肾功能衰竭患者的感染防控

肾功能衰竭患者的感染防控第一章肾功能衰竭患者感染风险高出常人数倍免疫功能严重受损肾衰患者的免疫系统功能显著下降，白细胞功能障碍，抗体生成减少，使得机体对病原体的防御能力大幅降低这种免疫抑制状态导致感染不仅容易发生，而且一旦感染往往难以控制，容易演变成全身性感染感染成为主要死因透析患者的感染隐患血液透析过程中，患者需要建立血管通路，这为病原体入侵提供了直接途径每次透析都面临着潜在的感染风险，从血管穿刺到透析器械，每个环节都可能成为感染的突破口警示透析相关感染可导致菌血症、感染性心内膜炎等严重并发症，必须高度重视预防措施典型案例慢性肾衰患者因感染住院率激增感染导致肾衰患者病情急剧恶化病原体入侵细菌、病毒或真菌突破免疫防线，在体内迅速繁殖扩散全身炎症反应感染触发全身炎症反应综合征（），释放大量炎症因子SIRS多器官功能障碍炎症风暴导致心、肺、肝等多器官功能衰竭风险激增生命危急脓毒症休克、呼吸衰竭等危重症状威胁患者生命第二章肾功能衰竭患者感染的主要风险因素免疫抑制与肾衰竭的双重打击免疫细胞功能全面受损肾功能衰竭导致尿毒症毒素蓄积，严重损害中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞的功能细胞数量减少，细胞抗体生T B成能力下降，补体系统活性降低，使得机体对病原体的识别、吞噬和清除能力大幅削弱中性粒细胞趋化和吞噬功能障碍•淋巴细胞增殖反应迟钝•细胞因子分泌失衡•抗原提呈功能受损•合并基础疾病加重感染风险糖尿病肾病高血压肾损害慢性肝病合并感染糖尿病患者血糖控制不佳时，高血糖环境有利于长期高血压导致肾小球硬化，肾功能进行性下降肝肾综合征患者免疫功能严重低下，丙型肝炎病病原体生长，同时损害免疫细胞功能糖尿病肾血压控制不佳的患者心血管并发症多，免疫功能毒感染使得治疗更加复杂肝功能不全影响药物病患者感染风险比非糖尿病肾病患者高倍，进一步受损，增加感染易感性代谢，抗感染治疗难度加大，易发生多重耐药2-3且更易发生难治性感染透析相关感染风险20%15%35%血液透析血管通路感染率腹膜透析腹膜炎年发生率透析患者院内感染比例中心静脉导管感染率最高，动静脉内瘘相对较低导管出口感染、操作不当是主要原因，可导致腹透析中心环境、设备消毒和医护人员手卫生至关但仍需警惕膜功能丧失重要透析治疗本身就是一个高风险的医疗操作过程血液透析需要每周次穿刺血管通路，每次穿刺都可能将皮肤表面的细菌带入血液循环腹膜透析患2-3者每天需要多次进行透析液更换操作，稍有不慎就可能导致腹腔感染此外，透析器械的重复使用、透析用水的质量、透析中心的环境消毒都直接影响感染发生率第三章感染防控的临床关键策略严格血管通路管理0102规范化消毒操作无菌技术全程贯彻穿刺前严格皮肤消毒，使用含氯己定的酒精溶液，消毒范围直径，医护人员严格手卫生，佩戴无菌手套，使用无菌敷料，避免任何可能的污5cm自然晾干时间秒，确保消毒效果染途径建立标准化操作流程≥300304通路状态密切监测早期识别及时干预每次透析前后检查穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染征象定期评估出现发热、寒战、穿刺部位异常等症状立即报告医生及时进行血培养，血管通路功能，及时发现异常根据药敏结果调整抗生素方案导管维护要点内瘘保护措施中心静脉导管每次使用后肝素封管轮换穿刺点，避免同一部位反复穿刺••定期更换敷料，保持干燥清洁穿刺后适当压迫止血，避免血肿形成••避免导管牵拉和扭曲保护内瘘侧肢体，避免受压和创伤••出现导管功能不良及时处理每日触摸内瘘震颤，监测通畅性••规范抗感染治疗精准病原学诊断合理选用抗生素感染发生后立即采集血液、尿液、痰根据感染部位、严重程度和药敏结果液等标本进行培养，明确病原体种类选择合适的抗生素肾功能不全患者同时进行药敏试验，指导抗生素选择，需调整药物剂量，避免药物蓄积毒性避免盲目用药优先选择肾毒性小的药物防止耐药菌产生严格控制抗生素使用指征，避免预防性用药足量足疗程使用抗生素，不随意停药定期监测耐药菌流行情况，及时调整用药策略重要提示超级细菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、碳青霉烯耐药肠MRSA杆菌科细菌）在透析患者中传播风险高，必须严格隔离和消毒措施CRE加强患者自身免疫力管理血糖严格达标血压稳定控制糖尿病肾病患者将空腹血糖控制在，餐后小时血维持血压（老年患者可适当放宽至

