支气管哮喘的治疗原则与方法

支气管哮喘的治疗原则与方法第一章哮喘的基本认识与流行病学支气管哮喘定义慢性气道炎症气道高反应性异质性疾病以喘息、气促、胸闷、咳嗽为主要临床表现气道对各种刺激因素呈现过度敏感反应导哮喘是一种异质性疾病临床表型多样不同,,,的慢性炎症性疾病症状具有可变性和反复致可变性气流受限长期反复发作可致气道患者的病理机制、临床特征和治疗反应存在,,发作的特点结构改变和重塑显著差异全球与中国哮喘流行现状全球流行趋势亿全球约有亿哮喘患者患病率在过去几十年中持续上升发达国家患病率较高但发展中国

3.58,,

3.58家增长速度更快成为全球公共卫生关注的重点,全球患者中国疫情现状哮喘总人数中国成人哮喘患病率约估计患者总数达万人城市地区患病率高于农村儿童哮喘

4.2%,4570,患病率也呈上升趋势控制率挑战

4.2%中国患病率尽管治疗手段不断进步中国哮喘控制率仍然偏低城市三级医院控制率较高但基层医疗机构,,控制率明显不足城乡差异显著亟需加强规范化管理,,成人群体万4570中国患者总数估计中国哮喘患者分布特征中国哮喘患者地理分布呈现明显的区域差异性东部沿海发达地区和大中城市患病率较高这与工业化程度、空气污染、生活方式改变等因素密切相关,西部地区患病率相对较低但近年来也呈上升趋势,热力图显示北京、上海、广州等一线城市及其周边地区为哮喘高发区域长三角和珠三角经济发达地区患病率明显高于全国平均水平这一分布特点为,,区域性防治策略的制定提供了重要依据第二章哮喘的诊断与分型精准诊断是有效治疗的前提本章详细阐述年指南中哮喘诊断标准的革新要点2024,包括典型与不典型哮喘的识别以及科学的分期分级体系帮助临床医生做出准确判断,,诊断标准革新0102核心诊断依据辅助诊断工具更新典型临床症状结合客观气流受限证据支气删除周变异率指标新增运动激发试验:PEF,管舒张试验阳性改善且绝对作为诊断手段呼出气一氧化氮检FEV1≥12%,FeNO值或峰流速变异率测纳入辅助诊断体系提高诊断准确性≥200ml,≥20%,03分级诊疗路径三级医疗机构诊断路径进一步优化强化肺功能检测基层医疗机构推广拟诊路径提高早,;,期识别能力不典型哮喘诊断咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘隐匿性哮喘CVA CTVA以慢性咳嗽为唯一或主要症状常无明显喘息以胸闷为主要或唯一症状喘息、咳嗽不明显无典型呼吸道症状但存在气道高反应性常在体,,,和气促支气管激发试验阳性是诊断金标准肺功能检测多数正常需仔细排除心血管疾病、检或因其他疾病就诊时发现这类患者容易被,,吸入糖皮质激素治疗有效是重要诊断线胃食管反流等其他病因漏诊需提高警惕ICS,索反复发作性胸闷无明显临床症状••咳嗽持续周•≥8运动后症状加重气道高反应性阳性••多为刺激性干咳•常规检查无异常可能有过敏史••夜间及凌晨加重•需排除心因性因素需长期随访观察••抗生素治疗无效•哮喘分期与分级急性发作期临床控制期症状急性加重气流受限明显需紧急处理和强化治疗症状完全控制肺功能稳定维持最低有效剂量治疗,,,,123慢性持续期症状持续存在需长期规范用药控制气道炎症,病情严重程度分级间歇性轻度持续中度持续重度持续症状次周症状次周但次天每天有症状症状持续≤1/1/1/夜间症状次月夜间症状次月夜间症状次周夜间症状频繁≤2/2/1/活动受限严重程度分级直接指导初始治疗强度的选择是制定个体化治疗方案的重要依据随着治疗的进行需定期重新评估病情分级,,哮喘诊断流程图解标准化的诊断流程确保临床医生能够系统、准确地识别哮喘患者流程从患者主诉和症状评估开始通过病史询问识别危险因素和诱发因素再进行肺功能检测获取客观证据,,对于肺功能正常但临床高度怀疑的患者应进行支气管激发试验或运动激发试验,FeNO检测可作为评估嗜酸性粒细胞气道炎症的无创手段根据检测结果和临床特征将患者,分为典型哮喘、、等不同类型并进行病情分期和严重程度分级最终制定个CVA