危重病人营养支持护理

危重病人营养支持护理第一章营养支持的重要性与风险评估危重病人营养支持的核心价值改善脏器功能提升免疫力合理营养支持显著改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能增强机体代谢优化营养状态可增强免疫系统功能提高抗感染能力减少并发症风险,,,能力缩短住院时间提高救治成功率有效的营养干预可降低并发症发生率缩短停留时间及总住院日减营养支持是危重症综合治疗的重要组成部分显著提高患者救治成功率,ICU,,轻医疗负担与生存质量危重病人营养不良的现状与挑战严峻的现实多重挑战根据年中国临床营养指南数据约四疾病应激状态导致分解代谢亢进2023,•分之一老年危重患者存在营养不良或营胃肠功能障碍影响营养摄入与吸收•养风险在呼吸危重症患者中营养不良机械通气等治疗限制营养途径,发生率更是高达这一数字远高于普•28%,意识障碍患者无法表达饥饿感通住院患者•医疗团队营养意识有待提高•营养不良不仅是疾病的结果更成为影响,这些因素共同造成危重患者营养不良高预后的独立危险因素它导致免疫功能发住院时间延长医疗费用显著增加给家下降、伤口愈合延迟、感染风险增加形,,,,庭和社会带来沉重负担成恶性循环营养风险筛查工具介绍科学规范的营养风险筛查是精准营养支持的前提不同的筛查工具适用于不同临床场景医护人员应根据患者具体情况选择合适的评估方法,NRS2002MNA-SF营养风险筛查简易营养评估精法2002欧洲推荐的标准化工具评估营养状态受损程度及疾病严重程度总分分提示存专为老年人设计的快速筛查工具包含食欲、体重变化、活动能力等个项目,,≥3,6,≤11在营养风险适用于住院患者初筛分提示营养不良风险简便易行,,评分MUST NUTRIC营养不良通用筛查工具危重症营养风险评分基于、非计划性体重下降和急性疾病影响三个维度适用于社区及医院环境操专门针对患者开发整合年龄、评分、评分、合并症数量、入BMI,,ICU,APACHE IISOFA作简单重复性好前住院天数等因素评分为高营养风险最可能从早期营养支持中获益,ICU≥6,强烈推荐所有入患者应在小时内完成营养风险筛查推荐等级强烈共识证据级别高:ICU24-48:,:精准筛查科学干预,规范化的营养风险筛查是提升危重症患者救治质量的重要环节营养不良诊断标准与评估指标准确诊断营养不良需要多维度综合评估标准全球营养不良领导倡议作为国际共识特别适合中国患者应用GLIM,010203表型标准病因标准体格测量体重非自愿性减轻个月内或、低食物摄入减少或吸收不良正常需求量持续身高、体重、、上臂围、小腿围、肱三头肌65%10%50%BMI亚洲人、肌肉量减少通过生物电阻抗周、疾病负担或炎症状态急性或慢性疾病相皮褶厚度等人体测量学指标BMI

