压疮早期识别与诊断标准

压疮早期识别与诊断标准第一章压疮的隐形威胁为什么要早识——别压疮是临床护理中最常见却最容易被忽视的健康隐患它可能在短短数小时内形成,却需要数周甚至数月才能愈合更令人担忧的是一旦发展到晚期压疮不仅给患者带,,来难以忍受的痛苦还可能引发严重的全身性感染甚至危及生命,,压疮是什么压疮又称压力性损伤或褥疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍皮肤及深层,,,,组织缺血缺氧而发生的坏死性损伤当身体某一部位持续受压超过小时局部毛细血2,管就会因压力过大而闭合组织得不到充足的血液供应细胞开始缺氧死亡,,压疮的发展往往是一个渐进的过程最初可能只是皮肤表面出现淡红色斑点这是组织,损伤的早期信号如果此时不加干预损伤会迅速向深层发展从表皮、真皮逐步侵犯,,到皮下脂肪、肌肉甚至深达骨骼,谁是高危人群长期卧床者短期卧床者特殊体质者老年人、重症患者、脊髓损伤患者因长期术后患者、骨折固定患者、佩戴支具的年失禁患者皮肤长期潮湿浸渍、营养不良卧床或坐轮椅局部持续受压是压疮的最轻人虽然卧床时间较短但若护理不当也者皮肤修复能力差、感觉障碍者无法感,,,,高危人群可能快速发生压疮知疼痛预警风险显著升高尾骨是压疮最高发部位骶尾部由于骨骼突出、软组织薄弱、承受体重压力大是压疮最常见的发生部位,,占所有压疮的以上60%压疮的好发部位了解压疮的好发部位是早期识别的基础不同体位下身体承受压力的部位各不相同这些骨骼突出、软组织较少的区域最容易发生压疮,,仰卧位高危区侧卧位高危区坐位高危区后脑勺枕骨耳廓坐骨结节•••肩胛骨肩峰侧部臀部骨突出部•••手肘鹰嘴髋部大转子肩胛骨下角•••骶尾部最高危膝关节内外侧足底长期垂足•••脚后跟内外踝骨••早期压疮的关键警示信号早期压疮的识别需要敏锐的观察力和专业的判断能力以下是三个最重要的预警信号一旦,发现任何一项都应立即采取干预措施,1指压不变白的红斑这是压疮最早期也是最关键的征象正常皮肤受压后会暂时变白松开后迅速恢复红,色但当出现压疮时按压红斑部位后红色不会消退这提示皮下组织已经受损血管,,,无法正常收缩舒张这种红斑通常边界清晰可能伴有轻微肿胀,2局部硬结与温度异常触摸时感觉到局部皮肤变硬、变厚或出现海绵样硬结这是组织水肿和炎症反应的,,表现同时受损区域的温度可能异常升高炎症期或降低缺血严重与周围正常皮,,肤形成明显对比3患者主观不适症状有感觉的患者可能主诉局部疼痛、针刺感、麻木或瘙痒这些症状往往出现在皮肤可见损伤之前是组织缺血的早期预警对于感觉障碍的患者则需要通过细致的皮,,肤检查来发现问题真实案例年轻妈妈因长期坐卧哺乳导致度压疮:3岁的新手妈妈李女士产后为了方便夜间哺乳长期保持半坐卧姿势由于过28,,度疲劳和缺乏护理知识她忽视了臀部持续受压的风险,两周后李女士发现坐骨部位皮肤破溃疼痛难忍就医时已发展为度压疮创,,3,面深达皮下脂肪层需要长期换药治疗和后续的皮瓣修复手术整个治疗过程,持续了近个月不仅给李女士带来身体痛苦还严重影响了她照顾宝宝的能4,,力警示压疮绝非老年人的专属疾病任何人在护理不当的情况下都可能发生压:疮尤其是产后、术后等特殊时期的年轻人群更应提高警惕,,第二章压疮的诊断标准与分期准确的分期诊断是制定治疗方案的基础国际上通行的压疮分期系统由美国国家压疮咨询小组和欧洲压疮咨询小组共同制定根据组织损伤的深度将NPUAP EPUAP,压疮分为四个主要期别并增加了两个特殊分类,正确的分期不仅有助于评估病情严重程度更能指导临床选择最合适的治疗方法和护,理措施预测愈合时间和可能出现的并发症,国际权威分期标准NPUAP/EPUAP第二期部分皮层缺损期:第一期皮肤完整期:表皮和部分真皮层缺损呈现浅表溃疡创面呈粉红色或红色湿润,,,皮肤尚未破损但出现持续性红斑指压后不变白可能伴有局部水可能表现为完整或破裂的血清性水疱此期愈合需周需要专业,,2-4,肿、硬结皮肤温度升高或降低深色皮肤可能不显红色但可见皮,,伤口护理肤颜色变化此期如能及时干预通常可在周内完全恢复,1-2第四期全层组织缺损期:第三期全层皮肤缺损期:全层组织缺损骨骼、肌腱或肌肉外露可见常有腐肉或焦痂常伴,,全层皮肤缺损皮下脂肪组织可见但骨骼、肌腱、肌肉尚未暴露潜行、隧道形成极易发生骨髓炎等严重感染愈合极其困难可能,,,,可能出现潜行、隧道或窦道腐肉或焦痂可能覆盖创面部分区域需要皮瓣移植等外科手术部分患者可能终生无法完全愈合,愈合时间通常需数月常需外科清创,中国临床常用分期补充在国际标准的基础上中国临床实践中常采用更细化的五期分类法增加了对不可分期压疮的识别使分期体系更加完善和实用,,,五期分类系统深部组织损伤DTI第一期瘀血红润期这是一种特殊类型的压疮皮肤表面可能完整或仅有小水疱但皮下已出:,,现紫色或栗色的变色区域提示深层软组织因强烈或长时间压力或剪切第二期炎性浸润期,:力而受损第三期浅度溃疡期:第四期深度溃疡期极具欺骗性表面看似轻微但可能在数小时至数天内迅速进展为严:DTI,,重的全层组织缺损需要高度警惕和密切监测不可分期焦痂或腐肉覆盖无法判断实际深度,:,这种分类方法更符合中国临床医护人员的认知习惯有助于护理记录的,规范化和治疗方案的标准化诊断辅助检查准确的压疮诊断不能仅依靠肉眼观察还需要结合多种辅助检查手段全面评估感染程度、组织损伤范围和患者整体状况,,微生物学检查血液学检查影像学检查创面分泌物细菌培养和药敏试验是诊全血细胞计数、反应蛋白、降线平片用于筛查骨质破坏扫描能C CRPX;CT断感染、指导抗生素使用的金标准钙素原、白细胞介素等炎症指清晰显示骨骼和软组织损伤范围PCT-6;MRI必要时进行组织活检排除恶变可能标评估全身感染程度和炎症反应强对软组织分辨率最高可早期发现深部,,,,明确深部感染病原体度血清白蛋白、前白蛋白评估营养感染和骨髓炎是最准确的影像学评估,状况手段临床建议对于期及以上压疮尤其是伴有全身感染征象的患者建议完善上述全套检查制定个体化的综合治疗方案:3,,,压疮分期视觉图解从第一期的红斑到第四期的深部组织坏死压疮的进展是一个连续的病理过程每个阶段的特征和治疗策略各不相同准确识别分期是成功治疗的第,,一步压疮感染的临床表现压疮一旦发生感染不仅会延缓愈合还可能引发严重的全身性并发症识别感染的早期征象及时采取抗感染治疗是降低死亡率的关键,,,,局部感染征象全身感染征象创面表现红肿范围扩大边界不清皮肤温度显著升高触痛明显发热体温℃可能伴有寒战、盗汗:,,,:

