不同阶段压疮的护理要点

不同阶段压疮的护理要点第一章什么是压疮压疮也称为压力性损伤是由于持续压力及剪切力导致皮肤及深层组织局部损伤的一,,种常见并发症这种损伤通常发生在骨骼突出部位如骶骨、足跟、髋部、肘部等容,易受压的区域压疮不仅严重影响患者的生活质量造成疼痛和不适还会显著增加医疗负担延长住院,,,时间更重要的是压疮可能引发感染、败血症等严重并发症威胁患者生命安全,,压疮的高危人群长期卧床者老年患者行动受限、无法自主翻身的患者局部组织长时间受压血液循环受皮肤弹性下降、脆弱营养状况差皮下脂肪减少更易发生压疮,,,,,阻慢性病患者特殊医疗患者糖尿病、神经损伤患者感觉迟钝微循环障碍伤口愈合能力下降使用矫形器械、长时间手术患者局部持续受压或摩擦力增加,,,压疮的发病机制持续压力组织坏死局部微循环障碍血流受阻组织缺血缺氧缺血缺氧引发细胞代谢障碍组织逐渐坏死,,,机械损伤感染恶化摩擦力和剪切力加重皮肤损伤破坏表皮结构局部潮湿和细菌感染促进病情快速恶化,压疮的分期分类国际标准NPUAP/EPUAP0102Ⅰ期不褪色红斑Ⅱ期部分皮层缺损::皮肤完整出现不褪色红斑可能伴有温度和硬度变化真皮暴露水疱或浅表溃疡伤口呈粉红色或红色,,,,0304Ⅲ期全层皮肤缺损Ⅳ期深层组织缺损::脂肪组织暴露可能有腐肉但无肌肉骨骼暴露肌肉、肌腱或骨骼暴露常见腐肉、焦痂和窦道,,,0506不可分期焦痂覆盖深部组织损伤期:伤口被焦痂或腐肉覆盖深度无法准确判断皮肤完整但深层组织受损呈紫色或栗色改变,,压疮分期视觉图解上图展示了骶骨部位不同分期压疮的典型表现从Ⅰ期的红斑到Ⅳ期的深层组织缺损损伤程度逐渐加重准确识别压疮分期是制定科学护理方案的基础,第二章Ⅰ期压疮护理要点Ⅰ期压疮特点与识别主要特征皮肤完整但局部出现红斑,按压不褪色是关键诊断标志可能伴有疼痛、灼热感•局部温度升高或降低•皮肤硬度发生改变•识别要点深色皮肤患者的Ⅰ期压疮表现可能不同于浅色皮肤红斑不明显需要通过触诊,,感知温度、硬度变化以及观察患者的疼痛反应来综合判断,此阶段是预防压疮恶化的黄金时期及时干预可完全逆转,Ⅰ期护理重点123减压是核心定时翻身使用减压设备立即解除受压区域的压力避免持续受压建议每小时变换体位夜间也不可忽视确气垫床、泡沫垫、凝胶垫等保护骨突部,2,,导致损伤加重保压力重新分布位分散压力,45皮肤护理动态监测保持皮肤清洁干燥使用温和清洁剂避免潮湿和刺激每班次评估皮肤变化详细记录红斑范围、温度、硬度等指标,,,关键提示Ⅰ期压疮完全可以通过及时干预而痊愈护理人员应将预防重点放在这一阶段避免发展为更严重的分期:,,Ⅰ期护理常见误区❌误区一❌误区二❌误区三认为无伤口就无需护理忽视细微变化翻身不规范Ⅰ期虽然皮肤完整但深层组织已开始受局部温度升高、硬度改变都是重要信号不翻身频率不足或姿势不当反而可能加重剪,,,损必须积极干预可仅凭视觉判断切力造成新的损伤,避免这些误区严格执行护理规范才能有效防止压疮进展护理人员应接受系统培训掌握正确的评估和护理技能,,,第三章Ⅱ期压疮护理要点Ⅱ期压疮特点临床表现部分皮层缺损真皮层暴露,伤口湿润呈粉红色或红色,可能有完整