18.51或影像学评估关0405实验室检查功能评估血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、握力测试、分钟步行试验、日常生活活动能力评分体成分分析脂肪35g/L200mg/L6ADL,血红蛋白等生化指标量、去脂体重、骨骼肌量综合表型和病因标准至少满足各一项即可诊断营养不良根据严重程度分为轻、中、重度指导分级干预,,营养风险与临床结局的关联证据确凿的负面影响倍大量循证医学证据表明营养不良是危重患者不良预后的独立预测因素2-3,:死亡风险死亡率升高营养不良患者天死亡率增加倍停留时间延长:282-3,ICU40%-60%感染并发症免疫功能受损导致医院获得性感染风险增加倍以上包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染营养不良患者死亡率显著升高:3,等器官功能衰竭营养不足加重多器官功能障碍机械通气时间延长脱机困难倍:,,伤口愈合延迟蛋白质缺乏影响组织修复术后切口愈合不良压疮发生率增加:,,3肌少症恶化骨骼肌快速消耗导致功能衰退患者虚弱状态加重康复时间显著延长:,,感染风险研究显示存在营养风险的患者即使短期天营养不足也会对长期预后产生持久影响出院后生活质,ICU,7-10,,量明显下降医院获得性感染发生率大幅增加40-60%住院时间及总住院日延长幅度ICU关键提示早期识别营养风险并及时干预是改善危重患者预后、降低医疗成本的关键策略:,第二章营养支持的治疗原则与方法遵循循证医学原则选择最佳营养支持途径制定个体化治疗方案,,营养支持的时机与途径选择启动时机首选肠内营养补充肠外营养血流动力学稳定后尽早启动推荐小时内开肠道有功能即应使用维护肠黏膜屏障降低感仅在不足目标量持续天或存在,48,,EN60%7-10始肠内营养最晚不超过小时染风险符合生理费用更低绝对禁忌时补充或替代,72,,血流动力学稳定标准肠内营养禁忌证无需升压药或小剂量血管活性药物维持肠梗阻、肠穿孔、肠缺血•,•平均动脉压严重胃肠道出血活动性•65mmHg•乳酸水平正常或下降趋势顽固性休克、严重酸中毒••尿量短肠综合征残余肠管•

0.5ml/kg/h•50cm无严重酸中毒或电解质紊乱高位肠瘘出量天••500ml/路径选择遵循肠道优先、阶梯递进原则口服鼻胃管鼻肠管胃造口肠外营养:→→→→肠内营养的实施细节管道选择与置入1鼻胃管适用于短期周营养支持最常用线或超声确认位置NGT:4,16-18Fr,X鼻肠管胃潴留或误吸高风险患者首选置管难度较大可在内镜或线引导下操作NJT:,,X经皮内镜胃造口长期周营养支持金标准创伤小患者舒适度高便于家庭护理PEG:4,,,营养液配制与选择2整蛋白型适用于消化功能正常患者营养全面价格适中:,,短肽型消化吸收功能受损时使用快速吸收减轻胃肠负担:,,特殊疾病配方糖尿病、肝病、肾病、肺病专用配方针对性强:,输注方式与速度3持续泵入小时匀速输注胃肠耐受性最佳初始速度每小时增加目标速度根据需求量计算:24,,20-25ml/h,4-610-25ml/h,间断推注每小时一次单次量不超过适用于胃功能良好且需活动患者:4-6,250-300ml,误吸预防措施4体位管理床头抬高°°输注中及输注后小时保持:30-45,1胃残余量监测每小时抽吸一次暂停输注评估原因:4-6,250-500ml,胃动力药物必要时使用甲氧氯普胺或红霉素促胃排空:肠外营养的配方与管理全合一营养液组成监测与并发症预防肠外营养液包含人体所需全部营养素通过中心血糖管理,静脉或外周静脉输注标准配方包括:每小时监测血糖目标控制在葡萄糖主要能量来源浓度提供4-6,

7.8-

10.0使用胰岛素泵精准调控:,10%-50%,4热量mmol/L,kcal/g脂肪乳剂高能量密度提供必需脂肪血脂监测:9kcal/g,酸中长链脂肪乳更佳,/氨基酸蛋白质合成原料标准型、高支链型、每周检测甘油三酯需减:,,

3.39mmol/L肾病型等多种配方少脂肪乳用量或暂停电解质钠、钾、钙、镁、磷等维持体液平衡:,电解质平衡微量元素锌、硒、铜、铁、锰等参与多种代:,每日监测钠钾钙镁磷及时纠正紊乱预谢过程,,防再喂养综合征维生素水溶性、脂溶性维生素预防缺乏症:,导管护理配方需根据患者肝肾功能、血糖、血脂水平个体化调整严格无菌操作每日评估穿刺点预防导,,管相关血流感染CRBSI能量与蛋白质供给目标精准的能量和蛋白质供给是营养支持成功的关键需要根据患者代谢状态个体化制定,能量需求评估蛋白质需求早期喂养策略推荐目标天实际体重或调整标准需求天取决于疾病严重程渐进式达标前天给予目标能量:25-30kcal/kg/:

