病案管理人员培训课件

病案管理人员培训课件第一章病案管理概述与重要性病案管理的定义与职责医疗质量与安全保障病案管理是医疗机构对患者诊疗信息进规范的病案管理是提升医疗质量的基础行系统化收集、整理、存储和利用的专工作通过完整准确的病历记录，支持业工作涵盖病历建立、编码、归档、临床决策、医疗质量评价、医学研究和质控、借阅等全流程管理，确保医疗信医疗纠纷处理，为患者安全提供有力保息的完整性、准确性和可追溯性障国家政策背景解读病案管理的法律法规框架核心法规条款隐私保护与信息安全《医疗机构病历管理规定（2013年版）》是病案管理的基础性法规文病案管理必须严格遵守患者隐私保护原则，建立完善的信息安全管理体件，规定了医疗机构必须建立健全病历管理制度，明确病历书写、保系未经授权，不得泄露患者医疗信息管、借阅等各环节的责任主体和操作规范•实施分级授权访问控制•病历内容应当客观、真实、准确、完整•建立操作日志审计机制•病历保存期限不少于30年•定期开展信息安全培训•电子病历与纸质病历具有同等法律效力•制定应急响应预案•严禁任何形式的病历涂改、伪造、隐匿医疗纠纷中的法律地位病案是处理医疗纠纷的关键证据，具有重要的法律效力完整规范的病历记录能够有效保护医患双方合法权益病案管理组织架构与岗位职责病案管理委员会1决策与监督病案管理科2日常运营管理病案管理员、编码员、质控员3具体执行岗位病案管理科是医疗机构的重要职能科室，应配备专职管理人员人员配置标准三级医院应按每100张实际开放床位配备至少1名病案管理人员病案管理委员会负责制定管理制度、协调跨部门工作、监督质量改进各岗位应明确职责分工，建立协作流程，确保病案管理工作高效运转病案质量管理体系质量监控指标质量检查建立科学的评价指标体系，包括病历书写及时定期开展环节质控和终末质控，及时发现问题性、完整性、准确性、规范性等维度隐患培训改进整改流程持续开展培训教育，不断提升管理水平和业务针对检查发现的问题，制定整改措施，跟踪落能力实效果质量管理体系是病案管理的核心通过建立监控-检查-整改-培训的闭环管理机制，实现病案质量的持续改进质量监控应覆盖病案管理全流程，重点关注关键环节和高风险点，确保问题早发现、早处理病案数字化管理与信息系统应用电子化建设趋势电子病历系统已成为现代医院的标准配置数字化建设提升了病案管理效率，降低了存储成本，便于信息共享和数据分析利用目前正向智能化、云端化方向发展管理软件功能病案管理软件集成病历建立、编码、质控、统计、借阅等功能模块支持病历全生命周期管理，提供智能辅助工具，实现业务流程自动化和数据实时监控数据安全保障建立多层次安全防护体系，包括访问控制、数据加密、操作审计、灾备恢复等机制定期进行数据备份，制定应急预案，确保信息系统安全稳定运行病案编码基础知识编码体系介绍编码基本规则ICD-10（国际疾病分类第10版）是全球通用的疾病分类标准，包含约14000个疾病代码ICD-9-CM主要用于手主要诊断优先选择对本次住院影响最大的诊断作为主要诊断术操作分类，包含约4000个操作代码这两套编码体系是医疗统计、病案管理、医保结算的基础工具编码特异性选择最具体、最详细的编码并发症处理正确识别和编码并发症及合并症多重编码必要时使用多个编码完整描述疾病常见编码误区•混淆症状与疾病诊断•忽略编码说明和排除项•主要诊断选择不当•手术操作分类不准确病案编码实务操作流程信息提取编码查询仔细阅读病历，提取诊断、手术、检查等