4.4-

7.0mmol/L2140/90mmHg糖，糖化血红蛋白良好的血糖控制可显著降低），减轻肾脏负担，改善全身循环，增强免疫功10mmol/L7%150/90mmHg感染风险能优化营养状态充足休息避免劳累保证充足的优质蛋白摄入（），补充维生素和微量保证每日小时睡眠，避免过度劳累和熬夜适度运动增强体

0.8-

1.0g/kg/d7-8元素，纠正贫血和低蛋白血症，增强机体抵抗力质，但避免剧烈运动减少到人群密集场所，降低接触感染源风险透析环境与器械消毒透析中心环境管理透析器械消毒流程定期空气消毒，保持通风良好透析机管路系统每日消毒，每周深度消毒••地面、墙面、设备表面每日清洁消毒透析器复用需经过严格清洗和消毒••治疗区与污染区严格分离透析用水定期检测细菌内毒素••医疗废物规范收集处理一次性耗材严格使用，禁止重复使用••每季度进行环境微生物监测消毒剂浓度和作用时间严格执行标准••第四章最新临床指南与防控建议年《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南》重点202512感染防控核心地位多学科协作模式指南明确将感染预防与控制列为慢性肾脏病管理的核心内容之一，与血压控制、推荐建立由肾内科、感染科、营养科、护理团队组成的多学科诊疗团队血糖管理并列为三大管理要点强调感染不仅影响生活质量，更直接影响肾功（），定期讨论复杂病例，制定综合治疗方案，提高感染防控效果MDT能进展和患者生存34个体化防控方案患者教育与赋能根据患者年龄、基础疾病、透析方式、免疫状态等因素，制定个体化的感染预强调患者及家属的健康教育，提高其感染防控意识和自我管理能力通过教育防策略高危患者需更频繁的监测和更积极的干预措施使患者成为感染防控的主动参与者，而非被动接受者慢性肾病合并丙型肝炎感染防控（版）2023直接抗病毒药物（）革命性突破DAAs新一代直接抗病毒药物（如索磷布韦、维帕他韦等）的问世，彻底改变了慢性肾病合并丙型肝炎患者的治疗格局这些药物具有高效、安全、疗程短的特点，治愈率可达以上，且肾功能不全患者无需调整剂量，显著改善了95%患者预后规范化筛查流程所有慢性肾病患者建议进行丙肝抗体筛查•抗体阳性者进行定量检测•HCV-RNA基因分型指导用药方案选择•治疗前评估肝功能和肝纤维化程度•治疗策略推荐透析患者使用无需剂量调整的方案，疗程通常为周治疗期间定期监测肝功能DAAs12和病毒载量，治疗结束后周检测持续病毒学应答（）评估疗效12SVR1295%70%50%治愈率肝纤维化改善率感染复发率下降DAAs新型直接抗病毒药物治愈率显著提升成功清除病毒后肝纤维化明显好转规范治疗后丙肝相关并发症显著减少慢性肾病患者新冠病毒感染防控要点疫苗接种优先策略慢性肾病患者属于新冠病毒感染高危人群，应优先接种疫苗研究显示，疫苗接种可使透析患者重症和死亡风险降低推荐完成基础免疫和加强免疫，并根据抗体水平适时补种60-80%肾移植患者等免疫抑制人群可能需要额外剂次以获得足够保护多层级防护体系建立患者医护环境三位一体的防护体系患者就诊全程佩戴口罩，避免前往人群聚集--N95场所；医护人员严格个人防护，定期核酸检测；透析中心实施分区管理，疑似或确诊患者单独区域治疗，加强通风和消毒频次感染后管理要点一旦确诊新冠感染，需密切监测病情变化，警惕重症倾向抗病毒药物（如奈玛特韦利托那/韦）需根据肾功能调整剂量继续维持透析治疗，必要时缩短透析间隔加强营养支持和对症治疗，防止多器官功能衰竭康复后定期随访，评估肾功能和远期并发症第五章患者自我管理与教育饮食与生活方式调整低蛋白优质饮食低盐控制水肿低磷防止骨病合理控制液体蛋白质摄入量控制在，每日钠盐摄入，避免腌制食品、限制高磷食物（动物内脏、坚果、根据尿量和体重增长控制饮水量，

