输血反应的识别与处理

输血反应的识别与处理第一章什么是输血反应输血反应是指在输血过程中或输血后,受血者出现无法用原有疾病解释的新症状关键数据和体征这些反应可能轻微,也可能危及生命,是临床输血工作中必须高度警惕的医疗风险发生率:1%~10%据统计,输血反应的发生率约为1%~10%,虽然大多数反应程度较轻,但严重者可导风险:严重者可致死致患者死亡因此,早期识别与及时正确处理是保障患者安全的关键所在每一位参与输血工作的医护人员都应掌握输血反应的识别技能,建立完善的应急处理流程,最大限度降低输血风险,确保临床用血安全输血反应的分类免疫性反应非免疫性反应•发热反应•循环超负荷•过敏反应•细菌污染引起的反应•急性溶血反应•输血相关急性肺损伤TRALI•迟发性溶血反应•大量输血并发症•移植物抗宿主病•空气栓塞•输血后紫癜•电解质紊乱输血反应生命的警报:第二章发热反应Febrile Non-Hemolytic TransfusionReaction流行病学特点发生时间发热反应是最常见的输血反应之一,发生率为2%~10%反复输血多发生于输血开始后1-2小时内,有时可在输血过程中出现,也可能患者、多次妊娠妇女以及既往有输血反应史者风险较高这是由在输血结束后数小时内发生于体内已产生针对白细胞或血小板抗原的抗体发生机制临床表现•体温升高≥1℃•常伴寒战、头痛•恶心、呕吐•肌肉酸痛、乏力•血压通常正常发热反应的处理轻度发热反应中重度发热反应后续处理体温升高

38.5℃,患者一般状况良好时,体温≥

38.5℃或伴明显寒战、头痛时,应症状完全缓解后,根据患者情况和输血必可减慢输血速度至每分钟不超过2ml立即停止输血,保持静脉通路通畅要性决定是否继续输血给予退热药物,常用对乙酰氨基酚

0.5-1g给予异丙嗪25-50mg肌注或地塞米松口服,密切观察患者症状变化5-10mg静脉注射,必要时物理降温过敏反应Allergic Reaction轻度过敏反应1发生率约3%,表现为局部或全身荨麻疹、皮肤瘙痒、红斑多在输血开始后数分钟内出现,一般不伴循环或呼吸系统症状中度过敏反应2除皮肤症状外,可出现面部潮红、眼睑水肿、鼻塞流涕、咳嗽等症状患者可能感到胸闷、轻度呼吸困难,但生命重度过敏反应3体征相对稳定表现为喉头水肿、支气管痉挛导致严重呼吸困难、哮鸣音可进展为过敏性休克,出现血压下降、意识障碍,危及生命高危人群过敏反应的处理0102轻度过敏反应处理中度过敏反应处理暂时减慢或停止输血,观察症状是否进展给予抗组胺药物如苯海拉立即停止输血,保持静脉通路给予苯海拉明联合地塞米松5-明25-50mg肌注或静脉注射症状消失后可考虑继续输血10mg静脉注射监测呼吸和循环功能,必要时吸氧0304重度过敏反应处理呼吸支持与抢救立即停止输血,平卧位,保持气道通畅肾上腺素

0.3-

0.5mg皮下或喉头水肿严重者行气管切开或气管插管,给予高流量氧气吸入建立肌肉注射,必要时每5-15分钟重复静脉快速滴注氢化可的松200-多条静脉通路,快速补液扩容,必要时使用升压药维持血压监护室400mg或地塞米松10-20mg继续观察治疗急性溶血反应Acute HemolyticTransfusion Reaction最严重的输血反应急性溶血反应是输血反应中最危险、死亡率最高的类型,多因ABO血型不合或输错血引起一旦发生,如不及时处理可迅速导致患者死亡典型临床表现寒战与高热:体温可达40℃以上腰背痛:突发剧烈疼痛呼吸困难:胸闷、气促酱油色尿:血红蛋白尿的特征表现休克:血压下降、意识障碍出血倾向:DIC导致全身出血急性溶血反应通常在输入少量50ml不合血液后数分钟至1小时内即可发生输血开始后的严密观察至关重要,任何异常都应立即停止输血急性溶血反应的紧急处理立即停止输血1立刻停止输血,保留原输血器材和血袋送检更换新的输液管,维持静脉通路通畅,避免再次输入不合血液维持循环与补液2建立多条静脉通路,快速补液扩容首选生理盐水或平衡盐溶液,输液速度根据血压和尿量调整,维持血压在正常范围碱化尿液3静脉注射5%碳酸氢钠100-150ml,使尿液pH值达到