1.2-

2.0g/kg/,:3-750%-70%,体重度和应激状态称为适度喂养或允许性低热卡金标准间接测热法测定静息能量消耗脓毒症患者天高分解代谢状态蛋白优先早期即应达到蛋白质目标促进氮:REE,:

1.5-

2.0g/kg/,:,最准确但设备昂贵需更多蛋白质平衡减少肌肉丢失,简易公式、肥胖危重症按计算天逐步递增根据胃肠耐受情况天内达到:Harris-Benedict Mifflin-St Jeor:IBW,

2.0-

2.5g/kg IBW/,:,7-10公式估算乘以应激系数保护瘦体组织目标能量,100%特殊情况肥胖患者使用调整体重肾功能不全未透析天透析中避免过度早期过度喂养目标能量增加并::

0.6-

0.8g/kg/,:×老年患者可降低至天发症不改善预后IBW+

0.25ABW-IBW,

1.0-

1.5g/kg/,天20-25kcal/kg/循证依据、等大型研究均支持早期适度喂养策略优于足量或低量喂养:NUTRIREA-2EAT-ICU RCT特殊营养素的应用免疫调节营养素疾病特异性配方某些特定营养素具有调节免疫、抗炎、促进伤口愈合等作用:糖尿病配方谷氨酰胺高单不饱和脂肪酸低碳水化合物添加膳食纤维降低血糖峰值减少胰岛素用量,,,,条件必需氨基酸维护肠黏膜屏障增强免疫肠外营养时推荐天但败血,,

0.3-

0.5g/kg/,症休克患者慎用肺病配方精氨酸高脂低碳脂肪供能降低呼吸商减少₂产生适用于呼衰伴高碳酸50%-55%,RQ,CO,血症促进细胞功能加速伤口愈合适用于择期手术、创伤患者脓毒症患者禁用T,,脂肪酸鱼油ω-3肾病配方抗炎作用改善氧合、患者可能获益但争议仍存需遵循指南推荐,ARDS ALI,,低蛋白天、高生物价蛋白限制磷钾钠延缓肾功能恶化

0.8g/kg/,,肝病配方富含支链氨基酸限制芳香族氨基酸改善肝性脑病促进肝细胞再生BCAA,,,纤维素的使用可溶性纤维调节肠道菌群改善腹泻但急性期、肠梗阻风险、严重腹泻时慎用避免加重胃肠不耐受:,,,精准输注动态监测,先进的输注技术与实时监测系统确保营养治疗安全有效第三章临床护理实践与并发症管理精细化护理是营养支持成功实施的保障预防并发症是护理工作的核心,营养支持护理的关键环节监测评估持续监测生命体征、胃肠耐受性、出入量、血糖血脂电解质,及时发现异常入科小时内完成营养风险筛查评估胃肠功能分级制定24,AGI,护理计划护理规范管道护理体位管理口腔护理皮肤护理预防并发症发生,,,,教育向患者和家属解释营养支持的重要性指导家庭护理技能提高调整,,依从性根据监测结果及时调整营养方案与医生、营养师协作优化治,疗胃肠功能评估分级胃肠耐受性监测指标AGI级胃肠功能正常或轻度损害可耐受腹部体征腹胀、腹痛、腹部张力AGI I:,EN•:级中度损害可尝试但需密切观察肠鸣音频率、强度、性质AGI II:,EN•:级重度损害暂缓考虑排气排便时间、次数、性状AGI III:,EN,PN•:级极重度损害绝对禁止胃残余量每小时测量AGI IV:,EN•GRV:4-6呕吐、反流、腹泻等不良反应•腹内压为腹腔高压•IAP:12mmHg肠液回输技术及护理肠液回输是一种辅助肠内营养的创新技术通过收集并回输肠瘘、肠造口患者的肠液减少体液和营养素流失促进肠道功能恢复,,,0102适应证评估收集与处理适用于高位肠瘘出量天、短肠综合征、大量肠液丢失的患者需评估肠液使用无菌肠液收集袋记录量、色、性状经滤器过滤去除细菌加入肝素抗500ml/,,