CTVA,,体化治疗方案第三章治疗目标与管理原则现代哮喘管理已从单纯的症状控制向临床治愈目标迈进本章阐述全新的治疗理念、动态评估体系和综合管理策略为实现哮喘的长期有效控制指明,方向治疗目标升级从症状控制到临床治愈传统治疗目标侧重于控制症状和预防急性发作,2024年指南将目标提升至临床治愈,代表哮喘管理理念的重大转变这一目标更加关注患者的长期预后和生活质量的全面改善临床治愈标准100%•完全无症状持续时间≥1年•无急性发作•肺功能恢复并维持正常水平•气道炎症得到有效控制症状控制•停药后症状不复发完全无症状0急性发作一年内次数100%肺功能正常化率临床治愈是一个长期目标,需要医患共同努力,通过规范治疗、良好依从性和生活方式调整来实现动态四维评估体系症状评估肺功能监测日间和夜间症状频率、活动受限程度、急救药物使用频率采用标准化定期检测、等指标评估气流受限程度和可逆性客观反映气,FEV1PEF,,问卷如评分进行量化评估道状况和治疗反应ACT炎症指标药物安全性水平反映嗜酸性粒细胞性气道炎症血嗜酸性粒细胞计数指导生监测药物不良反应特别是长期使用糖皮质激素的全身不良反应如骨FeNO,,,物制剂使用水平评估过敏状态密度、血糖、血压变化,IgE四维评估体系要求医生在每次随访时全面评估患者状况根据评估结果及时调整治疗方案实现动态管理和精准治疗,,哮喘管理三大原则个体化治疗根据患者年龄、病情严重程度、表型特征、合并症、经济状况等因素制,定个性化治疗方案避免一刀切,患者教育持续开展哮喘知识教育培养患者自我管理能力包括正确使用吸入装置、,,识别症状加重征兆、避免诱发因素定期评估调整建立规律随访制度每个月评估一次根据控制状况升阶或降阶治疗确,1-3,,保治疗方案的适时性和有效性哮喘行动计划的重要性个体化书面行动计划显著临床获益哮喘行动计划是一份由医生为患者量身定制的书面指导文件采用交通信号灯颜,36%色分区管理:急性发作减少绿区安全区症状控制良好继续维持治疗:,黄区警戒区症状加重需增加药物剂量或频次:,红区危险区症状严重需立即就医或使用急救药物50%:,住院率下降行动计划应包括日常用药方案、症状监测方法、监测标准、症状加重时的应PEF对措施和紧急联系方式70%自我管理改善研究表明使用个体化哮喘行动计划的患者其疾病控制水平、生活质量和治疗依从性均显著提高医疗费用明显降低,,,第四章药物治疗原则与方法药物治疗是哮喘管理的核心本章系统介绍控制药物和缓解药物的合理使用重点阐述,吸入糖皮质激素的规范应用、生物制剂的精准选择以及确保疗效的吸入技术要点,控制药物与缓解药物控制药物长期使用缓解药物按需使用吸入性糖皮质激素短效受体激动剂ICSβ2SABA哮喘治疗的基石直接作用于气道炎症包括布地奈德、氟替卡松等需每日规律使用不沙丁胺醇、特布他林等快速缓解急性症状起效时间分钟维持小时,,,Ventolin,,3-5,4-6可间断使用原则长效受体激动剂ICS+β2LABA仅用于急性症状缓解•联合制剂如布地奈德福莫特罗既控制炎症又舒张支气管是中重度哮喘的首选方案/,,不能替代控制药物•白三烯受体拮抗剂使用频率是病情控制的指标•每周使用次提示控制不佳•2孟鲁司特钠等口服药物适用于轻度哮喘或联合用药对运动诱发性哮喘和过敏性鼻炎合并,,哮喘效果好重要提示单独使用而不使用会增加急性发作和哮喘相关死亡风险必:SABA ICS,其他控制药物须避免!