7.5以上,防止游离血红蛋白在酸性尿液中形成结晶,减少肾小管损伤保护肾功能4使用利尿剂如呋塞米20-40mg静推,必要时加大剂量或持续静脉滴注,维持尿量100ml/h,促进血红蛋白排出抗休克治疗5补液扩容的同时,可使用多巴胺等正性肌力药物避免使用去甲肾上腺素等强烈收缩肾血管的升压药,以免加重肾损伤专科会诊与透析6早期请肾内科会诊,监测肾功能指标出现急性肾衰竭、尿量30ml/h超过6小时、血钾

6.5mmol/L等情况时,及时行血液透析治疗迟发性溶血反应Delayed HemolyticTransfusionReaction临床特点发生机制迟发性溶血反应发生在输血后1~4周,通常在输血后5-10天最常由于受血者体内原有低滴度的不规则抗体,输血前交叉配血试验可见与急性溶血反应不同,其症状较轻微,甚至可能无明显临床症能为阴性输血后抗原刺激产生回忆反应,抗体滴度迅速升高,导致状,容易被忽略输入的红细胞被破坏主要表现诊断要点•体温轻度升高

37.5-38℃直接抗人球蛋白试验DAT阳性是诊断的关键同时可发现间接胆红素升高、血清游离血红蛋白增高、血浆结合珠蛋白降低等溶•黄疸进行性加重血指标•原有贫血改善后又加重•血红蛋白下降•网织红细胞增多输血相关急性肺损伤TRALI输血相关急性肺损伤Transfusion-Related AcuteLung Injury,TRALI是一种严重的输血并发症,表现为非心源性肺水肿其发生机制主要是供体血浆中的抗HLA抗体或抗粒细胞抗体与受体白细胞发生反应,导致肺毛细血管通透性增加,大量液体渗入肺间质和肺泡临床表现输血后小时内诊断标准6突发呼吸困难:进行性加重输血后6小时内出现急性呼吸窘迫,PaO2/FiO2300mmHg,胸片低氧血症:血氧饱和度90%示双侧肺浸润,无循环超负荷证据,排发热:体温常38℃除其他急性肺损伤原因•低血压或高血压鉴别要点•双肺湿啰音胸部X线:双肺弥漫性浸润影需与TACO循环超负荷鉴别:TRALI无颈静脉怒张,对利尿剂反应不佳,BNP/NT-proBNP正常或轻度升高的处理TRALI立即停止输血氧疗与呼吸支持一旦怀疑TRALI,必须立即停止输血,保留血袋及输血器材送检,立即给予高浓度氧气吸入储氧面罩,流量8-10L/min密切监更换输液管继续维持静脉通路测血氧饱和度,如SpO290%或呼吸窘迫加重,及时气管插管机械通气维持循环稳定对症支持治疗避免过度补液,以免加重肺水肿根据血压情况适量补液,必要转入ICU监护治疗,持续心电、血压、血氧监测TRALI一般时使用血管活性药物维持血压监测尿量,保持出入量平衡48~96小时内可自行恢复,预后相对较好避免使用利尿剂,注意与TACO鉴别输血相关循环超负荷TACO高危人群诊断要点输血相关循环超负荷Transfusion-Associated CirculatoryOverload,TACO多见于心功能不全、肾功能不全、老年患者、婴幼儿等循环代偿能力输血中或输血后6小时内出现急性呼吸困难,伴BNP较差者输血速度过快或输血量过大是主要诱因或NT-proBNP显著升高,胸片示肺水肿,对利尿剂治疗反应良好临床表现呼吸困难:端坐呼吸肺水肿:双肺湿啰音、哮鸣音•颈静脉怒张•心动过速•血压升高•头痛、烦躁•发绀、咳粉红色泡沫痰的处理TACO立即停止输血发现循环超负荷征象后,应立即停止输血,通知医生,记录输入血量和症状出现时间体位与吸氧让患者取端坐位或半卧位,双腿下垂,减轻心脏负荷立即给予高流量吸氧,改善缺氧状态利尿治疗静脉注射呋塞米20-40mg,根据尿量和症状可重复使用或增加剂量,促进液体排出,减轻肺水肿强心与扩血管必要时使用强心药物如西地兰