0.6-

0.8g/kg/d3g优先选择优质蛋白（鸡蛋、瘦肉、酱油、味精等高钠调味品控制钠可乐等），每日磷摄入必透析间期体重增长不超过干体重的800mg鱼类），限制植物蛋白摄入适当摄入有助于降低血压、减轻水肿、要时使用磷结合剂预防肾性骨病避免液体潴留导致心衰和肺水5%补充复方酮酸制剂，减轻肾脏负保护残余肾功能，降低心血管并发和血管钙化，改善长期预后肿，保持内环境稳定α-担的同时保证营养需求症风险戒烟戒酒，保护残存肾功能适度运动，增强体质吸烟加速肾功能恶化，增加心血管疾病风险，必须彻底戒除酒精代谢每周进行次中等强度有氧运动（如散步、慢跑），每次分钟运动3-530产物损害肾脏，应严格限制饮酒改善心肺功能，增强免疫力，但应避免剧烈运动和过度疲劳预防感染的日常习惯手卫生最有效的预防措施——饭前便后、外出归来、接触污染物后必须用流动水和肥皂洗手，每次洗手时间秒洗≥20手可去除手部以上的病原体，是预防感染最简单有效的方法透析前后患者和医护人90%员都应严格执行手卫生规范避免接触感染源减少前往医院、商场等人群密集场所，尤其在呼吸道传染病高发季节避免与感冒、发热患者密切接触家中有感染患者时注意隔离和消毒透析患者应尽量避免探视其他住院患者，降低交叉感染风险呼吸道感染及时就医出现咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状，不要自行服药，应及时就医早期诊断和治疗可防止轻症发展为重症肺炎慢性肾病患者呼吸道感染容易合并细菌感染，需要医生评估是否使用抗生素尿路感染早期处理出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等症状，立即就医检查尿常规和尿培养多饮水（如无液体限制）促进排尿，冲刷尿道女性患者注意会阴部清洁，便后由前向后擦拭，避免尿道污染定期监测与随访每月监测每半年评估血常规、肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质、血压、体重心电图、超声心动图、血管通路超声检查筛查心血管并发透析患者需检测透析充分性指标（）症和血管钙化丙肝、乙肝等感染标志物复查Kt/V1234每季度检查每年全面体检肝功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、甲状旁腺激素、钙磷胸部、腹部超声、骨密度检测必要时进行心脏冠脉造影、CT代谢指标评估贫血和营养状态胃肠镜检查，全面评估并发症智能监测工具现代技术使得患者可以在家中使用智能血压计、血糖仪等设备进行自我监测，数据自动上传至医疗平台，医生可远程查看并及时调整治疗方案，实现精准化管理及时调整治疗方案建立健康档案根据监测结果及时调整透析处方、药物剂量和饮食方案病情变化时不要自行停记录每次检查结果、用药情况、透析参数等信息，便于医生了解病情变化趋势，药或改变治疗方案，必须咨询医生意见做出准确判断和决策心理支持与健康教育心理健康同样重要慢性肾衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理负担会降低治疗依从性，影响免疫功能，增加感染风险医护人员应关注患者心理状态，必要时转介专业心理咨询建立良好医患沟通，倾听患者诉求•鼓励患者表达情绪，给予心理疏导•介绍成功治疗案例，增强信心•组织患者互助小组，分享经验•患者教育形式多样化家属共同参与提升自我管理能力通过门诊宣教、住院指导、健康讲座、宣传手册、家庭是患者最重要的支持系统家属应了解疾病通过教育使患者掌握疾病自我管理技能，包括症视频教程、微信公众号等多种形式开展健康教育知识，学习护理技能，监督患者按时服药、定期状监测、药物管理、饮食控制、应急处理等提内容包括疾病知识、治疗方法、自我护理、感染复查共同营造有利于康复的家庭环境，给予患高患者自我效能感，从被动接受治疗转变为主动预防等方面者情感支持和生活照顾参与管理，改善长期预后第六章典型病例分享与经验总结案例一血液透析患者成功控制血管通路感染患者基本情况李先生，岁，慢性肾衰竭血液透析年，因糖尿病肾病进入终末期肾病既往曾因中心静脉导管感染住院治疗次，严重影响生活质量5832问题分析干预措施李先生最初使用临时中心静脉导管进行透析，由于导管留置时间长、消毒不够规范，反复发生导管相关血流感染每次感染都需要拔除导管、使用高级抗生素治完善血管条件评估后建立自体动静脉内瘘•疗，不仅增加医疗费用，更重要的是影响透析效果和患者身心健康制定个性化穿刺方案，采用绳梯法穿刺技术•强化患者教育，指导内瘘自我护理•严格规范穿刺操作，确保无菌原则•建立长期随访机制，定期评估内瘘功能•显著180月无感染记录住院次数生活质量提升内瘘建立后连续使用个月未发生感染感染相关住院次数从年均次降至零患者自述生活质量明显改善，透析信心增强182案例二慢性肾病合并丙型肝炎患者抗病毒治疗效果患者基本情况王女士，岁，慢性肾病期，年前因输血感染丙型肝炎病毒，病毒基因型为型肝功能异常，肝纤维化中度，未曾接受抗病毒治疗624101b治疗前状态病毒载量×⁶•HCV-RNA