关键信息使用编码工具查找对应的ICD代码系统录入质量核对在病案管理系统中准确录入编码双重核对确保编码准确性编码工作需要扎实的医学知识和编码技能编码员应熟练掌握编码软件操作，建立编码质量控制制度，实施双重核对机制对复杂病例应组织讨论，疑难编码可请示上级或查阅权威资料定期开展编码质量分析，识别常见错误类型，针对性开展培训改进病案编码员职业发展路径1初级编码员掌握基础编码知识，熟悉常见病种编码，在指导下完成编码工作2中级编码员独立处理复杂病例编码，参与质量控制，通过编码员资格认证考试3高级编码员负责疑难病例编码，开展编码培训，参与编码规范制定4编码专家精通编码规则，参与学术研究，推动编码技术创新发展编码员应注重继续教育，定期参加专业培训和学术交流随着人工智能技术的发展，AI辅助编码系统逐步应用，编码员需要掌握新技术，从单纯编码工作向编码审核、质量管理、数据分析等更高层次发展病案管理中的沟通技巧热情欢迎积极鼓励用友善的态度迎接患者给予患者心理支持用心倾听眼神交流认真听取患者诉求保持真诚的目光接触有效沟通是病案管理工作的重要组成部分W.E.L.L沟通模型（Welcome欢迎、Encourage鼓励、Eye contact眼神、Listen倾听）为医患沟通提供了实用框架病案管理人员在工作中经常需要与患者、家属、临床医生沟通良好的沟通能够提升服务质量，减少误解和纠纷常见沟通误区包括使用过多专业术语、缺乏耐心、态度生硬等应注重沟通技巧培训，提升服务意识和沟通能力病案管理流程详解0102病历建立病历记录患者就诊时建立病历档案，分配唯一病案号，录入基本信息临床医生按规范书写病历，记录诊疗全过程0304病历归档质量控制患者出院后，整理病历材料，按规定时限归档保管开展病历质量检查，确保内容完整准确0506借阅复制信息利用按规定办理病历借阅、复制手续为医疗、教学、科研、管理提供信息支持门（急）诊病历与住院病历在管理要求上存在差异门诊病历一般由患者保管，医疗机构保存门诊日志；住院病历由医疗机构统一保管病历借阅应严格履行审批手续，建立借阅登记制度，确保病历安全病案管理中的风险防范病历篡改防范信息泄露防范失访病案处理建立病历书写规范和监督机制，电子病历设置严格执行保密制度，加强人员培训，建立责任对失访病人和中断治疗的病案，应做好记录和权限控制和操作日志一旦发现涂改、伪造行追究机制对涉及患者隐私的信息实施严格管标注，尽力联系患者，必要时上报医务部门为，应立即报告并依规处理控•多渠道联系患者•实施三级检诊制度•签订保密协议•详细记录处理过程•启用电子签名认证•限制访问权限•建立特殊病案档案•定期审计操作记录•加密敏感数据应急预案要点制定病案丢失、损毁、系统故障等突发事件应急预案，明确报告流程、处置措施和责任人，定期开展应急演练，提高应对能力病案管理绩效评价指标95%98%99%100%病历归档及时率病历书写合格率编码准确率信息安全事件出院病历应在规定时限内完成归档病历内容完整、准确、规范的比例疾病诊断和手术操作编码正确的比目标零信息泄露和安全事故例科学的绩效评价体系是推动病案管理工作持续改进的重要手段应建立包括工作效率、服务质量、管理规范等多维度的KPI指标体系绩效考核应客观公正，结果应及时反馈，并与激励机制挂钩通过绩效管理，激发团队积极性，促进管理水平提升考核方法包括定期抽查、专项检查、满意度调查等考核结果应用于科室评优、个人晋升、绩效奖金分配等方面病案管理案例分析