长效抗胆碱能药物、缓释茶碱等可根据病情需要联合使用LAMA,剂量调整与安全性ICS0102起始剂量选择剂量上限规定根据病情严重程度选择合适剂量轻度哮喘使用低剂量中度使用中剂量年指南明确成人布地奈德日剂量上限为氟替卡松上限:ICS,,2024800μg,重度使用高剂量成人布地奈德常用剂量范围日高剂量仅限于重度哮喘患者短期使用需密切监测不良反应200-800μg/500μg ICS,0304降阶治疗时机安全性监测病情控制良好并维持至少个月后可考虑降低剂量降阶应缓慢进行长期使用高剂量需监测肾上腺功能、骨密度、眼压和血糖使用储雾3,ICS,ICS每次减量密切观察症状变化罐和吸入后漱口可减少口咽部副作用25-50%,长期低剂量是最有效且安全的维持治疗方案可显著降低急性发作风险改善肺功能提高生活质量全身副作用发生率极低ICS,,,,生物靶向治疗的应用重度哮喘的精准治疗选择生物制剂通过靶向特定炎症通路为传统治疗效果不佳的重度哮喘患者提供了新的治疗选择选择合适的生物制剂需要根据患者的生物标志物特征进行,精准匹配抗单抗抗单抗抗单抗IL-5RαIgE IL-4Rα代表药物贝那利珠单抗代表药物奥马珠单抗代表药物度普利尤单抗:::适应症血嗜酸性粒细胞个的重度适应症血清总的中重度过适应症或血嗜酸性粒细胞:≥150/μL:IgE≥76IU/mL:FeNO≥50ppb嗜酸性粒细胞性哮喘敏性哮喘特别适用于多重过敏原致敏患者个的中重度型炎症哮喘,≥150/μL2机制阻断受体链直接减少嗜酸性粒机制结合游离阻断过敏反应级联反应机制同时阻断和信号通路抑制:IL-5α,:IgE,:IL-4IL-13,细胞快速控制炎症多种炎症介质,疗效减少急性发作以上改善过敏性鼻:60%,疗效显著减少急性发作改善肺功能和生活炎合并症状疗效对激素依赖性哮喘效果显著可减少口:,:,质量服激素用量生物制剂价格昂贵需严格掌握适应症治疗前应完善生物标志物检测治疗后定期评估疗效无效者应及时停药并调整方案,,,药物吸入技术与依从性吸入装置类型提高依从性策略定量气雾剂吸入技术培训初次使用时进行详细演示每次随访检查并纠正错误技术MDI:,需手口协调配合储雾罐可提高肺部沉积率降低口咽沉积使用间隔装置配合使用储雾罐可提高药物肺部沉积至减少口咽副作用,,:MDI20-30%,选择合适装置根据患者年龄、认知能力和吸气能力选择最适合的装置类型:干粉吸入器简化用药方案优先选择联合制剂减少每日用药次数:,DPI建立用药习惯将用药与日常活动如刷牙关联设置手机提醒:,依靠患者吸气驱动药物释放无需手口协调但需足够吸气,,定期随访监督通过药物剂量计数器核查用药依从性流速:雾化吸入适用于急性发作、婴幼儿和无法掌握其他装置的患者吸,入效率较低研究显示以上的患者存在吸入技术错误导致药物疗效大打折扣定期评估和强化培训是提高治疗效果的关键环节,50%,吸入装置使用技术要点正确的吸入技术直接影响药物治疗效果每种吸入装置都有其特定的操作步骤和注意事项患者必须熟练掌握才能确保药物有效到达气道,使用步骤使用步骤储雾罐使用要点MDI