则要求患者在一条100毫米长的直线上标记疼痛位置，两端分别代表“无痛”和“无法忍受的疼痛”2疼痛的性质与评估此外，评估还应包括疼痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素等动态评估，即在不同时间点（如术后即刻、几小时后、24小时、48小时等）进行疼痛评估，对于了解疼痛变化趋势、指导用药调整至关重要03心脏支架术后疼痛的管理原则与策略系统化、个体化O NE心脏支架术后疼痛的管理原则与策略系统化、个体化疼痛管理应遵循“及时、有效、安全、个体化”的原则，旨在最大程度地减轻患者痛苦，促进康复，减少并发症其核心目标是使疼痛控制在可接受范围内，不影响必要的活动（如咳嗽、深呼吸、早期下床活动），并逐步过渡到术后长期疼痛管理1疼痛管理的时间节点与阶段划分心脏支架术后疼痛管理是一个动态过程，可大致分为以下几个阶段1疼痛管理的时间节点与阶段划分

1.1术后早期（术后即刻至24小时）快速镇痛与稳定目标迅速缓解穿刺点疼痛和可能的胸部不适，为后续治疗和康复活动奠定基础策略麻醉药物应用术中使用的麻醉药物（如局麻药、静脉麻醉药）通常具有时效性术后早期，随着麻醉作用消退，疼痛可能逐渐显现必要时，可在医生指导下短期、按需使用阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼等），但需注意剂量，警惕呼吸抑制等副作用对于穿刺点疼痛，局部应用利多卡因等局麻药浸润或贴剂，效果良好且安全非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、萘普生等，具有镇痛、抗炎双重作用，对于术后疼痛，特别是穿刺点疼痛，是常用的选择但需注意，部分患者可能因胃肠道副作用而不耐受，或存在使用禁忌（如肾功能不全、消化道溃疡史等）患者教育向患者解释疼痛是正常现象，告知可能出现的疼痛性质和原因，指导其正确使用镇痛药物，并强调按时按需给药的重要性，避免“痛了再吃”导致疼痛难以控制1疼痛管理的时间节点与阶段划分

1.2术后中期（术后24小时至1周）巩固镇痛与功能恢复目标疼痛得到持续有效控制，患者能够开始并适应康复活动（如床上肢体活动、下床行走），逐步减少对强效镇痛药的需求策略多模式镇痛这是该阶段的核心策略即联合使用不同作用机制的镇痛药物或方法，以达到协同增效、降低副作用的目的例如，NSAIDs联合对乙酰氨基酚，或NSAIDs联合弱阿片类药物（如曲马多）局部镇痛持续应用康复活动指导鼓励并指导患者在疼痛可耐受的范围内尽早进行活动床上踝泵、股四头肌收缩等锻炼，以及逐渐增加的下床活动，不仅有助于预防深静脉血栓等并发症，也能促进血液循环，可能有助于减轻局部不适心理支持关注患者的心理状态，提供情绪疏导，帮助其应对康复过程中的挑战和焦虑1疼痛管理的时间节点与阶段划分

1.2术后中期（术后24小时至1周）巩固镇痛与功能恢复

2.

1.3术后后期（术后1周至出院及长期）逐步减量与长期管理目标根据疼痛情况逐步减少镇痛药物用量，特别是阿片类药物，并建立长期的疼痛管理计划，预防复发策略药物调整对于仍需镇痛药的患者，根据疼痛评估结果，逐步减少强效镇痛药的剂量或频率，优先选择非阿片类药物评估是否存在持续的疼痛原因（如血肿、感染、血管并发症等），并针对性处理非药物干预强调生活方式调整的重要性，如戒烟、健康饮食、适度运动、压力管理等这些措施对于心血管健康和疼痛管理均有益处1疼痛管理的时间节点与阶段划分

1.2术后中期（术后24小时至1周）巩固镇痛与功能恢复出院指导为患者制定详细的出院后疼痛管理计划，包括药物使用指导、活动建议、复诊安排以及识别和处理并发症的注意事项强调个体化，告知患者若出现疼痛加剧或新发症状（如胸痛、呼吸困难、穿刺点红肿热痛等）应及时就医2个体化疼痛管理方案制定“个体化”是疼痛管理的灵魂每个患者都是独特的，其疼痛体验、原因、耐受性、合并症、心理状态、社会背景都存在差异因此，制定疼痛管理方案时，必须充分考虑这些个体因素2个体化疼痛管理方案制定

2.1基于疼痛评估的方案NRS评分指导用药例如，NRS评分≤3分可能无需镇痛药或仅需对乙酰氨基酚；NRS评分4-5分可考虑加用NSAIDs或弱阿片；NRS评分≥6分则可能需要强阿片类药物但这只是一个参考框架，需结合患者具体情况灵活调整动态调整疼痛是变化的，管理方案也应是动态的需要定期（如每日或隔日）重新评估疼痛程度、性质和药物效果、副作用，及时调整用药种类、剂量和时机2个体化疼痛管理方案制定