（一）案例编码错误导致的医疗纠纷案情回顾某患者因急性阑尾炎入院手术治疗，病案编码员将主要诊断错误编码为慢性阑尾炎，导致医保结算金额异常，患者自费比例增加，引发医疗纠纷问题分析改进措施经验启示•编码员对急慢性疾病分类不清•加强编码员专业培训编码工作直接关系患者权益和医院管理必须严格遵守编码规范，加强质量控制，•未认真阅读病历中的明确诊断•建立疑难病例会诊制度提升编码准确性建立常见错误案例库，•缺乏编码质量双重核对•实施编码双重审核机制定期组织学习交流•与临床沟通不足•完善临床与编码科室沟通渠道病案管理案例分析

（二）案例病案信息不完整引发的质量问题案情回顾某医院在等级评审中发现大量出院病历存在知情同意书缺失、病程记录不及时、检查报告单未归档等问题,严重影响评审结果问题原因数字化转型解决方案•病历书写制度落实不到位•升级电子病历系统，增加必填项校验•环节质控缺失，问题未及时发现•开发智能质控模块，实时预警缺陷•临床科室重视程度不够•建立移动端审批流程，提高效率•病案管理人员督促不力•实施数字化归档，自动检测完整性•信息系统提醒功能不完善成功经验某三甲医院通过信息化改造，病历完整率从85%提升至98%，归档及时率达到100%，实现了病案管理的标准化、规范化、智能化病案管理人员职业素养建设职业道德与责任团队协作能力病案管理工作关系患者隐私和医疗安病案管理涉及多部门协作，需要良好全,必须树立高度的责任意识和职业道的沟通协调能力主动与临床科室、德严守保密原则，恪守职业操守，信息科、医保办等部门沟通，建立顺认真对待每一份病案，确保信息安全畅的工作机制，形成管理合力和质量可靠持续学习发展医疗技术和管理要求不断更新，病案管理人员必须保持学习状态关注行业动态，学习新知识新技术，参加继续教育，不断提升专业能力和综合素质优秀的病案管理人员应具备扎实的医学基础知识、熟练的信息技术能力、严谨的工作态度和良好的服务意识通过制定个人职业发展规划，明确学习目标，积极参与培训和实践，不断提升自身价值病案管理新技术与未来趋势人工智能辅助编码大数据应用云平台建设AI技术通过自然语言处理分析病历文本，自动提病案大数据为临床决策、医院管理、医学研究提基于云计算的病案管理平台实现数据集中存储、取诊断和手术信息，智能推荐编码，大幅提升编供支持通过数据挖掘分析，发现疾病规律、优远程访问、资源共享支持多院区协同管理，促码效率和准确性未来AI将承担更多常规编码工化诊疗方案、评价医疗质量、预测健康趋势数进医联体信息互联互通，为分级诊疗和远程医疗作，编码员转向复杂病例审核和质量管理据驱动的精准医疗成为发展方向提供信息基础新技术的应用将深刻改变病案管理工作模式病案管理人员应积极拥抱技术变革，提升数字化能力，在新技术应用中发挥专业优势病案管理培训总结与展望培训内容回顾本次培训系统讲解了病案管理的法规政策、组织架构、质量体系、编码技术、沟通技巧、风险防范等核心内容，通过案例分析加深理解，展望了新技术应用前景1法规遵循是基础2质量管理是核心严格执行国家法律法规和行业标准，建立完善的管理制度，确保病建立全流程质量控制体系，持续监测改进，不断提升病案质量和管案管理工作合法合规理水平3技术应用是趋势4素养提升是保障积极应用信息技术和人工智能，提升工作效率，推动病案管理现代加强人员培训，提升职业素养和专业能力，建设高素质病案管理队化伍未来工作重点深化信息化建设，推进智能化应用，加强人才培养，完善制度体系，持续提升病案管理质量和服务水平，为医院高质量发展提供有力支撑互动环节常见问题答疑如何处理病历书写不及时的问复杂病例如何准确编码？题？仔细阅读病历全部内容，必要时与经建立病历书写时限监控机制，通过信治医生沟通确认查阅编码手册和指息系统实时提醒对超时未完成的病南，参考权威资料对疑难病例组织历，及时通知科室和医生，纳入绩效讨论，请示上级专家建立复杂病例考核定期通报检查结果，强化制度编码库，积累经验执行如何平衡病历借阅服务与信息安全？严格执行借阅审批制度，核实借阅人身份和用途采用复印方式提供病历资料，原件不外借电子病历设置水印和访问权限建立借阅登记和跟踪机制以上问题来自培训学员的实际工作场景，具有代表性欢迎大家继续交流探讨，共同提升病案管理水平医院将建立病案管理交流平台，定期组织经验分享和业务研讨结语提升病案管理，助力医疗高质量发展病案管理人员的使命与责任我们是医疗质量的守护者，是患者信息的保管者，是医院管理的支撑者每一份病案都承载着患者的健康信息，每一项工作都关系着医疗安全让我们以高度的责任感和使命感，做好病案管理工作持续改进不断学习新知识，掌握新技能，优化工作流程，提升管理效能规范管理严格执行制度规范，加强质量控制，确保病案管理合法合规创新发展积极应用新技术，探索新模式，推动病案管理现代化转型团队协作加强沟通配合，形成工作合力，共创医疗服务新高度感谢各位学员的积极参与！希望通过本次培训，大家能够提升专业能力，在各自岗位上发挥更大作用让我们携手并进，共同推动病案管理工作再上新台阶，为医院高质量发展和患者健康保驾护航！附录一病案管理相关法规汇编主要法律法规文件目录国家层面法规行业标准规范