0.22μm,性质、电解质浓度及患者整体状况凝冷藏保存小时内回输,4℃,240304回输途径与速度无菌操作经鼻肠管或造口远端缓慢回输初始速度根据耐受性逐渐增加至严格无菌技术操作前洗手、戴无菌手套管道连接处消毒更换收集袋时注意无菌原,20ml/h,50-100ml/h,,,,避免过快引起腹泻则预防感染,0506心理护理效果观察患者可能对肠液回输存在顾虑耐心解释原理和益处增强安全感和信任感鼓励积极监测体重、电解质、营养指标白蛋白、前白蛋白改善情况记录肠液丢失量变化评,,,,,配合治疗估肠道功能恢复程度护理要点肠液回输需多学科团队协作护士在收集、处理、回输全过程中发挥关键作用细致的观察与护理直接影响治疗效果:,,并发症预防与处理再喂养综合征血糖异常电解质与器官功能误吸性肺炎RS高危人群、体重减轻、目标避免低血糖监测频率每日电解质每周肝肾功预防床头抬高°:BMI1615%:

7.8-

10.0mmol/L,:,:30-45,GRV250-禁食天、低钾钙镁磷和严格控糖能、血脂暂停小口径喂养管持续泵入10500ml,,,口腔护理每日次预防缓慢启动营养起始管理使用胰岛素泵精准调控定时异常处理低钾补钾高磷2:10-20:,:

