基础护理第四章：营养支持与护理

基础护理第四章营养支持与护理第一部分营养支持概述什么是营养支持核心定义主要目标营养支持是通过肠内或肠外途径，•保障患者每日能量和营养需求为不能正常进食或摄入不足的患者•维持正常代谢功能提供必需营养素的医疗措施它是•促进疾病康复和预后改善维持患者生命活动、促进组织修复•预防营养不良相关并发症和功能恢复的重要手段营养支持的重要性全球营养问题现状营养不良的严重后果早期干预的价值营养不良影响着全球健康格局

3.9亿营养不良导致免疫力显著下降、伤口愈成人体重不足，同时25亿人超重或肥合延迟、感染风险增加、住院时间延胖营养失衡已成为全球性公共卫生挑长，严重影响患者预后和医疗资源利用战效率营养支持团队协作现代营养支持需要多学科团队紧密协作医生负责诊断和方案制定，护士执行护理和监测，营养师设计个体化膳食方案，药师保障营养制剂安全团队协作确保营养支持的科学性、安全性和有效性医生诊断评估、方案制定、医嘱开具护士实施护理、监测观察、健康教育营养师营养评估、配方设计、饮食指导药师营养支持的分类肠内营养EN定义通过胃肠道提供营养物质优势更符合生理，维护肠道屏障功能，并发症少，成本较低原则肠道有功能就用——营养支持首选方式肠外营养PN定义通过静脉输注营养物质适用肠道功能严重受损或无法使用时特点可完全满足营养需求，但成本高、风险大，需严格监测第二部分营养风险筛查与评估科学的营养评估是制定个体化营养支持方案的前提通过规范的筛查工具和评估方法，早期识别营养风险，为临床决策提供依据营养风险筛查工具评分NRS2002NUTRIC适用人群成人住院患者首选工具适用人群ICU危重症患者专用评分标准≥3分提示存在营养风险特点纳入疾病严重度评分APACHE II、SOFA评估内容营养状况受损程度、疾病严重程度、年龄因素指导高分患者需高蛋白营养支持MNA-SF MUST适用人群老年人营养风险评估适用人群社区及医院通用筛查优势简便快速，6项问题即可完成特点5步骤简单易行内容食欲、体重、活动、疾病、BMI、小腿围应用适合基层医疗机构和社区筛查营养不良诊断标准GLIM全球营养不良领导倡议GLIM标准是目前国际公认的营养不良诊断框架，采用表型+病因的双重标准体系，确保诊断的科学性和准确性表型标准至少项病因标准至少项11体重下降6个月内体重下降＞5%，或任何时间段下降＞10%摄入减少或吸收障碍能量摄入≤50%需要量持续＞1周低体重指数BMI＜20kg/m²＜70岁或＜22kg/m²≥70疾病负担/炎症状态急性疾病/损伤或慢性疾病相关炎症岁严重程度分级肌肉量减少通过体格检查、影像学或生物电阻抗分析评估中度营养不良表型标准处于阈值边缘重度营养不良表型标准显著超过阈值营养评估内容010203膳食调查体格测量实验室指标24小时膳食回顾、食物频率问卷、3日饮食测量身高、体重、BMI、上臂围、小腿围、检测血清白蛋白＜35g/L提示营养不良、记录，评估能量和营养素摄入情况，识别饮肱三头肌皮褶厚度，评估体脂和肌肉储备，前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、CRP食习惯和营养缺陷监测营养状态变化趋势等炎症指标，综合判断营养状态0405肌肉量与肌力评估功能评估采用生物电阻抗分析BIA、CT/MRI测量肌肉量，握力测试评估肌6分钟步行试验、日常生活活动能力ADL评估、综合营养评估量力，双能X线吸收测定DXA评估身体成分表PG-SGA，全面了解患者功能状态第三部分肠内营养支持护理肠内营养是最符合生理的营养支持方