1.《中华人民共和国执业医师法》

1.《疾病分类与代码（ICD-10）国家临床版

2.0》

2.《医疗事故处理条例》

2.《手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》

3.《医疗机构管理条例》

3.《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》

4.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》

4.《医院信息平台应用功能指引》

5.《电子病历基本规范（试行）》

5.《三级综合医院评审标准》

6.《病历书写基本规范》

7.《医疗质量管理办法》重要条款摘要与解读《医疗机构病历管理规定》第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历管理工作医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁病历附录二病案质量监控指标详解质量指标定义与计算方法指标名称定义说明计算公式病历归档及时率出院患者病历在规定时限内完成归档的比例及时归档病历数÷总出院病历数×100%病历书写合格率病历内容完整、准确、规范，符合质量标准的比例合格病历数÷检查病历总数×100%主要诊断准确率主要诊断选择正确的病历比例主要诊断正确病历数÷总病历数×100%编码准确率疾病诊断和手术操作编码正确的比例编码正确数÷总编码数×100%病历借阅规范率按规定程序办理借阅手续的比例规范借阅次数÷总借阅次数×100%监控数据采集与分析流程质量监控应建立常态化机制每月开展环节质控和终末质控，抽查一定比例的病历数据采集应客观真实，问题记录应详细准确定期进行数据统计分析，生成质量报告，识别薄弱环节，制定改进措施质量数据应及时反馈相关科室，纳入绩效考核附录三病案编码常用工具与资源编码查询工具编码规范与指南学习培训资源ICD国家卫健委官方网站提供最新版ICD-疾病分类与代码国家临床版权威编码中国病案管理协会提供专业培训和资10和ICD-9-CM编码库下载标准格认证医学编码查询系统在线查询编码，支编码工作指南详细的编码规则和操作在线课程平台编码知识系统学习持关键词搜索和智能匹配指引学术期刊《中国病案》等专业期刊编码手册APP移动端编码查询工具，常见疾病编码手册整理常见病种的标方便快捷准编码建议建立科室资源库，收集整理常用编码、典型案例、疑难问题解答等资料，方便查阅使用定期更新编码库，及时了解编码规则变化附录四病案管理软件操作指南常用功能操作步骤010203病案登记病案编码病案归档登录系统→选择病案登记模块→录入患者基本打开待编码病历→提取诊断信息→使用编码工具查询出院病历→检查完整性→扫描上传附件→标信息→分配病案号→保存提交查询→录入编码→质量审核→提交保存注归档状态→生成归档报表0405病案借阅统计查询提交借阅申请→主管审批→登记借阅信息→复制病历资料→设置归还提醒选择统计类型→设定查询条件→生成统计报表→导出数据→分析利用常见问题及解决方案系统登录失败检查网络连接，确认用户名密码，联系信息科重置权限编码无法保存检查必填项是否完整，确认编码格式正确，刷新页面重试病历查询不到核对查询条件，检查归档状态，确认数据同步情况打印功能异常检查打印机连接，更新驱动程序，清除打印队列附录五沟通技巧实用模板医患沟通示范话术病历复制场景信息查询场景您好！请问需要复制病历吗？请出示有效您好！我来帮您查询病案信息为了保护身份证件和授权委托书根据规定，我们患者隐私，请您提供患者姓名、身份证号会在3个工作日内为您准备好病历复印件和就诊时间查询到信息后，我会详细为复制费用按照标准收取，请您理解配合您解答投诉处理场景非常抱歉给您带来不便请您详细说明情况，我会认真记录并及时向上级反映我们会尽快核实处理，给您满意的答复感谢您的监督和建议典型沟通场景应对技巧面对不理解的患者耐心解释政策规定，使用通俗易懂的语言，必要时提供书面材料面对情绪激动的患者保持冷静，认真倾听，表示理解和同情，引导理性沟通面对复杂问题如实说明情况，不做不负责任的承诺，及时请示上级或相关部门面对医生咨询准确传达信息，提供专业建议，加强业务协作附录六病案管理培训考核样题理论知识测试题（选择题示例）123根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保ICD-10是指什么？W.E.L.L沟通模型中的L代表什么？存期限不少于（）年？A.国际疾病分类第10版A.Love爱心B.Listen倾听C.Learn学习D.A.15年B.20年C.30年D.永久B.国际手术操作分类Lead引导C.电子病历标准D.医疗质量标准实操案例分析题（示例）案例背景患者张某，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰1月余，加重伴发热3天入院入院诊断