3.5,

1.5天补充电解质密切监测血监测每小时糖尿病配方降低蛋白供给肝酶升高调整脂肪用处理发生误吸立即停止吸痰抗kcal/kg/,,4-6,EN,PN,:EN,,磷每日出现症状立即减慢喂养速中葡萄糖浓度不宜过高必要时内分量肌酐升高限制蛋白和磷钾钠感染评估是否转鼻肠管或暂停,,,,EN度泌会诊导管相关感染胃肠道并发症预防规范置管操作每日评估穿刺腹泻减慢速度稀释配方添加益生:,:,,点无菌换药及时拔除不必要导管菌查,,,C.diff处理怀疑送血培养必要时拔便秘增加水分和纤维腹部按摩必:CRBSI,:,,管培养经验性抗生素治疗控制感染要时开塞露,,源腹胀暂停胃肠减压促动力药排:EN,,,除肠梗阻营养支持中的心理护理与健康教育心理护理策略健康教育内容危重患者常伴有焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪影响治疗依从性和康复进程护理团队应营养知识,重视心理支持:讲解营养支持的重要性不同营养途径的特点如何配合治疗建立信任关系主动沟通倾听患者诉求用通俗语言解释病情和治疗方案,,:,,增强安全感介绍营养支持的必要性和安全性消除对管道喂养的恐惧管道护理:,家属参与鼓励家属陪伴参与护理给予情感支持:,,指导家属如何固定管道观察引流液预防脱管和感染正性强化及时反馈治疗进展肯定患者配合增强信心,,:,,舒适护理减少疼痛和不适改善睡眠质量提升整体舒适度:,,并发症识别对于意识清楚但无法经口进食的患者心理压力尤为明显需要更多关注和支持,,教会识别呕吐、腹泻、腹胀等异常情况及时报告医护人员,家庭营养支持出院后需继续者培训家属操作技能配制营养液使用输注泵EN,,,康复指导循序渐进恢复经口进食合理膳食搭配适度运动促进康复,,有效的心理护理和健康教育可提高患者依从性减少并发症促进康复缩短住院时间改善生活质量,,,,案例分享肠液回输改善营养吸收的临床实践:病例背景患者男性岁因外伤致小肠破裂行肠切除术后回肠造口每日排出肠液出现严重水电解质紊乱和营养不良体重下降血清白蛋白,,22,,1500-2000ml,,12kg,22g/L干预措施治疗效果评估与准备87%79%糖吸收系数脂肪吸收系数营养科会诊决定实施肠液收集回输辅助肠内营养,回输前回输后显著提升回输前改善明显62%,41%,肠液回输73%每日收集肠液过滤处理后经造口近端回输1200-1500ml,氮吸收系数肠内营养回输前蛋白质利用率提高53%,血清蛋白改善治疗周后白蛋白升至前白蛋白从升至体重增加同时给予短肽型肠内营养液天逐步增加至天:4,32g/L,80mg/L185mg/L,5kg1500ml/,2000ml/肠道功能肠液排出量减少至天肠黏膜修复为二期肠道重建创造条件:600-800ml/,,监测调整每日监测出入量、电解质、营养指标调整回输量和配方,EN护理总结护理团队在无菌操作、心理支持、健康教育方面发挥了关键作用患者对肠液回输从最初的抗拒到积极配合离不开细致的沟通和专业护理:,多学科协作守护生命,营养支持需要医生、护士、营养师、药师等多学科团队紧密协作第四章未来挑战与护理创新营养支持护理正朝着精准化、智能化、个体化方向发展新技术不断涌现,新技术在营养支持中的应用免疫营养治疗药理营养研究免疫增强型肠内营养制剂在围手术期、创伤、烧伤等高应激患者中的应用营养素不仅是能量和结构物质来源更具有药理作用如维生素高剂量用,C越来越广泛精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、核苷酸等成分协同作用调于脓毒症休克维生素调节免疫和骨代谢益生菌益生元后生元调节肠道ω-3,,D,--节免疫功能减少感染并发症未来将有更多针对不同疾病状态的免疫营养微生态等药理营养学是未来研究热点将开发更多具有治疗作用的营养制,,配方问世实现精准免疫调节剂模糊营养与药物的界限,,导管技术革新营养制剂多样化抗菌涂层导管、无针连接系统、超声引导置管技术降低了风险外肠内营养制剂从单一整蛋白型发展为短肽型、氨基酸型、疾病特异型、免CRBSI周静脉置入中心静脉导管和中线导管为长期营养支持提供疫增强型等多种类型满足不同患者需求植物基蛋白、昆虫蛋白等新型蛋PICC Midline,了更安全的途径新型鼻肠管材质更柔软置管成功率更高未来可能出现白源正在研发肠外营养从三瓶系统到全合一营养袋更便捷安全纳米脂,,智能导管实时监测感染风险自动释放抗菌物质肪乳、结构脂质等新型脂肪乳剂提高了生物利用度减少不良反应,,,这些新技术的应用要求护理人员不断更新知识掌握新设备和新方法为患者提供更高质量的营养支持护理,,营养支持护理科研与教育护理科研方向营养支持护理需要更多高质量的研究来指导临床实践:护理敏感指标研究如胃残余量管理、误吸预防、导管护理等最佳实践证据:并发症预测模型建立再喂养综合征、肠内营养不耐受等风险预测工具:新技术评价评估新型喂养装置、智能监测系统的临床效果和成本效益:患者体验研究探索如何提升营养支持患者的舒适度和生活质量:延续护理模式建立院内外一体化营养管理体系改善长期预后:,鼓励护士参与多中心、大样本的临床研究发表高水平论文推动护理学科发展,,继续教育体系规范化培训1新入职护士必修营养支持基础知识操作技能考核达标,专科护士认证2培养营养支持专科护士承担疑难病例管理和教学任务,多学科学习3定期举办营养支持小组学习会病例讨论指南解读,,老年危重患者营养支持的特殊考虑老年危重患者是营养支持的重点和难点人群需要特别关注以下方面,:多器官功能障碍老年人常合并心肺肝肾等慢性疾病营养代谢能力下降需要降低能量目标天调整蛋白质根据,20-25kcal/kg/,肾功能限制液体心功能不全选择疾病特异配方监测更加频繁及时发现代谢紊乱避免器官功能恶化,,,,肌少症合并营养不良老年患者普遍存在肌肉量减少和功能下降肌少症危重疾病加速肌肉丢失需要高蛋白供给天富,

