医疗保障管理培训课件

医疗保障管理培训课件第一章医疗保障概述与政策背景医疗保障的定义与意义核心定义重要意义体系构成医疗保障是国家通过立法和行政手段，为保医疗保障帮助减轻因病致贫、因病返贫风障公民在疾病、伤残等情况下获得医疗服务险，保障群众基本医疗需求，维护社会稳而建立的社会保障制度它是社会保障体系定通过风险分担机制，让每个人都能在疾的重要组成部分，体现了社会公平与互助共病面前获得必要的医疗救助，体现社会主义济的原则制度优越性中国医疗保障体系演进11998年开创性改革城镇职工基本医疗保险制度正式启动，标志着中国医疗保障从公费医疗、劳保医疗向社会保险模式的重大转变这一改革建立了统账结合的基本模式，为后续发展奠定基础22009年城乡统筹新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险整合启动，标志着城乡医保一体化进程加速这一阶段重点解决农村居民和城镇非就业居民的医疗保障问题，实现制度全覆盖32025年深化改革商业医疗保险满足高端与个性化需求补充医疗保险大病险与企业补充保障社会基本医保城镇职工医保与城乡居民医保医疗保障体系通过多层次设计，实现从基本保障到高端需求的全面覆盖，确保不同群体都能获得适宜的医疗保障服务医疗保障的法律法规框架国家层面法律地方政策示例梅州市城乡居民医保办法