式规范的操作流程、精心的管路维护和及时的并发症处理，是保障肠内营养安全有效的关键肠内营养的适应证与途径适应证•胃肠功能正常或部分正常，但无法经口进食充足•意识障碍、吞咽困难、食管疾病患者•术后早期肠道功能恢复阶段•神经系统疾病导致摄食障碍•危重症患者需要早期肠内营养常用喂养途径短期途径＜4-6周鼻胃管最常用，适合胃功能正常患者鼻肠管幽门后喂养，降低误吸风险长期途径＞4-6周胃造瘘管PEG创伤小，舒适度高空肠造瘘管PEJ胃排空障碍或高误吸风险患者肠内营养操作要点喂养前评估1评估患者意识状态、胃肠功能、腹部体征测量胃残留量，若＞200ml需暂停或减慢喂养速度，防止误吸和胃潴留体位管理2喂养时床头抬高30°-45°，喂养后保持半卧位30-60分钟这是预防反流和误吸性肺炎的关键措施温度控制3营养液温度控制在37℃-40℃，接近体温避免冷刺激导致胃肠痉挛、腹痛腹泻等不适速度调节4初始速度20-50ml/h，根据耐受情况逐渐增加至目标速度使用输注泵匀速输注，避免快速推注肠内营养管路维护每日检查造瘘口护理检查管道通畅性、刻度标记位置、固定是否牢固观察鼻腔、保持造瘘口皮肤清洁干燥，每日用生理盐水清洁，定期更换无造瘘口周围皮肤情况，及时发现压迫、感染等问题菌敷料观察有无红肿、渗液、肉芽增生等异常管道更换冲洗维护鼻饲管长期置管患者定期更换鼻腔侧，预防压疮胃造瘘管根喂养前后及给药前后用30-50ml温开水冲洗管道，保持通畅据材质不同，定期评估更换需求，通常3-12个月更换间歇喂养者每4-6小时冲洗一次，预防堵管肠内营养并发症及护理胃潴留腹泻表现胃残留量＞200ml，腹胀、恶心原因速度过快、温度过低、浓度过高、乳糖不耐受处理减慢输注速度或暂停喂养2-4小时后重新评估考虑促胃处理调整输注速度至25-50ml/h，加温营养液，稀释浓度肠动力药物持续潴留改幽门后喂养排除感染因素，必要时使用止泻药恶心呕吐喂养管堵塞原因速度过快、胃排空延迟、管道刺激预防喂养前后冲洗，药物碾碎溶解后给予处理暂停喂养，评估胃残留量调整喂养速度和方式，必要时处理温水反复冲洗，可用注射器轻柔推注严重堵塞用5%碳改为持续泵入或幽门后喂养酸氢钠溶液浸泡30分钟后冲洗第四部分肠外营养支持护理肠外营养通过静脉直接供给营养物质，是肠道功能严重受损患者的生命线严格的无菌操作、精细的导管护理和密切的代谢监测，是确保肠外营养安全的核心肠外营养适应证肠道功能严重受损术后肠道休息期•短肠综合征、肠梗阻、肠瘘•胃肠道大手术术后早期•严重炎症性肠病急性期•腹部创伤需肠道制动•放射性肠炎、肠缺血•消化道吻合口愈合期•严重腹泻、吸收不良综合征•严重腹腔感染危重症特殊情况肠内营养无法满足需求•严重脓毒症休克血流动力学不稳定•肠内营养＜60%目标量持续3天•急性胰腺炎重症期•严重营养不良需快速纠正•严重烧伤早期•高代谢状态营养需求大•多器官功能衰竭•顽固性呕吐、反流、误吸肠外营养操作要点严格无菌操作配置和输注全程无菌操作，戴口罩、帽子，手卫生符合要求导管穿刺时严格执行最大无菌屏障预防措施选择合适导管短期＜2周选外周静脉导管，中长期选PICC或CVC高渗营养液＞900mOsm/L必须使用中心静脉导管控制输注速度使用输注泵匀速输注，初始速度40-60ml/h，逐渐增至目标速度避免突然开始重要提示肠外营养液是理想的微生物培养基，一旦或停止，防止代谢紊乱污染易导致严重感染护理人员必须严格执行无菌操作规程，绝不可有任何松懈营养液管理现配现用，配置后2-4℃保存，24小时内用完输注前恢复室温，观察有无沉淀、变色避光输注导管护理与并发症预