38.5,加重心率加快心率次分呼吸急促:90/,精神症状意识模糊、嗜睡、烦躁不安:分泌物改变渗液增多颜色由清亮变为浑浊出现脓性分泌物伴:,,,消化道症状食欲减退、恶心呕吐、腹泻:有恶臭血液学改变白细胞升高或降低炎症指标显著升高:,特别警示老年人和免疫力低下患者可能不出现典型发热仅表现为精神组织变化坏死组织增多创面颜色变暗肉芽组织苍白脆弱创面:,:,,,状态改变或食欲下降更需警惕持续扩大加深,愈合停滞原本正在愈合的创面突然停止收缩或已形成的新生:,上皮破溃脱落第三章科学护理与早期干预压疮的预防和治疗是一项系统工程需要医护人员、患者和家属的共同努力科学的,护理方法和及时的早期干预可以显著降低压疮的发生率促进已形成压疮的愈合,,研究表明通过规范的预防措施以上的压疮是可以避免的即使已经出现早期压,,90%疮如果能在小时内实施有效干预也能阻止其向更严重阶段发展,24,早期识别后的第一步绝对减压:立即解除压力制定翻身计划记录与监测一旦发现压疮征象首要任务是立即解除患建立规律的翻身时间表一般患者每小时建立翻身记录表详细记录每次翻身的时,,2,处压力避免继续受压导致损伤加重使用翻身一次高危患者需要每小时翻身一间、体位和皮肤状况使用相机拍照记录,,1-