5.210IU/mL，•ALT85U/L AST72U/L肝纤维化扫描期•F3肾小球滤过率（）•eGFR28mL/min反复乏力、食欲不振•治疗方案与效果经多学科会诊后，制定索磷布韦维帕他韦联合治疗方案，疗程周该方案无需根据肾功能调整剂量，安全性好/1201治疗周4降至检测不到，肝功能开始改善HCV-RNA02治疗周完成12案例三新冠疫情下肾衰患者感染防控实践背景某三甲医院血液净化中心，管理透析患者例年底新冠疫情期间，面临严峻的院内感染防控挑战如何保证透析患者治疗延续性的同时，最大限度降低感染风险，成为管理重点2802022分区管理策略错峰透析安排将透析中心划分为清洁区、缓冲区、隔离区核酸阴性患者在清洁区治疗，核酸阳性或疑似患者在隔离区单独透析设置独立的医护通道和患者通道，严格人优化透析排班，减少同时段患者人数延长治疗时间段，增加消毒间隔高危患者安排在每日最后时段透析，透析后进行终末消毒员流动管理疫苗接种推进症状监测与快速响应积极动员患者接种疫苗，设立透析中心疫苗接种绿色通道针对免疫力低下患者，适当增加加强针剂次疫苗接种率达到透析前常规测量体温、询问症状出现发热、咳嗽等症状立即进行核酸检测建立应急处置流程，确诊病例小时内完成流行病学调查和密接追踪92%2结语肾功能衰竭患者感染防控的未来展望精准医疗时代到来随着基因组学、蛋白质组学技术的发展，未来可以根据患者个体化的免疫特征制定精准的感染预防策略通过检测免疫功能标志物，早期识别高危患者，实施针对性干预，提高防控效果新型疫苗和免疫治疗智能监测系统针对免疫功能低下患者的新型佐剂疫苗、疫苗等正在研发中，有望提高肾衰患者的疫苗应答率免疫增强剂、单克mRNA人工智能和大数据技术应用于感染风险预测，通过分析患者临床数据、实验室指标、透析参数等多维度信息，建立感染风隆抗体等生物制剂为感染预防提供新选择险预警模型，实现早期预警和干预多方协作防控网络对抗耐药菌策略建立涵盖医院、社区、家庭的感染防控网络，实现全方位、全周期的健康管理通过远程医疗、移动健康技术，打破时空面对日益严峻的细菌耐药问题，新型抗生素、噬菌体疗法、抗菌肽等创新疗法正在探索中加强抗生素管理，优化用药策限制，让患者获得持续的专业指导和支持略，延缓耐药菌产生肾功能衰竭患者的感染防控是一项长期而艰巨的任务，需要医护人员、患者、家属以及全社会的共同努力通过不断优化防控策略、提升医疗技术、加强健康教育，我们有信心为肾衰患者构筑起坚固的健康防线，让他们拥有更高质量的生活和更长久的生存期谢谢聆听期待与您共同守护肾衰患者的生命健康让我们携手并进，用专业的知识、规范的操作、人文的关怀，为每一位肾功能衰竭患者筑起抵御感染的坚固防线，帮助他们重拾健康与希望！联系我们持续学习如有任何疑问或需要进一步交流，欢迎感染防控知识不断更新，建议定期参加随时联系我们的医疗团队我们将竭诚相关培训和学术会议，关注最新临床指为您提供专业的咨询和指导服务南和研究进展，为患者提供更优质的医疗服务。