DPI摇匀装置呼气至功能残气位含住吸嘴打开装置填充剂量呼气避免对着吸将插入储雾罐按压释放药物秒内→→→→→MDI→→5按压装置同时缓慢深吸气屏气秒缓慢嘴含住吸嘴快速深吸气屏气秒开始吸气缓慢深吸气秒屏气秒→10→→→→10→→5-6→10,呼气缓慢呼气显著提高肺部药物沉积吸入后应立即漱口并吐出以减少口咽部药物残留和全身吸收使用后必须漱口以预防口腔念珠菌感染和声音嘶哑,ICS,第五章哮喘急性发作的处理急性发作是哮喘患者面临的主要风险快速准确的评估和及时有效的治疗可挽救生命本章详述急性发作的分级管理、紧急处理流程和预防策略,急性发作分级管理中度发作轻度发作说话困难只能说短语呼吸频率次分脉搏次,,20-30/,100-120/可说完整句子呼吸频率轻度增快次分脉搏次分预计值₂,20/,100/,PEF50-70%,SpO91-95%分预计值₂,PEF70%,SpO95%治疗方案吸入异丙托溴铵联合雾化口服或静脉糖皮质激素吸:SABA+;;治疗方案吸入喷每分钟次共次低剂量临时增量使用氧维持₂:SABA2-4,201,3;ICS SpO93-95%危重型发作重度发作意识改变、胸腹矛盾运动、呼吸音减弱或消失、心动过缓或低血压随,说话极度困难只能说单字呼吸频率次分脉搏次时可能呼吸心跳骤停,,30/,120/分预计值₂,PEF50%,SpO≤90%治疗方案立即监护气管插管机械通气大剂量静脉激素考虑体外:ICU;;;治疗方案持续雾化吸入异丙托溴铵静脉糖皮质激素甲强龙膜肺氧合支持:SABA+;ECMO控制性氧疗必要时静脉硫酸镁40-80mg;;急性发作治疗注意事项关键治疗原则防止呼吸衰竭及时氧疗出现以下情况应考虑机械通气:1意识障碍或精神状态改变•维持₂避免过度氧疗导致₂潴留使用鼻导管或面罩给氧SpO93-95%,CO,严重呼吸肌疲劳•₂且持续下降快速支气管舒张•SpO90%2₂进行性升高•PaCO是首选药物与抗胆碱能药物联用增强效果雾化比更有效SABA,,MDI血流动力学不稳定•出院前评估早期使用激素3症状明显缓解预计值或个人最佳值₂能够正确使用急诊小时内使用全身激素可显著改善预后口服与静脉效果相当,PEF60%,SpO92%,1,吸入装置制定个体化行动计划安排周内随访,,1密切监测调整长期方案4连续监测生命体征、血氧饱和度和警惕病情恶化征象PEF,分析发作诱因检查平时用药依从性升级长期控制治疗方案加强患者教育,,,和自我管理布地奈德福莫特罗增量治疗方案-疗法单一吸入器维持和缓解治疗SMART布地奈德福莫特罗联合制剂既可作为维持治疗又可按需使用缓解急性症状是目前最-,,先进的哮喘管理策略之一常规使用方案高危患者特殊考虑维持剂量每日次每次吸合并肺部感染需加用抗感染治疗适当提:2,1-2:,高剂量延长全身激素使用时间按需增量症状加重时额外吸入吸每次ICS,:1,间隔需分钟≥5合并糖尿病使用全身激素时加强血糖监:最大剂量每日总量不超过吸:8-12测必要时调整降糖方案优先选择胰岛素,,优势简化用药方案提高依从性及时控强化治疗:,,制症状波动老年患者注意激素引起的骨质疏松、高:血压风险适当补充钙剂和维生素,D赵丽敏团队的研究表明疗法较传统固定剂量方案可减少急性发作提高患,SMART40%,者满意度特别适用于症状波动明显的患者,第六章特殊类型哮喘管理哮喘的异质性决定了需要针对不同临床表型采取特异性管理策略本章聚焦咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘和妊娠期哮喘等特殊情况的诊疗要点咳嗽变异性哮喘CVA临床特征治疗方案是哮喘的特殊类型以慢性咳嗽为唯一或主要症状常