（2024）地方政策在遵循国家法律框架基础上，结合本地实际制定具体实施细则梅州市2024年医保办法涵盖参保缴费标准、待遇支付比例、定点管理等具体规定，体现了医疗保障管理的属地化特点地方政策的灵活性使医疗保障更贴近群众需求，但必须确保不突破国家政策底线，实现上下政策的有机衔接第二章医疗保障基金管理医疗保障基金是医保制度运行的经济基础，科学管理基金关系到制度的可持续发展和参保人的切身利益医疗保障基金来源与构成单位缴费用人单位为职工缴纳的医疗保险费，是职工医保基金的主要来源单位缴费比例通常高于个人，体现了用人单位的社会责任和对职工健康个人缴费的保障义务参保人员按规定标准缴纳的医疗保险费，是基金的重要来源城镇职工按工资比例缴费，城乡居民按年度定额缴费个人缴费体政府补助现权利与义务对等原则各级政府对医疗保险的财政补贴，尤其对城乡居民医保的补助力度大政府补助确保制度公平性，帮助低收入群体参保，体现政府保障民生的责任基金收支平衡的重要性医保基金必须保持合理的收支平衡和适度结余收入不足会影响待遇支付，过度结余则降低基金使用效率风险点包括人口老龄化、医疗费用快速上涨、骗保行为等，需要通过精算管理、支付方式改革等手段应对基金管理的核心原则公平性原则可持续性原则透明性原则确保所有参保人享有平等的参保权利和待遇基金管理要立足长远，确保制度能够持续稳基金收支情况、使用效率、管理决策过程都支付标准，不因地域、身份、收入差异而受定运行需要科学测算收支、合理确定筹资应向社会公开，接受公众监督透明性增强到歧视公平性是医保制度正义性和可持续标准和待遇水平、建立风险储备金机制，避制度公信力，提高参保人参与度，也是防范性的基础，要求在筹资和待遇两端都体现公免制度运行出现中断或待遇大幅调整基金风险的重要手段平防范基金风险的关键措施•建立基金运行监测预警机制，及时发现收支异常•加强基金审计和稽核，严厉打击骗保套保行为•推行医保支付方式改革，控制不合理医疗费用增长•完善基金管理信息系统，提升智能监管能力•建立多层次保障体系，分散基金支付压力典型案例某地医保基金收支失衡的教训与整改措施案例背景某中部地区城市在2021年出现医保基金当期收不抵支，累计结余快速下降的严峻局面经调查，主要原因包括人口老龄化加速、大病患者增多、部分医疗机构过度医疗、基金监管不严导致骗保现象频发等主要问题整改措施•缴费基数增长缓慢，而医疗支出年均增长•调整筹资标准，适度提高单位和个人缴费15%以上比例•部分定点医疗机构存在过度检查、过度用•推行按病种付费、DRG付费等支付方式改药现象革•监管手段落后，对违规行为发现不及时•建立智能监控系统，实时监测异常医疗行为•基金使用效率低，缺乏有效的支付方式改革•加大对违规医疗机构的处罚力度•优化定点医疗机构布局，引导合理就医经过两年整改，该市医保基金收支状况明显改善，当期实现收支平衡，基金运行步入良性轨道这一案例提醒我们，基金管理必须未雨绸缪，及时发现问题并果断采取措施医疗保障基金收支趋势分析第三章医疗保障参保与缴费管理参保缴费是医疗保障管理的起点，规范的参保缴费管理是确保基金收入稳定、参保人权益实现的前提参保对象与参保流程城镇职工参保参保范围包括城镇各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，灵活就业人员可自愿参保参保流程单位到社保经办机构办理登记→填报参保人员信息→缴纳保险费→发放社保卡城乡居民参保参保范围包括不属于职工医保覆盖范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非就业居民、学生儿童等参保流程在户籍地或居住地社区（村委会）办理参保登记→按年度缴纳保险费→享受待遇两类参保的主要差异缴费方式待遇水平个人账户职工医保按月缴费，由单位代扣代缴；居民医保按职工医保待遇相对较高，报销比例通常在80-95%；职工医保建立个人账户，用于支付门诊费用；居民医年缴费，个人自行缴纳或通过银行代扣居民医保待遇相对较低，报销比例通常在50-75%保一般不建立个人账户，实行门诊统筹缴费基数与比例解析城镇职工医保缴费缴费基数确定缴费比例以职工本人上年度月平均工资为缴费基数月平均工资低于当地社平单位缴费比例一般为6-8%，计入统筹基金；个人缴费比例为2%，计工资60%的，按60%确定；高于300%的，按300%确定灵活就业人入个人账户各地可根据基金运行状况适当调整，但需报省级人民政员可在60%-300%之间自主选择缴费基数府批准城乡居民医保缴费城乡居民医保实行定额缴费，不区分缴费基数2025年度个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准为每人每年不低于640元特殊困难群体可享受缴费补贴或全额资助，确保应保尽保政策调整机制缴费标准根据经济发展水平、医疗费用增长、基金收支状况等因素动态调整调整前需经过精算测算、听取各方意见，确保参保人和用人单位负担适度年度城乡居民医保缴费政策重点20250102缴费标准缴费时间2025年度个人缴费标准为380元/人/年，比上年度增加30元财政补助标集中缴费期为2024年9月1日至12月31日在集中缴费期内缴费的，待遇享准同步提高，确保待遇水平稳中有升受期为2025年1月1日至12月31日逾期缴费的，有3个月待遇等待期0304缴费方式优惠政策提供多种便捷缴费渠道通过税务部门微信公众号、支付宝、银行代扣、对特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，给予全额或定额社区代收等方式缴费推广电子化缴费，减少群众跑腿次数资助对大学生、新生儿等特殊群体，简化参保缴费流程，确保应保尽保各地医保部门要加强宣传引导，利用多种媒体渠道广泛宣传参保缴费政策，提高群众知晓率和参保积极性同时要优化经办服务，让参保缴费更加便捷高效第四章医疗费用结算与报销管理医疗费用结算报销是参保人最关心的环节，规范高效的结算报销服务直接影响参保人的获得感和满意度医疗费用结算流程定点医疗机构结算机制参保人在定点医疗机构就医，医疗机构通过医保信息系统实时读取参保人信息，自动计算医保支付和个人自付金额参保人只需支付个人自付部分，医保支付部分由医保经办机构与医疗机构按月结算结算要点•就医时必须持社保卡或医保电子凭证•医疗机构需核实参保人身份和参保状态•系统自动判断费用是否符合医保支付范围•参保人当场确认个人自付金额社保卡实时结算与手工报销区别实时结算在定点医疗机构就医，使用社保卡直接结算，即时完成医保支付，参保人只需支付自付部分优点是快捷方便，无需垫付和跑腿手工报销在非定点机构就医或因特殊情况无法实时结算的，需个人全额垫付后，携带相关材料到医保经办机构申请报销周期较长，流程较复杂住院费用报销操作要点入院登记1参保人入院时，需在医疗机构医保窗口出示社保卡或医保电子凭证，办理入院登记医疗机构将参保人信息上传医保系统，锁定参保状态费用记账2住院期间发生的医疗费用，由医疗机构按照医保政策规定进行记账系统自动区分医保支付范围内费用和自费项目，确保费用归类准确出院结算3出院时，医疗机构根据实际发生费用，按照医保支付政策计算医保支付金额和个人自付金额参保人确认后，支付个人自付部分即可办理出院材料留存4医疗机构和参保人应妥善保管住院费用结算单据、医疗费用明细清单等资料，作为日后查询和审计的依据超转人员及特殊情况报销说明异地就医人员需提前办理异地就医备案，在备案地定点医疗机构就医可直接结算未备案或在非备案地就医的，需回参保地手工报销，报销比例可能降低急诊抢救因急诊抢救在非定点医疗机构就医的，可先救治，事后凭急诊证明等材料到参保地医保经办机构申请报销，按规定标准支付外伤患者因外伤住院的，需提供外伤情况说明，经医保部门审核排除第三方责任后，方可按规定报销涉及第三方责任的，由第三方承担医疗费用门诊费用报销与慢性病管理门诊统筹基金使用门诊统筹是为参保人提供门诊费用保障的制度安排城乡居民医保和部分地区职工医保建立了门诊统筹基金，用于支付符合规定的门诊医疗费用，减轻参保人门诊就医负担报销范围慢性病患者医保管理案例•在定点基层医疗机构发生的普通门诊费用张先生，患有高血压和糖尿病，办理了门诊慢性病登记每月在社区卫生服务中心就医拿药，发生费用约300元，门诊统筹支付60%即180元，个人只需支付120元•符合规定的门诊检查、化验费用•门诊药品费用（目录内）通过门诊慢性病管理，张先生每年可节省医疗费用2000多元同时，社区医生为他建•门诊治疗费、诊查费等立健康档案，定期随访，指导用药和生活方式调整，疾病控制效果良好报销比例这一案例体现了医保政策对慢性病患者的关怀，也说明了医保与公共卫生服务相结合的重要性一般为50-70%，各地标准略有不同基层医疗机构报销比例高于上级医院，引导分级诊疗医疗费用报销流程关键节点就医登记医保审核费用发生掌握报销流程的每一个关键节点，有助于提高工作效率，减少差错，确保参保人及时足额享受医保待遇工作人员应熟练掌握各环节操作规范，为参保人提供优质服务第五章医疗保障服务质量与监督管理服务质量和监督管理是医疗保障工作的生命线，关系到制度的公信力和参保人的满意度医疗保障服务质量指标