防穿刺部位护理导管维护血栓预防每日观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛使保持导管固定牢固，避免扭曲、牵拉输液输注结束后用肝素盐水封管鼓励患者活动用氯己定消毒液消毒，透明敷料覆盖便于观管路每24小时更换，三通接头每次使用前上肢促进血液循环定期评估导管通畅性，察7天或污染时更换敷料消毒专管专用，避免多种药物混用发现阻力增大及时处理并发症监测指标感染监测每日测体温2-4次，观察穿刺点及全身感染征象血栓监测观察患肢有无肿胀、疼痛、静脉曲张，必要时超声检查导管异位定期X线确认导管位置，观察输液阻力变化肠外营养代谢监测血糖监测目标范围

6.1-10mmol/L监测频率开始时每4-6小时，稳定后每日2-4次处理高血糖＞10mmol/L皮下注射胰岛素或调整营养液糖浓度血脂监测指标甘油三酯＜

3.4mmol/L时机开始输注前、输注中每周1-2次处理高脂血症减少脂肪乳用量或延长输注时间至20-24小时电解质监测重点钾、钠、氯、磷、镁、钙频率开始时每日，稳定后每周2-3次警惕再喂养综合征导致低磷、低钾、低镁血症肝肾功能监测指标ALT、AST、胆红素、肌酐、尿素氮频率每周1-2次意义评估营养液代谢情况，及时调整配方肠外营养并发症处理第五部分营养支持综合管理与患者教育营养支持不仅是技术操作，更是系统化的综合管理过程规范的流程、团队协作和患者教育，共同构建营养支持的质量保障体系营养支持治疗流程营养风险筛查1入院24-48小时内完成筛查，使用NRS2002等工具，识别营养风险患者，建立筛查-评估-干预的闭环管理营养评估2对筛查阳性患者进行全面营养评估，包括膳食调查、体格测量、实验室检查，明确营养状态和支持需求制定营养方案3多学科团队讨论，确定营养支持途径、能量目标、营养素配比个体化方案考虑疾病特点、代谢状态、患者意愿实施营养支持4严格执行营养方案，规范操作流程，做好管路维护和患者监测，确保营养支持安全有效实施动态监测与调整5定期评估营养状态、代谢指标、并发症，根据病情变化及时调整营养方案，实现精准营养管理营养支持团队作用多学科协作优势提高诊疗质量综合各专业知识，制定最优方案降低并发症专业监测和早期干预，提升安全性改善预后规范化管理显著缩短住院时间，降低医疗费用促进康复加速营养状态恢复，提高生活质量团队工作模式定期查房每周1-2次营养查房，讨论疑难病例会诊制度复杂患者多学科会诊，共同决策持续培训定期学习最新指南和技术进展患者及家属教育重点营养支持重要性教育喂养管路维护指导用通俗语言讲解营养支持的目的和意义，帮助患者及家属教会家属如何固定管道、观察管道位置、保持管道通畅理解营养治疗是疾病康复的重要组成部分，不可或缺增示范冲洗方法和频率强调造瘘口清洁护理方法，识别感强治疗依从性和配合度染早期征象营养液使用指导异常症状识别讲解营养液的保存方法冷藏、避光、使用期限开启后教会识别常见并发症征象发热、腹痛腹泻、恶心呕吐、24小时内用完、加温方法强调不可随意调整浓度和速穿刺点红肿、管道堵塞等明确何时需要就医，建立应急度，防止并发症发生联系方式，确保及时处理营养支持中的心理护理心理评估评估患者心理状态，识别焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪了解患者对营养支持的认知和担忧，找到心理护理切入点情绪疏导倾听患者诉说，表达理解和同情用专业知识解答疑虑，消除不必要的恐惧鼓励患者表达感受,提供情感支持增强依从性建立良好护患关系，取得信任强调营养