或破损的浆液性水疱•伤口床无腐肉和瘀伤•周围皮肤可能有浸渍或红肿•Ⅱ期压疮标志着皮肤屏障功能的破坏需要积极的伤口管理来促进愈合,,防止感染此时若处理不当极易发展为Ⅲ期甚至Ⅳ期,Ⅱ期护理重点伤口清洁1使用无菌生理盐水轻柔清洗伤口去除渗液和污染物避免使用双氧水、碘伏等刺激性消毒剂以免损伤新生组织清洗时动作要轻柔避免机械性损伤,,,敷料选择干净伤口使用水胶体敷料保持湿润愈合环境促进上皮化:,2渗出较多选用泡沫敷料吸收渗液保持伤口干爽:,敷料更换根据渗液量决定一般天更换一次:,3-7皮肤保护3保护伤口周围皮肤防止渗液浸渍使用皮肤保护膜或氧化锌软膏形成保护屏障及时更换污染的敷料和床单保持局部清洁干燥,,持续减压4继续执行Ⅰ期的减压措施定时翻身使用减压设备避免摩擦和剪切力搬运患者时要抬起而不是拖拽,,,营养支持5加强营养摄入高蛋白、高维生素食物促进伤口愈合必要时补充蛋白粉、维生素、锌等营养素,,CⅡ期护理注意事项水疱处理消毒剂选择直径的小水疱可保留完整表皮避免使用酒精、碘伏、双氧水等刺≤1cm作为天然保护层直径的大水激性消毒剂直接接触伤口这些消毒1cm,疱需在严格无菌操作下用注射器抽剂会延缓愈合损伤新生肉芽组织,吸疱液保留疱皮外敷无菌敷料,,动态评估每次换药时评估伤口大小、深度、渗液量、周围皮肤状况如发现伤口扩大、渗液增多、出现脓性分泌物等恶化迹象立即报告医生调整治疗方案,第四章Ⅲ期压疮护理要点Ⅲ期压疮特点损伤特征全层皮肤缺损脂肪组织暴露可见,伤口可能有黄色或黑色腐肉、焦痂可能出现潜行皮下组织剥离或窦道•无肌肉、肌腱或骨骼暴露•伤口深度因部位而异脂肪层厚度不同•,护理挑战Ⅲ期压疮伤口深度大护理难度显著增加坏死组织的存在为细菌提供了良好,的培养基感染风险极高伤口愈合时间长需要耐心和精心的护理,,Ⅲ期护理重点彻底清创去除坏死组织是促进愈合的关键根据坏死组织类型选择清创方法:外科清创由医生进行快速去除大量坏死组织:,自溶性清创使用水凝胶等敷料促进坏死组织自然溶解:机械性清创湿敷干揭等方法需谨慎操作避免损伤健康组织:,科学选择敷料无感染浅Ⅲ期水胶体敷料维持湿润环境:渗出较多泡沫敷料吸收渗液减少更换频率:,腐肉较多亲水纤维、藻酸盐敷料或水凝胶促进自溶清创:窦道处理使用填充引流敷料如优拓松松填塞促进从底部愈合:,严格无菌操作所有操作必须遵循无菌技术戴无菌手套使用无菌器械和敷料换药前后洗手一人一用一消毒防止交叉感染,,,,强化营养支持Ⅲ期压疮消耗大量营养物质患者需摄入高蛋白天、高热量饮食补充维生素、、和锌、铁等微量元

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1.5g/kg/,A