1.5软枕、泡沫垫等支撑物将受压部位悬空次夜间也不能忽视必须设定闹钟提醒压疮变化便于评估干预效果和及时调整护,,,,,确保该区域完全不再承受任何压力保证翻身频率理方案减压是压疮治疗的核心所有其他治疗措施都必须建立在有效减压的基础上如果不能有效减压再先进的敷料和药物也无法促进愈合,,翻身技巧与体位选择正确的翻身技巧不仅能有效减压还能避免摩擦力和剪切力造成的二次损伤以下是临床证实最有效的翻身方法和体位选择原则,0102度侧卧倾斜法骨突部位软枕保护30这是国际公认的最佳减压体位患者侧卧约度避免直接侧卧度导致髋部压力过在所有骨突出部位之间放置软枕如双膝之间、双踝之间、腋下等避免骨骼直接接触30,90,,大在背部和髋部下方垫软枕支撑使骶尾部完全悬空压力分散到背部和臀部的大面床面或相互挤压软枕应选择高密度海绵或专用减压枕避免使用过硬或过软的枕,,,积区域头0304使用翻身单辅助抬高床头不超过度30在患者身下铺设翻身单或大浴巾翻身时通过拉动翻身单移动患者而不是直接拖拉床头抬高角度不宜超过度因为角度过大会增加骶尾部的剪切力如因病情需要抬,,30,患者身体这能显著减少皮肤与床单之间的摩擦力和剪切力保护脆弱的皮肤高床头如呼吸困难、胃食管反流应在骶尾部下方垫减压垫并缩短该体位维持时,,,间皮肤护理要点健康的皮肤是抵御压疮的第一道防线科学的皮肤护理能够增强皮肤的防御能力减少外界刺激对皮肤的损害,温和清洁保持干爽科学保湿每日用温水℃和中性沐浴露清洁皮肤动作轻柔避免37-40pH,,清洁后使用专用保湿霜或润肤乳锁住皮肤水分增强皮肤屏障功用力搓洗清洁后用柔软毛巾轻拍吸干水分不要来回擦拭特,,,能选择无香料、低刺激的医用护肤品避免使用酒精类消毒别注意皮肤皱褶处的清洁和干燥剂因其会使皮肤过度干燥,及时更换污染的衣物、床单和护理垫避免皮肤长期处于潮湿环,境失禁患者应使用高吸水性尿垫每次排泄后立即清洁更换,必要时使用皮肤保护膜隔离排泄物特别提醒已出现红斑或破溃的部位禁止按摩按摩会加重组织损伤导致病情恶化:,!,营养支持与促进循环良好的营养状况是组织修复的物质基础充足的血液循环是组织愈合的必要条件营养不良和循环障碍是压疮难以愈合的两大主要原因,蛋白质摄入维生素与微量元素蛋白质是组织修复的核心材料建议每日摄入蛋白质维生素促进胶原蛋白合成建议每日维生素促进上