支持对康复的重要性，设定短期可达成的小目标，及时给予正向反馈促进康复支持患者参与日常活动，维持社会联系鼓励家属陪伴,营造温馨环境关注患者心理变化,必要时转介心理咨询营养支持护理的最新研究进展1版中国指南更新2023《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南2023版》发布,强调早期营养筛查、个体化营养方案、精准营养管理理念,为临床实践提供权威指导早期适度喂养策略2研究证实,重症患者早期48小时内启动肠内营养并逐步达到目标量,可显著降低死亡率、缩短ICU住院时间,改善预后早期和适度是关键个体化蛋白质供给3根据疾病类型、代谢状态、肾功能等因素,个体化设定蛋白质目标

1.2-

2.0g/kg/d危重症患者需更高蛋白摄入促进肌肉合成和免疫功能间接测热法应用4使用间接测热仪精确测定患者静息能量消耗REE,避免公式估算误差精准能量目标设定可优化营养状态,避免过度或不足喂养案例分享肠内营养护理成功经验病例简介患者男性,68岁,脑卒中后吞咽困难,留置鼻胃管行肠内营养支持入院时营养风险筛查评分5分,存在中度营养不良护理要点营养启动每日评估胃残留量,严格执行床头抬高30°-45°每4小时冲洗管道一次,造瘘口入院24小时内启动肠内营养,初始速度25ml/h,逐步增至75ml/h达目标量每日清洁护理密切观察有无腹胀、腹泻等不耐受表现1800kcal/d选择整蛋白型营养液,每日分次输注康复效果并发症预防经过3周营养支持,患者体重增加2kg,血清白蛋白从28g/L升至35g/L肌力改第3天出现轻度腹泻,调整输注速度至50ml/h并加温营养液至38℃,腹泻缓解善,可配合康复训练成功过渡到经口进食定期更换鼻腔固定侧,避免压疮发生经验总结早期启动肠内营养、规范护理操作、及时处理并发症是成功的关键多学科团队协作和患者个体化管理确保了良好预后案例分享肠外营养护理挑战与对策病例简介患者女性,45岁,克罗恩病急性期并肠梗阻,无法肠内营养,行全肠外营养TPN支持营养评估为重度营养不良,需长期营养支持护理挑战应对策略导管感染风险长期中心静脉置管,感染风险高严格无菌操作PICC置管,每周更换敷料,专管专用代谢监测复杂需密切监测血糖、电解质、肝功能精细监测每日血糖4次,每周2次生化指标再喂养综合征重度营养不良患者高危循序渐进从低能量开始15kcal/kg/d,提前补磷心理压力大长期治疗,患者焦虑抑郁心理支持每日沟通,家属陪伴,转介心理科治疗经过与结果经过6周肠外营养支持,患者营养状态明显改善,体重增加5kg,血清白蛋白升至38g/L期间未发生导管感染、血栓及严重代谢并发症病情稳定后逐步过渡到肠内营养,最终恢复经口进食关键要素多学科团队的紧密协作、护士精细的导管护理和代谢监测、及时的心理干预,共同确保了复杂病例的成功救治总结与展望营养支持的核心地位营养支持是基础护理的重要组成部分,贯穿疾病治疗全过程它不仅是技术操作,更是保障患者生命安全、促进康复的重要治疗手段科学规范是安全保障严格遵循操作规程、精心维护管路、密切监测并发症,是保障营养支持安全有效的基础每一个细节都关系到患者的生命健康持续学习不断进步营养支持理念和技术不断更新,护理人员需持续学习最新指南和研究进展,不断提升专业能力,为患者提供高质量护理服务共同努力促进康复营养支持需要医护患多方协作医护团队提供专业支持,患者和家属积极配合,共同努力促进患者康复和生活质量提升让我们以精湛的护理技术、温暖的人文关怀,为每一位患者提供优质的营养支持护理,助力他们早日康复!。