CE素促进组织修复,系统减压管理定时翻身每小时使用高级减压设备如交替充气床垫保护其他高危部位防止新压疮形成2,,,Ⅲ期护理挑战与应对伤口深度大感染风险高疼痛管理Ⅲ期伤口涉及脂肪层护理难度高需要精确评密切观察感染征象伤口周围红肿加重、脓性分Ⅲ期压疮常伴有明显疼痛影响患者生活质量,:,估伤口尺寸、深度使用标准化测量工具如伤泌物、恶臭、发热等一旦发现感染迹象立即换药前分钟给予镇痛药物操作时动作轻柔,,30,,口测量尺定期拍照记录便于比较愈合进度送检分泌物培养根据药敏结果使用抗生素局选择低粘附性敷料减少更换时的疼痛必要时使,,,,,部使用抗菌敷料用含利多卡因的敷料第五章Ⅳ期压疮护理要点Ⅳ期压疮特点损伤程度最严重全层皮肤及深层组织缺损肌肉、肌腱甚至骨骼暴露可见这是压疮最严重的阶段组织,,破坏广泛而深入复杂伤口结构常见大量腐肉、焦痂伴有窦道和潜行窦道可深达骨骼潜行使伤口实际范围远大于表,,面所见感染风险极高骨髓炎、脓毒血症等严重并发症风险显著增加细菌可通过暴露的骨骼侵入血液循环,危及生命愈合周期长Ⅳ期压疮愈合通常需要数月甚至更长时间部分患者可能需要手术治疗如皮瓣移植才,能愈合Ⅳ期护理重点多学科协作1Ⅳ期压疮治疗需要医生、护士、营养师、康复师等多学科团队合作医生主导外科清创、手术治疗决策护士负责日常伤口护理营养师制定营养方案康复师指导功能锻炼,,,敷料选择策略抗菌敷料银离子敷料、碘敷料控制感染减少细菌负荷:,2湿润愈合敷料水凝胶、泡沫敷料保持适宜湿度促进肉芽生长:,负压伤口治疗适用于部分Ⅳ期压疮促进血液循环加速愈合NPWT:,,严格感染控制3换药必须遵循严格无菌技术操作前后手卫生使用无菌器械和敷料定期送检伤口分泌物培养根据药敏结果调整抗生素方案监测全身感染指标体温、白细胞、反应蛋白,,,C疼痛管理4Ⅳ期压疮疼痛剧烈需要规律使用镇痛药物包括口服或静脉给药换药前给予速效镇痛药必要时使用阿片类药物同时关注患者心理状态提供心理支持,,,,全面营养支持5Ⅳ期压疮患者营养消耗极大提供高蛋白天、高热量天饮食补充维生素天、锌天、精氨酸等促进愈合的营养素必要时肠内或肠外营养支

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2.0g/kg/30-35kcal/kg/C500-1000mg/15-20mg/持高级减压设备6使用气垫床、翻身床等高端减压设备持续减压每小时翻身一次度侧卧位避免直接压迫伤口保护其他骨突部位防止新压疮发生,2,30,,Ⅳ期护理关键注意事项全身感染监测治疗方案调整密切监测全身感染迹象根据伤口愈合情况及时调整治疗方案::体温发热℃或体温过低℃伤口无改善或恶化重新评估清创是否彻底、敷料是否合适、减压:3836•:是否到位局部症状伤口周围红肿扩大、脓性分泌物增多、恶臭:肉芽组织生长缓慢加强营养支持考虑使用生长因子敷料全身症状寒战、心率加快、血压下降、意识改变•:,:持续感染送检培养调整抗生素考虑局部抗菌治疗实验室指标白细胞升高、反应蛋白升高、降钙素原阳性•:,,:C心理支持一旦发现感染征象立即报告医生启动感染控制措施必要时调整抗生,,,素方案Ⅳ期压疮治疗周期长患者易出现焦虑、抑郁、绝望等负面情绪护理,人员应给予耐心倾听、鼓励讲解治疗进展增强患者信心必要时请心,,理咨询师介入第六章不可分期及深部组织损伤期护理不可分期压疮特点伤口被腐肉或焦痂完全覆盖无法看到伤口底部深度无法准确判断焦痂可能,,是黄色、棕褐色、灰色或黑色质地坚硬或柔软,护理原则需要综合评估患者整体情况谨慎处理焦痂,:稳定干燥的焦