1.2-

1.5g/kg C,500-1000mg;A体重优质蛋白质占以上富含优质蛋白的食物包括瘦肉、鱼皮修复每日锌促进伤口愈合每日多吃,50%:,10000-25000IU;,15-30mg类、蛋类、奶制品、豆制品等必要时补充蛋白粉或氨基酸制新鲜水果蔬菜必要时口服复合维生素,剂充足能量供应促进血液循环保证每日总能量摄入体重少食多餐提高摄食量鼓励和协助患者进行主动或被动运动每日次每次分钟30-35kcal/kg,,2-3,10-15对于进食困难的患者考虑鼻饲或肠外营养支持确保营养供给包括关节活动、肌肉收缩舒张等促进全身和局部血液循环预防肌,,,,肉萎缩和关节僵硬避免按摩已有红斑的部位预防性敷料与减压工具合理使用减压工具和预防性敷料可以显著降低高危部位的压力减少压疮发生率不同的工具适用于不同的风险等级和部位,,基础减压工具交替充气床垫记忆棉减压垫预防性硅胶泡沫敷料软枕、海绵垫是最基础也最重要高风险患者的首选通过气囊交替高密度记忆棉能根据体温和压力贴在骶尾部、脚后跟等高危部位,,的减压工具成本低、使用方便充放气持续改变身体受压部位模自动塑形均匀分散压力适用于减少摩擦和剪切力同时提供一定,,,,,选择厚度的高密度海绵放拟翻身效果选择充气周期分轮椅使用者和中度风险患者需选的减压效果每天更换一次观5-10cm,6-10,3-7,置于骨突出部位分散压力钟的床垫效果最佳择厚度至少的医用级记忆察敷料下皮肤状况,,8cm棉禁用橡胶圈、气圈等环形减压工具这类工具虽然能悬空中心部位但会在环形边缘形成更高的压力反而增加压疮风险现已被临床禁用-,,,早期诊断后的专业治疗一旦确诊压疮特别是期及以上的压疮必须在专业医护人员指导下进行规范治疗自行处理可能延误病情导致不可逆的严重后果,2,,专业评估清创治疗就医时医生会进行全面评估包括压疮分期、感染程度、营养状况、基去除坏死组织、腐肉和异物是促进愈合的关键步骤根据情况选择外,,,础疾病等制定个体化治疗方案科清创、机械清创、自溶清创或生物清创,选择合适敷料抗感染治疗根据创面状况选择水胶体敷料浅表干燥创面、泡沫敷料渗液多、藻局部感染使用抗菌敷料或外用抗生素全身感染需根据药敏结果静脉使:;酸盐敷料出血创面、含银敷料感染创面等用抗生素重度感染可能需要外科手术彻底清除感染灶重要提示期压疮通常需要多学科协作治疗包括整形外科、感染科、营养科等部分患者可能需要皮瓣移植或肌皮瓣修复手术:3-4,,并发症警示压疮本身已经很严重更可怕的是其可能引发的各种并发症这些并发症不仅延长治疗时间增加治疗难度更可能直接威胁患者生命,,,蜂窝织炎骨髓炎皮下组织弥漫性化脓性感染表现为大片红肿热痛边界不清进展迅骨组织的严重感染治疗极其困难可能需要长期抗生素治疗,,,,,6-12速如不及时控制可发展为坏死性筋膜炎死亡率高达周甚至需要手术切除感染骨组织复发率高可能终生无法治愈,,30%,,脓毒症与感染性休克马乔林溃疡恶变感染扩散至全身血液循环引发全身炎症反应综合征表现为高长期不愈合的慢性压疮超过年创面边缘可能发生癌变转化为鳞,1,,热、血压下降、多器官功能衰竭死亡率可达是压疮最致命状细胞癌恶性度高预后差需要广泛切除和放化疗,30-50%,,,的并发症生命警示一旦出现持续高热、意识改变、血压下降、呼吸困难等危险信号必须立即送急诊抢救:,!压疮严重感染的视觉警示及时治疗刻不容缓,这是一例延误治疗导致的严重压疮感染病例创面深及骨骼伴有大量坏死组织,和脓性分泌物患者出现全身感染征象这样的悲剧本可以通过早期识别和及时,干预完全避免从第一期红斑到第四期深部坏死可能只需要数天时间每一个小时的延误都可能让,,治疗难度成倍增加早期识别、及时干预永远是最经济、最有效的策略,家属与护理人员的角色家庭护理是压疮防治体系中的重要一环家属和护理人员掌握正确的护理知识和技能能够及时发现问题并采取正确措施是确保患者安全的关键,,每日系统检查建立每日检查制度按照固定顺序检查所有高危部位使用小镜子辅助观察背部、臀部等难以直视的,部位检查内容包括皮肤颜色、温度、硬度、有无破损渗液等发现异常立即标记并拍照记录:规范记录与报告准备专用护理记录本详细记录每日翻身时间、皮肤状况、饮食情况、排泄情况等使用统一的描述,语言如骶部出现不可压性红斑而不是模糊的屁股有点红发现异常及时向医护人员,2cm×3cm,报告不要自行处理,学习正确护理技术参加医院或社区举办的护理培训课程学习正确的翻身、清洁、换药技术观看规范的护理操作视频,,必要时请护士到家中指导掌握基本的急救知识如发现严重出血、呼吸困难等紧急情况的处理,避免常见误区禁忌事项

