失血性休克概述与病因分析

失血性休克概述与病因分析第一章失血性休克的临床严峻现实失血性休克生命的急速坠落:危险阈值快速失血超过～总血量即易发生休克失血速度是决定休克发生的关键因素30%35%,全球负担全球每年因创伤大出血死亡约万人其中多数发生在院前或急诊阶段150,致死首因失血性休克是创伤死亡的主要原因之一占可预防性创伤死亡的以上,40%典型临床表现皮肤改变皮肤苍白湿冷、出现花斑纹、冷汗淋漓反映外周血管收缩和组织灌注不足是休克早期的,,重要体征心血管表现心动过速是代偿反应但严重休克时可能出现心动过缓提示心肌抑制或迷走神经反射预,,,后较差循环衰竭血压进行性下降脉压差缩小尿量减少至以下意识改变从烦躁不安到淡漠甚至昏,,25ml/h,迷代谢紊乱失血性休克的四个时期进展期代偿期代偿机制不足以维持有效循环血压开始下降组织灌注明显不足微,,交感肾上腺髓质系统强烈兴奋外周血管收缩心率增快血压尚可维持循环障碍加重酸性代谢产物蓄积血管对儿茶酚胺的反应性降低进入-,,,,,,在正常或稍低水平患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速但意恶性循环,识清楚此期及时处理预后良好多器官功能障碍期失代偿期血压明显降低收缩压低于器官功能出现障碍肾脏少尿或,80mmHg,无尿脑缺氧导致意识障碍心肌抑制加重微循环淤血和微血栓形成,,,组织坏死范围扩大紧急救治争分夺秒的生命之战:失血量与休克风险关系20%休克征象失血达到总血量的时即可出现休克早期征象20%50%极高致死率失血超过以上时致死率极高需紧急输血50%,5L成人血容量成人总血量约升失血以上属重度70kg5,1500ml第二章失血性休克的病理机制与微循环变化微循环障碍休克的核心:缺血期1交感神经高度兴奋微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩大量毛细血管网,,关闭组织血流量急剧减少动静脉吻合支开放血液绕过微循环直接回流,,,加重组织缺氧淤血期2组织缺氧产生的酸性代谢产物、组胺、缓激肽等舒血管物质局部积聚毛,细血管前括约肌舒张而小静脉仍处于收缩状态导致毛细血管内血液淤积,,血流缓慢甚至停滞凝血期3血液淤滞、血管内皮损伤、凝血因子激活促发弥散性血管内凝血,DIC大量微血栓形成阻塞微循环导致组织坏死同时凝血因子和血小板大量,,消耗出现出血倾向,交感神经与肾上腺髓质系统的代偿反应神经激活血容量下降刺激压力感受器和容量感受器交感神经系统迅速兴奋肾上腺,,髓质分泌大量儿茶酚胺血管收缩皮肤、腹腔内脏、肾脏等部位血管强烈收缩将有限的血液重新分配至心,脑等重要器官心脏增强心率加快心肌收缩力增强心输出量在一定范围内得以维持确保重要器,,,官血供器官牺牲微循环缺血期的血流动力学变化前括约肌收缩吻合支开放毛细血管前括约肌在儿茶酚胺作用下动静脉吻合支短路代偿性开放使血,强烈收缩微循环阻力显著增加大部分液绕过营养性毛细血管直接从小动脉,,毛细血管网关闭血流量减少至正常的流入小静脉维持回心血量和血压但组,,,组织处于严重缺血状态织灌注进一步恶化10-20%,缺氧性损伤组织细胞严重缺氧有氧代谢障碍转为无氧酵解乳酸大量生成并蓄积导致代谢性酸,,,,中毒细胞膜钠泵功能障碍细胞内钠水潴留细胞肿胀,,微循环淤血期的病理表现1血管扩张酸性代谢产物、缓激肽、组胺等舒血管物质积聚使毛细血管前括约肌舒张而小静脉仍处于收缩状态,,2血流淤滞毛细血管大量开放但血液流出受阻导致微血管内血流缓慢淤积形成淤血池有效循环血量进一步减少,,,3血液浓缩血管通透性增高血浆外渗至组织间隙血液浓缩黏度增加红细胞聚集成团进一步加重血流障碍,,,,,4组织水肿微血管壁通透性升高血浆蛋白渗出组织间隙胶体渗透压升高引起组织水肿压迫周围毛细血管恶性循环,,,,,微循环凝血期休克难治期:发生机制DIC弥散性血管内凝血是休克晚期的严重并发症血液淤滞、血管内皮广泛损伤、组织因DIC子释放激活内外源性凝血途径微循环内广泛形成微血栓消耗大量凝血因子和血小板,,,微血栓阻塞纤维蛋白和血小板形成的微血栓阻塞微循环使组织缺血缺氧进一步加重重要器官如肾、,肺、脑的微血栓形成可导致急性器官功能衰竭组织大面积坏死释放更多促凝物质,,凝血因子耗竭大量凝血因子和血小板消耗纤溶系统继发性亢进患者出现严重的出血倾向皮肤黏膜出,,血、内脏出血、伤口渗血不止形成一边栓塞一边出血的矛盾现象,心肌抑制因子与胰腺损伤胰腺在休克中的关键作用胰腺对缺血极为敏感在失血性休克时腹腔内脏血管强烈收缩胰腺血流量急剧下降缺血缺氧导致胰腺,,,腺泡细胞损伤溶酶体膜稳定性下降甚至破裂释放多种蛋白水解酶,,01胰腺缺血血流量降低细胞缺氧损伤,02溶酶体破裂释放蛋白水解酶和脂肪酶03恶性循环生成MDF心肌抑制因子是一种具有负性肌力作用的多肽物质它抑制心肌收产生心肌抑制因子进入血循环MDF缩降低心输出量使循环功能进一步恶化同时心输出量下降又加重腹腔,,,内脏缺血促进更多释放形成难以打破的恶性循环,MDF,04心功能抑制心肌收缩力下降休克加重,微循环障碍的动态演变第三章诊断、监测与现代治疗策略失血性休克的诊断要点病史采集1详细询问或了解外伤史、手术史、消化道出血史等快速大量失血是诊断的关键线索注意隐匿性出血如腹腔内出血、胸腔积血、骨盆骨折后腹膜后血肿等这些部位可容纳数升血液而体表无明显征象,体格检查典型体征包括皮肤苍白湿冷、口唇和甲床发绀、浅表静脉塌陷、脉搏细速次分或严重时脉搏细弱难以触及、血压下降收缩压、脉压差缩小、尿量减少、意识改变从烦躁到淡漠2:100/90mmHg20mmHg25ml/h实验室检查早期血红蛋白和红细胞计数可能正常血液浓缩数小时后随着组织液进入血管而稀释降低血细胞比容变化更敏感血乳酸升高提示组织灌注不足碱剩余负值增大提示代谢性酸中毒凝血功能检查可发现3,2mmol/L,征象DIC影像学评估超声可快速评估腹腔、胸腔积液和心脏功能检查检查可明确出血部位和程度但仅适用于生命体征相对稳定的患者床旁线可发现血胸、骨折等必要时血管造影可定位出血血管并行介入止血治疗FASTCT,X。