痂可暂时保留作为天然屏障防止感染定期观察:,,不稳定的焦痂周围有渗液、红肿、波动感提示下方感染需要清创:,,清创后重新分期去除焦痂后根据暴露的组织层次重新判断为Ⅲ期或Ⅳ期:,注意避免盲目清创足跟部稳定干燥的黑色焦痂应保留因为足跟血:,,供差清创后难以愈合,深部组织损伤期DTI特征快速进展风险护理重点DTI皮肤完整但深层组织受损皮肤呈紫色、栗色或可能在小时内迅速恶化为Ⅲ期或Ⅳ期立即减压是关键完全避免该部位受压每小时,DTI24-48,血泡样改变触诊有疼痛、硬结、温度异常过压疮即使采取减压措施深层损伤可能继续发评估皮肤变化记录颜色、大小、温度加强营,,热或过冷展最终皮肤破溃养支持监测全身状况做好患者和家属教育,,,说明可能的病程进展综合护理原则预防感染促进愈合保持伤口清洁换药严格无菌操作合理使用抗菌,,科学选择敷料强化营养支持系统减压管理,,敷料多学科协作减少损伤医护营养康复团队合作制定个性化治疗方避免摩擦剪切力保护周围皮肤防止新压疮,,,案发生记录评估教育支持定期评估伤口变化详细记录护理措施和效果便,,患者和家属教育心理支持提高依从性,,于调整方案这些原则贯穿于所有分期压疮的护理过程是提高护理质量、促进伤口愈合的基础护理人员应根据患者具体情况灵活应用这些原则制定个性化,,,护理方案压疮预防关键措施预防胜于治疗压疮完全可以通过科学预防避免发生——风险评估1入院时使用量表等工具评估压疮风险识别高危患者制定预防计划Braden,,2定时翻身每小时变换体位避免长时间受压使用度侧卧位减少骶骨压力2,30,减压设备3使用气垫床、泡沫垫、凝胶垫等分散压力选择合适的轮椅坐垫和床垫4皮肤护理保持清洁干燥及时清理大小便使用温和清洁剂涂抹保湿霜保护皮肤屏障,,营养支持5均衡饮食补充蛋白质和维生素监测体重和营养指标必要时营养补充,,6教育培训对患者、家属、护理人员进行压疮预防知识培训提高预防意识,护理人员与家庭护理建议专业护理人员家庭照护者心理支持系统学习压疮分期知识和护理技能接受换药、翻身技巧培训理解患者的焦虑、抑郁情绪•掌握无菌技术和伤口评估方法学会识别压疮早期征象耐心倾听给予鼓励和安慰••,参加继续教育了解最新护理进展掌握皮肤清洁和保湿方法讲解治疗进展增强信心•,••,做好护理记录规范交接班了解营养支持重要性创造舒适的康复环境•,••与团队协作共同制定护理方案定期评估患者状况及时就医必要时寻求专业心理咨询•,•,•重要提示及时就医是关键当家庭护理发现伤口恶化、感染征象或患者全身状况变差时必须立即就医配合医生调整治疗方案不要盲:,,目自行处理深度或复杂的压疮科学护理守护患者皮肤健康,小时95%70%2可预防率早期干预治愈率翻身间隔通过科学的预防措施的压疮是可以避免的ⅠⅡ期压疮通过及时护理治愈率可达以上定时翻身是预防压疮最有效的措施之一,95%-,70%核心理念预防胜于治疗科学预防降低发生率——,精准分期护理针对性干预促进愈合——,多方协作医护患家庭共同努力——持续改进学习新知识提升护理质量——,让我们携手为患者筑起坚实的皮肤防线用专业的知识和爱心守护每一寸肌肤的健康压疮护理我们一直在路上,,,。