①不要自行涂抹各种神药偏方可能延误治疗甚至加重感染

②不要按摩已出现红斑的部:,;位会加重组织损伤

③不要使用刺激性强的消毒剂如碘酒、紫药水会损伤新生组织

④不要随意减少,;,;翻身频率即使夜间也要坚持,案例分享规范护理成功逆转早期压疮:干预措施立即减压采用度侧卧位骶部完全悬空每小时翻身一次:30,,

1.5皮肤护理每日温水清洁次涂抹保湿霜保持皮肤清洁干燥:2,,营养支持增加蛋白质摄入每日鸡蛋个瘦肉牛奶口服维生素片:,2,100g,500ml,C局部处理红斑部位贴预防性泡沫敷料避免摩擦:,功能锻炼协助肢体被动活动每日次每次分钟:,3,15治疗效果经过周的规范护理红斑逐渐变淡指压后开始变白皮肤温度和硬度恢复正常第周时3,,,4患者基本信息红斑完全消退皮肤恢复正常状态整个过程中未使用任何药物仅通过科学的护理措施就,,成功逆转了早期压疮张老先生岁•,82脑梗后遗症右侧肢体活动障碍•,长期卧床周后•3骶尾部出现指压不变白红斑•成功关键早期发现立即干预规范护理坚持不懈:+++规范评估工具介绍科学的风险评估是压疮预防的基础使用标准化的评估工具能够客观量化患者的压疮风险,,指导预防措施的制定量表最常用Braden该量表从个维度评估压疮风险每个维度分总分分评分越低风险越高6,1-4,6-23,评估维度风险分级与干预感觉知觉对压力相关不适的反应能力分低风险基础预防措施:18-23:,潮湿程度皮肤暴露于潮湿环境的程度分中度风险加强翻身使用减压垫:15-17:,,活动能力改变和控制体位的能力:分高风险使用气垫床每小时翻移动能力改变和维持身体或肢体位置的能13-14:,,

1.5:身力分极高风险使用高级减压设备每小时营养状况日常饮食摄入模式≤12:,,:翻身多学科评估,摩擦力和剪切力移动时皮肤承受的机械应:力建议入院小时内完成首次评估此后每周24,评估一次病情变化时随时评估,未来趋势与指南更新随着医疗技术的发展和循证医学证据的积累压疮防治理念和方法也在不断更新年的最新临床指南融入了更多高质量研究成果为我们提供了更科学的,2025,指导循证护理实践1年指南更加强调基于高质量证据的护理决策推荐使用研2025,RCT究和系统综述结果指导临床实践减少经验性护理提高护理质量,,2智能监测技术可穿戴压力传感器、智能床垫、图像识别等技术逐步应用于临AI床能够实时监测局部压力分布、自动提醒翻身、早期识别压疮征,个体化精准治疗3象提高预防效率,基于患者基因型、营养状况、合并症等因素制定个体化的预防和,治疗方案生物敷料、生长因子、干细胞治疗等新技术为难愈性压4多学科协作模式疮提供了新选择建立由伤口专科护士、整形外科医生、营养师、康复治疗师等组成的压疮管理团队从预防到治疗全程管理显著提高治疗成功率降低,,,复发率未来随着精准医学和智能医疗的发展压疮的预防和治疗将更加科学、高效、人性化,,总结压疮早期识别与诊断的关键点:关注高危部位准确分期诊断重点检查骶尾部、脚后跟、肩胛结合临床表现、辅助检查按照国,骨等骨突出部位警惕指压不变白际标准准确分期为制定治疗方案,,的红斑、局部硬结和温度异常提供依据及时科学干预立即减压、科学护理、营养支持、专业治疗四管齐下阻止病情进展促进创,,面愈合压疮防治是一场与时间的赛跑早一分钟识别早一步干预就能挽救一片组织避免,,,一场苦难让我们用专业的知识、细心的观察、科学的方法共同守护每一位患者的,健康与尊严致敬每一位守护者在压疮防治的战场上医护人员、家属细节决定成败关爱创造,,和护理员是最前线的守护者是您们日奇迹复一日的细心观察让隐患无处遁形是,;您们不辞辛劳的耐心护理让患者重获压疮防治没有惊天动地的壮举只有,,健康是您们专业规范的科学干预让悲日积月累的坚持没有立竿见影的神;,;剧化险为夷药只有科学规范的护理让我们携,手同行用专业和爱心为每一位患者,,每一次准时的翻身每一次温柔的清洁,,撑起一片健康的天空每一次仔细的检查都是对生命的敬畏,,对职责的坚守您们的付出筑起了患,者健康的坚固屏障守护了他们的生命,尊严向所有奋战在护理一线的工作者致以最崇高的敬意!谢谢聆听!期待您的提问与交流1关注压疮守护生命尊严,让我们共同努力将压疮防治的理念和方法传播给更多人让每一位患者都能,,得到最优质的护理远离压疮的困扰,如有任何疑问欢迎随时交流探讨预防压疮从今天做起从每一个细节做起,,,!。