0.2-

0.4mg缓慢静推高血压者可使用硝酸甘油等血管扩张剂降低心脏后负荷镇静与监测烦躁不安者可给予小剂量吗啡3-5mg静脉注射,减轻焦虑和呼吸困难持续监测生命体征,必要时转ICU治疗预防措施高危患者应减慢输血速度成人1-2ml/kg/h,儿童≤5ml/kg/h,分次输注,每次间隔4小时以上输血前可预防性使用小剂量利尿剂严格控制输血总量,避免一次性大量输血第三章输血反应的识别流程输血过程中的观察重点输血前准备输血中持续监测严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、血型每30分钟巡视一次,观察患者状态核对血袋标签、血型、血液成分、采血日期、有效期注意皮肤颜色、尿液颜色变化双人核对签名,确保准确无误出现任何异常症状立即停止输血评估患者基础状况,询问输血史、过敏史及时报告医生,启动应急处理流程1234输血初期观察输血后随访前15分钟是输血反应高发期,必须由医护人员守护在床旁输血结束后继续观察15-30分钟记录输血总量、输血时间、患者反应缓慢输注1-2ml/min,严密观察患者反应嘱患者如出现迟发反应及时就诊测量并记录生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压完善输血记录,归档保存询问患者有无不适:寒战、发热、胸闷、腰痛等输血反应识别的关键症状发热与寒战皮肤过敏表现体温升高≥1℃,伴或不伴寒战、头痛需与感染性发热鉴荨麻疹、皮疹、瘙痒、面部潮红、眼睑水肿严重者可有别,注意发生时间与输血的关系喉头水肿、呼吸困难呼吸系统症状疼痛症状呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽、哮鸣提示可能的腰背痛、胸痛是急性溶血反应的特征表现,需高度警惕,立TRALI、TACO或严重过敏反应即停止输血循环系统异常尿液颜色改变血压异常升高或降低、心动过速或过缓、颈静脉怒张酱油色尿是急性溶血反应的危险信号,表明大量血红蛋白需鉴别TACO、休克等从肾脏排出,需紧急处理现场应急处理步骤第一步立即停止输血第二步通知医师和输血科::发现输血反应后,立即关闭输血通道,停止血液输入不要拔除静脉立即通知值班医师和输血科,报告患者情况、输血量、反应类型及留置针,保持静脉通路通畅,更换输液管,改为生理盐水维持静脉输严重程度必要时启动医疗应急预案,组织抢救液第三步监测生命体征第四步保留标本与器材::立即测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度严密观保留输血血袋、输血器,不要丢弃,送输血科检查同时采集患者血察患者症状变化,评估意识状态、尿量、皮肤颜色等样和尿样送检,进行交叉配血、溶血指标、细菌培养等检查第五步对症处理第六步填写报告单::根据输血反应类型和严重程度,给予相应的药物治疗和支持治疗准确、完整填写输血不良反应报告单,包括患者信息、输血情况、详细记录处理措施、用药时间、剂量及患者反应反应表现、处理措施及转归24小时内上报输血科和医务部门实验室辅助诊断血型与免疫学检查肾功能与凝血功能血型复核:重新鉴定患者和供者ABO、Rh血型尿常规:血红蛋白尿交叉配血试验:重做主侧、次侧交叉配血尿血红蛋白:阳性直接抗人球蛋白试验DAT:检测红细胞表面是否有抗体血肌酐、尿素氮:评估肾功能间接抗人球蛋白试验IAT:检测血清中不规则抗体凝血功能:PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体抗体筛查与鉴定:查找具体抗体类型血小板计数:监测DIC发生溶血指标检测感染相关检查血浆游离血红蛋白:升高提示血管内溶血细菌培养:血袋剩余血液、患者血液血清结合珠蛋白:降低或消失提示溶血药敏试验:指导抗生素使用间接胆红素:升高•内毒素检测乳酸脱氢酶LDH:显著升高血常规:白细胞、中性粒细胞变化第四章输血反应的处理原则与药物应用处理原则早期识别迅速反应,输血反应的处理成功关键在于早期识别医护人员必须熟悉各类输血反应的临床表现,在输血过程中保持高度警惕一旦发现异常症状,应立即停止输血,争取黄金抢救时间对症支持稳定生命体征,根据输血反应的类型和严重程度,给予针对性的药物治疗和支持治疗密切监测患者的体温、血压、心率、呼吸、尿量等生命体征,维持内环境稳定预防并发症保护重要器官,输血反应可能导致多器官功能损害,尤其是肾脏、肺脏、心脏处理过程中要特别注意保护这些重要器官功能,预防急性肾衰竭、呼吸衰竭、心功能不全等严重并发症的发生规范报告追踪随访,及时、准确填写输血不良反应报告单,详细记录患者信息、输血情况、反应表现、处理措施及转归保留相关标本送检,追查反应原因对患者进行随访,评估远期预后常用药物抗组胺药肾上腺素糖皮质激素利尿剂苯海拉明25-50mg肌注或静脉肾上腺素