2.2考虑患者合并症与禁忌药物选择需谨慎患有消化性溃疡、严重肾功能不全、严重肝功能损害、消化道出血史、哮喘、心力衰竭、电解质紊乱等疾病的患者，在选择镇痛药物时需特别小心例如，NSAIDs可能加重肾功能损害或诱发消化道出血，需权衡利弊；阿片类药物可能引起体位性低血压，在心衰患者中需慎用或调整剂量替代药物对于NSAIDs禁忌者，可考虑对乙酰氨基酚、曲马多等作为替代或联合用药2个体化疼痛管理方案制定

2.3结合患者意愿与偏好充分沟通与患者及其家属充分沟通，了解他们对疼痛的期望、对药物副作用的担忧、生活习惯（如是否饮酒、是否过敏）等，尊重其治疗意愿提供选择在条件允许的情况下，提供不同的镇痛方案供患者选择，增强其参与感和控制感2个体化疼痛管理方案制定

2.4融入非药物干预手段01放松训练如深呼吸、渐进性肌肉放松、冥想等，有助于缓解紧张情绪，可能对轻中度疼痛有辅助缓解作用在右侧编辑区输入内容02穴位按压如内关穴（手腕内侧横纹上两寸，两筋之间），有研究认为按压此穴位可能对部分心前区不适有缓解效果在右侧编辑区输入内容03音乐疗法、认知行为疗法（CBT）作为辅助手段，有助于改善情绪，转移对疼痛的注意力在右侧编辑区输入内容04