1.慢性支气管炎急性发作；

2.2型糖尿病；

3.高血压病3级（极高危）住院期间行抗感染、降糖、降压治疗，病情好转出院问题

1.请为该病例选择主要诊断并说明理由

2.列出该病例的完整诊断编码

3.如果患者住院期间发生低血糖反应，应如何编码视觉卡片病案管理流程图病历建立患者就诊时建立病案档案，分配唯一识别号疾病编码按照ICD标准对诊断和手术进行编码病案归档整理病历材料，按规范归档保管质量控制开展质量检查，确保内容完整准确借阅利用按规定办理借阅，提供信息服务病案管理是一个完整的闭环流程，每个环节都至关重要从病历建立到最终利用，需要多部门协作配合，确保每个环节规范运作流程的标准化和信息化是提升管理效率的关键视觉卡片病案编码软件界面示意病历浏览区显示完整病历内容，支持关键词搜索和定位编码查询区提供ICD编码检索功能，支持智能匹配编码录入区录入诊断和手术编码，自动验证格式质控提示区实时提示编码规则和质量问题关键操作模块标注快速检索通过关键词快速查找编码，提高工作效率智能推荐根据诊断描述自动推荐相关编码规则校验自动检查编码逻辑关系和组合规则历史记录查看历史编码记录，保持编码一致性双重审核支持编码审核流程，确保质量可控视觉卡片沟通技巧模型图解W.E.L.L欢迎鼓励Welcome Encourage用热情友好的态度迎接患者，营造温馨氛围，给予患者积极的心理支持和鼓励，帮助患者建让患者感受到尊重和关怀主动打招呼，面带立信心肯定患者的配合，理解患者的困难，微笑，使用礼貌用语提供情感支持倾听眼神Listen Eyecontact认真倾听患者的诉说和需求，不打断，不急于保持适当的眼神交流，传递真诚和信任通过下结论通过点头、回应等方式表示理解，准眼神表达关注和理解，但注意不要让患者感到确把握患者关切的问题压力或不适W.E.L.L模型是医患沟通的实用工具，四个要素相互关联，共同构成有效沟通的基础在实际工作中灵活运用，能够显著提升沟通效果和患者满意度用心管理每一份病案守护每一位患者健康病案管理工作平凡而神圣每一份病案都记录着患者的就医经历，承载着医护人员的辛勤付出作为病案管理人员，我们要以高度的责任心和使命感，精心管理好每一份病案，为提升医疗质量、保障患者安全贡献力量让我们携手同行，不断学习进步，用专业和敬业诠释病案管理工作的价值，共同推动医疗卫生事业高质量发展！。