98.6%

95.2%

89.7%

92.5%参保率报销及时率基金使用效率参保人满意度衡量医疗保障覆盖面的核心指标反映医保经办服务效率的重要指衡量基金使用合理性的综合指标最直接反映服务质量的指标通过高参保率意味着更多群众纳入保障标及时报销能减轻参保人资金压既要确保参保人待遇充分实现，又调查问卷、意见征集等方式了解参范围，体现制度的包容性和可及力，提升服务满意度要求在规定要防止浪费和不合理支出，实现基保人对医保服务的评价，持续改进性时限内完成审核支付金价值最大化工作除上述核心指标外，还应关注异地就医结算率、慢性病管理覆盖率、投诉处理及时率等，全方位评估医保服务质量，找准改进方向监督管理机制内部审计外部监管财政、审计、纪检监察等部门对医保基金实施外部监管定期开展专项检查，严肃查处违法违规行为社会监督方面，建立举报奖励制度，鼓励群众参与监督监管重点•定点医疗机构是否存在过度医疗、分解住院等行为•是否存在虚假就医、冒名就医等骗保行为•医保经办机构是否违规支付基金•工作人员是否存在失职渎职、以权谋私行为信息化建设助力医疗保障管理卫生统计网络直报系统介绍卫生统计网络直报系统实现了医疗卫生数据的实时采集、汇总和分析各级医疗机构通过系统上报医疗服务数据、疾病诊断信息、医疗费用数据等，为医保管理决策提供数据支撑数据采集数据汇总数据应用医疗机构实时上传就诊、住院、费用等数据系统自动汇总分析各类统计指标为政策制定、基金监管提供依据大数据在医保管理中的应用智能监控精算管理服务优化通过大数据分析，识别异常就医行为、不合理利用历史数据和模型预测，科学测算基金收支分析参保人需求和就医习惯，优化经办流程，诊疗、疑似骗保等情况，实现精准监管趋势，为政策调整提供依据提供个性化服务，提升满意度信息化建设是医保管理现代化的必由之路要持续加大投入，推进系统互联互通，深化数据应用，让科技为医保管理赋能第六章医疗保障管理实务操作培训理论联系实际，通过操作演练掌握医保管理的具体技能，提高实际工作能力典型操作演示参保登记系统操作流程医疗费用申报系统实操