1.5-

2.0g/kg/,含亮氨酸的氨基酸配方补充维生素并尽早开始床旁康复训练被动活动、电刺激、渐进性抗阻运动预防肌,D,少症是改善老年患者长期预后的关键吞咽功能障碍脑卒中、神经退行性疾病等导致吞咽困难误吸风险极高需要吞咽功能评估洼田饮水试验、录像透视吞咽检,查选择合适的营养途径鼻肠管、调整食物质地增稠剂、糊状饮食吞咽康复训练转归经口进食需VFSS,PEG,,循序渐进避免急于拔管导致再次误吸,出院后营养干预老年危重患者出院后仍处于高营养风险状态需要延续护理建立出院随访机制电话或家访指导家庭营养支持,,,社区护士协助管道护理营养门诊复诊监测营养状态转诊绿色通道处理并发症院外营养支持可改善患者功能状,,态减少再入院率提高生活质量,,政策支持老年营养支持需要医保覆盖家庭肠内营养制剂社区护理资源配置养老机构护理人员培训等配套政策:,,营养支持的未来趋势智能化管理精准营养辅助营养评估与方案制定实时监测预警系统自基因组学、代谢组学指导个体化营养方案实现真AI,,,动调节输注速度正的精准医疗可持续发展多学科深化环保营养制剂包装减少医疗废弃物低碳营营养支持团队标准化建设医护药营技,,NST,养支持方案紧密协作一体化管理,居家营养支持微生态调节便携式营养泵家庭肠外营养技术普及远程监测肠道菌群检测与干预个性化益生菌治疗粪菌移,,,,与指导平台植应用拓展未来的营养支持将更加智能、精准、人性化护理工作也将更加专业化和科技化,总结营养支持护理的价值与使命:持续创新1细致护理2合理治疗3科学评估4救治基石营养支持:5核心价值护理使命营养支持是危重病人综合救治不可或缺的组成部分与器官支持、感染控制等治疗同等重要合理的营养支营养支持护士是连接患者、医生、营养师的纽带承担着多重角色,,:持可以:评估者精准识别营养风险:维持和改善重要脏器功能执行者规范实施营养治疗•:增强免疫力减少感染并发症监测者及时发现并处理问题•,:促进伤口愈合和组织修复教育者提升患者和家属能力•:缩短停留和住院时间协调者促进多学科协作•ICU:提高患者生存率和生活质量研究者推动护理学科进步•:降低医疗费用和社会负担•我们的使命是用专业知识和爱心为每一位危重患者提供最优质的营养支持护理守护生命传递希望,,,营养是生命的基础护理是康复的保障让我们携手并肩用科学和温情为危重患者点燃希望之光,,致谢感谢所有贡献者主要参考文献与指南本演示文稿的完成离不开以下人员和机构的宝贵贡献指南欧洲临床营养与代谢学会危重症营养指南:ESPEN:2019/2023临床营养专家为营养支持方案制定提供专业指导:指南美国肠外肠内营养学会危重症营养指南医护团队在一线临床工作中积累丰富经验ASPEN:2016/2022ICU:营养支持专科护士分享护理实践中的宝贵案例:中华医学会中国成人患者营养支持治疗临床实践指南药剂科同仁提供肠外营养配制的技术支持:ICU2023:科研团队开展循证护理研究推动实践创新中国营养学会临床营养诊疗规范和操作流程:,:2022患者及家属给予信任和配合是我们前进的动力:,中华护理学会营养支持专科护士培训教材及实践指南:系统评价肠内营养、肠外营养及免疫营养相关证据Cochrane:特别感谢所有为危重症营养支持护理事业奉献的医护工作者!QA问题与讨论欢迎提出您的问题让我们共同探讨危重病人营养支持护理的实践与挑战,临床实践问题技术与设备您在营养支持护理工作中遇到过哪些困对新技术、新设备的应用有哪些疑问如难有哪些经验值得分享何更好地学习和掌握多学科协作如何加强与医生、营养师的沟通合作团队协作中有哪些建议让我们共同学习共同进步为提升危重患者营养支持质量而努力,,!。