0.3-

0.5mg皮下或肌地塞米松5-20mg或氢化可的呋塞米20-40mg静脉注射,用注射,用于控制过敏反应引起的肉注射,用于重度过敏反应及过松100-400mg静脉注射,具有于防止急性溶血反应导致的肾损皮疹、瘙痒等症状起效快,作敏性休克的急救可快速缓解支强大的抗炎、抗过敏作用,用于伤,也用于治疗循环超负荷引起用时间4-6小时气管痉挛、喉头水肿,升高血中重度输血反应的肺水肿压解热镇痛药对乙酰氨基酚

0.5-1g口服或静脉滴注,用于发热反应的退热治疗避免使用阿司匹林,以免影响血小板功能特殊处理措施急性溶血反应的特殊处理的呼吸支持移植物抗宿主病的预防与TRALI GVHD治疗碱化尿液:静脉注射5%碳酸氢钠100-机械通气:严重低氧血症患者需行气管150ml,使尿液pH≥

7.5,防止游离血红插管,使用保护性肺通气策略:小潮气量预防性血液照射:高危患者免疫缺陷、蛋白在肾小管形成结晶,保护肾功能6ml/kg理想体重,适当PEEP5-化疗后、骨髓移植患者输注前对血液10cmH2O,限制平台压制品进行25-50Gy照射,灭活淋巴细胞,血浆置换:严重溶血反应时,可通过血浆30cmH2O预防GVHD置换清除体内的抗体、免疫复合物及毒性物质,改善患者预后体外膜肺氧合ECMO:极严重免疫抑制治疗:一旦发生GVHD,使用大剂量糖皮质激素、环孢素、他克莫司TRALI、常规机械通气无效时,可考虑DIC治疗:出现弥散性血管内凝血时,补ECMO支持,但需评估风险收益等免疫抑制剂预后极差,病死率充凝血因子,使用肝素抗凝,输注新鲜冰90%,预防是关键冻血浆和血小板第五章输血反应的预防与管理预防措施严格核对制度使用去白细胞血制品建立双人核对机制,输血前核对患者姓名、性别、年龄、病案号、采用去白细胞滤过技术,可将血制品中白细胞去除99%以上,显著床号、血型核对血袋标签、血型、血液成分、采血日期、有效降低发热反应、HLA同种免疫、TRALI等风险推荐常规使用去期、外观任何疑问都不能输血白细胞血制品过敏体质患者的预防控制输血速度和总量有过敏史或既往输血反应史者,输血前30分钟预防性使用抗组胺严格控制输血速度:成人2-4ml/min,儿童1-2ml/min,老年及心药苯海拉明25mg或糖皮质激素地塞米松5mg必要时使用肾功能不全者1ml/min避免一次性大量输血,单次输血量不超洗涤红细胞过800ml无菌操作防止污染特殊人群的预防措施血液制品采集、储存、运输、输注全程严格无菌操作输血前检免疫缺陷患者输注照射血制品预防GVHDIgA缺乏症患者使用查血袋有无破损、渗漏血液取出后30分钟内开始输注,4小时内洗涤红细胞或IgA缺乏供者血液新生儿使用CMV阴性血制输完品输血反应的报告与追踪010203及时填写报告单送检标本与血袋医院输血管理委员会评估发生输血反应后24小时内填写《输血不良保留输血血袋及输血器材,连同患者血样、输血科汇总分析输血反应数据,提交医院输反应报告单》,包括患者基本信息、输血情尿样一起送输血科检查进行血型复核、交血管理委员会委员会定期召开会议,评估况、反应类型与表现、处理措施、转归等,叉配血、溶血指标、细菌培养等,查找反应输血安全状况,分析反应原因,制定改进措确保信息完整准确原因施0405持续改进与培训患者随访与健康档案根据输血反应分析结果,修订完善输血操作规程、应急预案定期组建立输血反应患者健康档案,记录反应类型、严重程度、处理结果织医护人员培训,通过案例分享、模拟演练等方式,提升输血反应的定期随访患者恢复情况,评估远期影响再次输血时提供重要参考信识别与处置能力息结语保障输血安全守护生命健康:,输血治疗是临床常用且重要的治疗手段,挽救了无数患者的生命然而,输血反应作为输血过程中不可忽视的风险,始终考验着医护人员的专业能力和应急处置水平虽然输血反应不可完全避免,但通过严格的血液管理、规范的操作流程、及时的反应识别和正确的应急处理,我们可以大幅降低输血反应的发生率和严重程度,最大限度保障患者安全每一位医护人员都应熟练掌握输血反应的识别与处理技能,在输血过程中保持高度警惕,做到早发现、早处理、早报告同时,医院应建立完善的输血安全管理体系,持续改进输血质量让我们共同努力,推动临床输血安全管理迈上新台阶,为患者提供更安全、更有效的输血治疗!核心要点回顾•严格核对,规范操作•密切观察,早期识别•立即停输,对症处理•保护器官,预防并发症•及时报告,追踪改进。