三、心脏支架术后疼痛管理中的常见问题与对策应对挑战，保障安全在疼痛管理实践过程中，我们还会遇到一些常见问题，需要我们有针对性地解决1镇痛药物的选择与使用阿片类药物的应用优势对于中重度疼痛，尤其是术后初期剧烈疼痛，阿片类药物是有效的选择风险呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、便秘、镇静、体位性低血压、药物依赖等因此，使用阿片类药物必须严格遵循“按需使用、最小有效剂量、按时给药（而非痛了再给）、注意个体化差异”的原则对于老年患者、合并呼吸系统疾病或肝肾功能不全者，需更谨慎，起始剂量应更低常用药物芬太尼透皮贴剂、吗啡缓释片、羟考酮等芬太尼贴剂可提供持续72小时的镇痛，减少给药次数，提高患者依从性但需注意个体差异导致贴剂吸收速度不一，以及停用时可能出现戒断症状非甾体抗炎药（NSAIDs）的应用1镇痛药物的选择与使用优势具有良好的镇痛抗炎效果，对于术后局部疼痛（如穿刺点）效果显著风险胃肠道损伤（溃疡、出血）、肾功能损害、心血管风险增加（可能诱发心梗、加重心衰）、过敏反应等选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）胃肠道风险相对较低，但心血管风险仍需关注使用策略尽量选择短效NSAIDs（如布洛芬）按需使用，避免长期连续使用对于有消化道溃疡史、肾功能不全、心衰、高血压控制不佳的患者，应避免使用或选择低剂量、短期使用，并联合胃黏膜保护剂对乙酰氨基酚的应用优势镇痛效果肯定，尤其对中轻度疼痛，且胃肠道副作用少1镇痛药物的选择与使用风险过量使用可导致严重的肝损伤需严格限制单次剂量（通常≤1000-2000mg/次）和每日总剂量（通常≤4000mg/日）使用策略可作为多种疼痛方案的基础，与其他镇痛药联合使用注意患者是否有肝脏疾病或正在使用其他可能肝损伤的药物曲马多等中枢性镇痛药机制通过抑制中枢神经系统内的神经递质（如5-羟色胺和去甲肾上腺素）释放，产生镇痛作用，但无阿片类药物的呼吸抑制和成瘾性应用对于中轻度疼痛，或作为阿片类药物的替代或补充风险恶心、出汗、头晕、嗜睡、血压升高（可能诱发心梗或加重心衰）、谵妄（尤其在老年人）2穿刺点疼痛的管理穿刺点疼痛是术后常见且影响患者活动的重要因素除了上述提到的局部麻醉药浸润、NSAIDs等全身性用药外，还有针对性的局部处理方法局部冰敷术后早期适当冰敷穿刺点，可能有助于减轻肿胀和疼痛但需注意避免冻伤，尤其对于感觉迟钝的患者压迫止血股动脉穿刺后，规范的压迫止血至关重要，不仅能预防出血和血肿，也有助于减轻局部疼痛负压引流对于较大血肿或出血风险高的患者，可能需要放置负压引流管超声引导下穿刺点注射对于持续疼痛或血肿形成的患者，可在超声引导下精准地将局麻药、糖皮质激素或少量局麻药+激素混合液注射到疼痛部位或血肿内，效果通常立竿见影3疼痛管理中的多学科协作心脏支架术后疼痛管理绝非单一学科（如麻醉科、心内科）的独角戏，而是一个需要多学科团队（MDT）协作的系统工程理想的团队应包括0心内科医生负责评估心脏状况、判断疼痛是否与心脏相关、决定手术方案及术后处理50麻醉科医生在手术期间提供麻醉管理，并在术后为疼痛管理提供专业指导，40特别是对于复杂疼痛或需要阿片类药物管理的患者30护士团队作为疼痛管理的主力军，负责疼痛评估、药物给药、健康教育、心理支持、并发症监测等疼痛管理知识和技能的培训对护士至关重要201药师提供药物选择、剂量调整、用药安全方面的专业建议，指导合理用药，减少药物不良事件3疼痛管理中的多学科协作通过有效的多学科沟通与03协作，可以制定出更加全面、协调、高效的个体化疼痛管理计划心理医生或咨询师为有02需要的患者提供心理评估和支持，帮助其应对疼痛带来的心理压力康复科医生或治疗师指导患者进行早期康复活动，01帮助其恢复功能，并可能提供物理治疗或手法治疗辅助缓解疼痛4关注疼痛管理中的潜在风险12过度镇痛或药物滥用不必要的强效镇痛药使疼痛控制不足未能有效缓解疼痛，会导致患用，特别是长期使用阿片类药物，可能导致呼者焦虑、恐惧，影响睡眠和食欲，降低活动能吸抑制、便秘、谵妄、跌倒、药物依赖等问题力，延长住院时间，甚至可能诱发心血管事件在心梗患者中，过度镇静或镇痛可能影响血流动力学稳定性34并发症监测不足疼痛可能是某些严重并发症的信号，如穿刺点出血/血肿扩大、心肌再梗死、患者教育不到位患者对疼痛的认知、药物使心律失常、心力衰竭加重等需要密切监测患用的知识、副作用的识别和处理能力不足，会者的生命体征、心电图、穿刺点情况及疼痛变影响治疗依从性和效果化04心脏支架术后疼痛管理的长期展望持续关注，优化策略O NE心脏支架术后疼痛管理的长期展望持续关注，优化策略随着医学技术的进步和人们对疼痛认知的深入，心脏支架术后疼痛管理也在不断发展未来的趋势可能包括更精准的疼痛评估利用可穿戴设备、生物标记物等手段，实现对疼痛更及时、客观、连续的监测新型镇痛药物与技术的应用如靶向给药系统（如局部镇痛药物缓释贴片、静脉自控镇痛泵PCIA优化）、新型非甾体抗炎药、非阿片类中枢镇痛药（如GABA受体激动剂）、神经调控技术（如经皮穴位电刺激、射频消融等）在术后疼痛管理中的探索基于证据的疼痛管理路径优化通过大规模临床研究，进一步明确不同患者群体的最佳疼痛管理方案，制定更规范、标准化的临床路径心脏支架术后疼痛管理的长期展望持续关注，优化策略强化多学科协作模式建立更加完善的MDT模式，并推广到基层医疗机构，实现疼痛管理的同质化重视心理社会因素整合将认知行为疗法、正念疗法等心理干预手段更系统地整合到疼痛管理计划中患者赋能与自我管理通过更有效的患者教育，提升患者对疼痛管理的理解和参与度，培养其自我管理疼痛的能力过渡以上，我们从疼痛的生理病理基础，深入到了管理原则、具体策略、常见问题及对策，并对未来的发展方向进行了展望这些内容构成了心脏支架术后疼痛管理的全貌，但理论的最终目的是实践的指导如何将这些知识内化于心、外化于行，真正为每一位经历术后疼痛的患者带来福音，是我们每一位临床工作者需要持续思考和实践的课题05总结与反思疼痛管理，守护患者康复之路O NE总结与反思疼痛管理，守护患者康复之路回顾全文，心脏支架术后疼痛管理是一项系统性、复杂性、个体化的工作它始于对疼痛机制的科学认知，贯穿于术后不同阶段的有力干预，并依赖于多学科团队的紧密协作和持续优化作为心脏科医生，我深切体会到，有效的疼痛管理远不止于药物的给予，它关乎患者的舒适度、康复速度、生活质量，甚至是对其整个心路历程的影响我们不仅要关注疼痛本身，更要理解疼痛背后的患者体验和心理需求术后的每一个疼痛评估，每一次药物调整，每一次与患者的沟通，都是传递关怀、建立信任的过程当患者紧锁的眉头因疼痛而舒展，当焦虑的眼神因得到有效控制而变得平静，当他们在康复活动中展现出更积极的态度时，我们便真切地感受到了这份工作的价值和意义总结与反思疼痛管理，守护患者康复之路疼痛管理没有一劳永逸的方案，只有不断学习、不断实践、不断反思我们需要以更前沿的理念、更精细的技术、更人文的关怀，去优化我们的策略，去提升我们的水平最终的目标，是让每一位心脏支架术后的患者，都能在尽可能舒适、安全的环境中，平稳度过术后关键期，重拾生命的活力与希望总结心脏支架术后疼痛管理，是连接手术成功与患者全面康复的关键桥梁它要求我们不仅要掌握扎实的医学知识和技能，更要具备敏锐的观察力、同理心和沟通能力通过科学评估、个体化策略制定、多学科协作以及持续的专业提升，我们可以最大限度地减轻患者的痛苦，促进其功能恢复和心理康复，为其心脏健康的长远未来奠定坚实的基础这，正是我们作为医疗工作者，在心脏介入领域不断探索和努力的方向与责任所在谢谢。