被误诊为慢性支气管炎或上气CVA,,01道咳嗽综合征首选治疗ICS咳嗽持续周•≥8布地奈德日或等效剂量其他疗程至少周400-800μg/ICS,8多为刺激性干咳夜间和凌晨明显•,接触冷空气、烟雾、运动后诱发•02胸部线检查无异常•X联合支气管舒张剂抗生素治疗无效•联合制剂效果更好特别是夜间咳嗽明显者ICS+LABA,诊断要点支气管激发试验阳性是诊断金标准,气道高反应性是CVA的本质特征03白三烯受体拮抗剂治疗反应规律使用周后咳嗽明显缓解进一步支持诊断ICS:ICS1-2,孟鲁司特钠可作为辅助治疗或不耐受时的替代选择ICS04避免误用抗生素不是感染性疾病抗菌药物无效且可能导致耐药和菌群失调CVA,如不规范治疗约会发展为典型哮喘早期诊断和充分治疗至关重要CVA,30-40%,胸闷变异性哮喘CTVA识别与鉴别诊断是近年来逐渐被认识的哮喘亚型以反复发作性胸闷为主要表现喘息和咳嗽不明显诊断具有挑战性CTVA,,,临床特点需排除的疾病诊断依据反复发作胸闷、胸部压迫感冠心病心绞痛支气管激发试验或运动试验阳性•••运动、情绪激动后症状加重心律失常升高成人•••FeNO≥25ppb夜间或清晨易发作胃食管反流病或支气管舒张剂试验治疗有效•••ICS常规肺功能检查多正常焦虑抑郁等心因性疾病排除其他引起胸闷的疾病•••心电图和心脏彩超无异常肺栓塞等肺血管疾病••治疗策略的治疗原则与典型哮喘相似以为基础治疗布地奈德日疗程至少周症状明显者可联合或按需使用心CTVA,ICS200-400μg/,4-8LABA SABA因性因素参与者可考虑心理疏导和抗焦虑治疗定期随访评估疗效根据症状控制情况调整治疗方案,妊娠期哮喘管理妊娠期哮喘的特殊性约妊娠期哮喘患者症状加重好转保持稳定未控制的哮喘对母婴均有危1/3,1/3,1/3害包括早产、低出生体重、先兆子痫等风险规范治疗的益处远大于潜在药物风险,首选药物慎用药物布地奈德是妊娠期最安全的孟鲁司特钠为三线选择仅在控制ICSFDA,ICS类可安全使用沙丁胺醇是首选的不佳时考虑口服激素尽量避免必须B,,短效激动剂联合制剂使用时选择泼尼松并监测血糖禁用β2ICS+LABA,中布地奈德福莫特罗相对安全肾上腺素和新型生物制剂,/围产期管理妊娠全程定期监测肺功能和胎儿发育分娩前评估哮喘控制状况优化抗炎治疗,自然分娩优于剖宫产术前应充分吸入激动剂预防发作,β2哺乳期可继续使用和激动剂药物在乳汁中含量极低不影响婴儿停药后哮喘可ICSβ2,,能复发建议继续规范治疗至少产后个月,6第七章哮喘精准治疗新时代随着对哮喘异质性认识的深入和生物医学技术的进步哮喘管理正步入精准治疗的新时代让我们展望未来共同努力实现哮喘临床治愈的宏伟目标,,基层能力提升医患共同决策炎症分型精准诊疗指南持续更新推广检测和肺功能仪在基层医加强患者教育培养自我管理能力建FeNO,,基于、血嗜酸性粒细胞、紧跟国际前沿结合中国实际不断优FeNO IgE,,疗机构的配置开展规范化吸入技术立医患互信关系通过共同努力实现,,等生物标志物识别型和非型炎症化诊疗路径将最新循证医学证据转,22,培训提高基层医生诊疗水平缩小城症状完全控制、肺功能正常化、临床,,表型选择最适合的靶向治疗药物实化为临床实践推动全国哮喘控制率,,,乡差距让更多患者获益治愈的终极目标,现真正的个体化精准医疗稳步提升展望未来哮喘虽然是慢性疾病但通过规范的诊断、精准的治疗、良好的依从性和有效的自我管理临床治愈不再是遥不可及的梦想让我们携手共进为每一位哮,,,喘患者创造更加美好的未来!。