1.登录医保管理信息系统，进入参保登记模块

1.登录费用申报系统，选择申报类型（住院/门诊）

2.选择参保类型（职工/居民），录入参保人基本信息

2.录入参保人信息和就医信息

3.上传身份证、户口本等证明材料的扫描件

3.扫描上传医疗费用发票、费用清单、病历等材料

4.核对信息无误后提交，系统自动生成参保编号

4.系统自动审核费用是否符合医保政策

5.打印参保登记表，由参保人签字确认

5.对审核通过的费用进行报销计算

6.制作社保卡并发放给参保人

6.生成报销单据，提交财务部门拨付

7.短信或电话通知参保人办理领款手续操作注意事项在系统操作过程中，要严格按照操作规程进行，确保信息录入准确完整对关键信息要进行二次核对，防止差错遇到系统故障或异常情况，及时向技术部门反馈，做好应急预案常见问题与解决方案问题参保人缴费后系统显示未缴费问题报销材料不全，参保人已离开原因分析可能是银行与医保系统对账延迟，或缴费信息录入错原因分析工作人员未一次性告知所需材料，或参保人准备不充误分解决方案核对参保人缴费凭证，查询银行到账记录，与系统数据解决方案立即联系参保人，通过电话或微信告知缺少的材料及补比对如确认已缴费但系统未更新，手工录入缴费信息并做好记录充方式如材料可电子化提交，指导参保人通过网上渠道上传在柜同时联系技术部门排查系统问题台设置材料清单公示牌，避免此类情况再发生对特殊困难群众，可提供上门服务问题异地就医直接结算失败问题慢性病申请审核不通过原因分析参保人未办理备案，或就医地医院未联网，或系统故原因分析提供的诊断证明不符合标准，或病历材料不完整障解决方案向参保人详细说明审核不通过的具体原因，告知需要补解决方案首先确认参保人是否完成异地就医备案，查询就医医院充的材料或检查项目指导参保人到定点医疗机构完善诊断，获取符是否为联网定点机构如因系统故障导致，指导参保人先行垫付，回合要求的证明材料后重新申请建立慢性病申请指导手册，减少因材参保地手工报销同时向上级部门报告系统问题，尽快恢复联网功料问题导致的审核不通过能案例分享成功优化医保管理的经验某市医保局提升服务效率的具体举措某市医保局针对群众办事难、跑腿多的问题,实施了一系列改革措施,取得显著成效推行掌上办开发医保服务APP和微信小程序，实现参保查询、待遇申请、异地就医备案等20余项业务网上办理群众足不出户即可办理医保业务，办理时间从平均2天缩短至即时办结实现免证办与公安、民政、人社等部门实现数据共享，取消身份证明、参保证明等20余项材料通过系统自动核验身份信息，真正实现让数据多跑路、群众少跑腿推进快速办优化经办流程，压缩办理时限参保登记即时办结，费用报销从15个工作日压缩至5个工作日设立急事急办绿色通道，特殊情况当日办结推出上门办对行动不便的老年人、残疾人等特殊群体，提供预约上门服务工作人员携带移动终端上门办理业务，真正把服务送到群众家门口改革成效通过这些举措，该市医保经办服务效率大幅提升，群众满意度从改革前的78%提高到95%以上业务办理量增加30%，但工作人员工作强度反而下降改革经验在全省推广，成为医保服务优化的典范结语医疗保障管理的未来展望政策趋势技术趋势医保整合与统筹层次提升智能化管理推进职工医保和居民医保政策统一，逐步提高运用人工智能技术实现智能审核、智能监控、统筹层次，最终实现省级甚至全国统筹这将智能服务通过机器学习识别违规行为，通过增强基金共济能力，促进公平性，便利人口流智能客服解答群众咨询，大幅提升管理效能动数字化转型多层次保障体系建设推进医保电子凭证全面应用，实现一码通行在基本医保基础上，发展补充医疗保险、商业建设全国统一的医保信息平台，打破信息孤健康保险、医疗救助等，形成多层次保障满岛，实现数据互联互通足不同群体多样化需求，减轻基本医保压力区块链应用支付方式改革深化探索区块链技术在医保领域应用，确保数据安全面推行按病种、按DRG付费等支付方式改全可信，优化跨地区结算流程，防范欺诈骗革，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用保，提升系统公信力效率，促进医疗机构规范服务行为医疗保障管理正处于改革深化和创新发展的关键时期我们要顺应趋势，主动作为，不断提升管理能力和服务水平，为建设更加公平可持续的医疗保障制度贡献力量！谢谢聆听欢迎提问与交流感谢各位参加本次医疗保障管理培训希望通过今天的学习，大家对医疗保障政策和管理实务有了更深入的理解如有任何疑问或需要进一步探讨的问题，欢迎随时提出让我们共同努力，为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务！。