护理营养支持要点

护理营养支持要点第一章营养支持的重要性与概述营养支持的定义与分类肠内营养（）肠外营养（）EN PN通过胃肠道提供营养支持的方法，保持通过静脉途径直接提供营养物质，适用肠道功能，减少感染风险包括口服营于胃肠功能障碍患者分为完全肠外营养补充、管饲喂养等多种途径养和部分肠外营养•适应症胃肠功能基本正常的患者•适应症严重胃肠功能障碍或衰竭•优势符合生理、成本较低、并发症•优势快速补充营养、精确控制少•应用范围术后康复、慢性消耗性疾病营养不良的危害与护理意义免疫功能下降伤口愈合延迟肌肉流失加速营养不良导致白细胞功能减弱，抗体生成减少，患者蛋白质和微量元素缺乏影响胶原合成和组织修复，手营养摄入不足导致肌肉蛋白分解增加，患者体力下降，对感染的抵抗力显著降低，院内感染风险增加2-3倍术切口愈合时间延长，增加并发症发生率活动能力受限，康复进程受阻营养支持的关键作用科学的营养支持能够•改善患者免疫功能•促进伤口愈合•缩短住院时间•降低医疗成本营养支持流程全景标准化的营养支持流程确保患者获得及时、有效的营养干预，贯穿整个治疗过程营养筛查全面评估入院24-48小时内使用标准化工具识别营养风险患者详细评估营养状况、制定个体化营养支持方案方案实施持续监测选择合适途径和方法，规范操作流程第二章营养风险筛查与评估常用营养筛查工具介绍NRS2002MUST营养风险筛查2002营养不良通用筛查工具适用人群住院患者适用人群社区及门诊患者评估维度营养状态受损程度、疾病严重程度、年龄评估维度BMI、非计划性体重下降、急性疾病影响评分≥3分提示存在营养风险，需进行营养支持操作简便，适合快速筛查MNA-SF NUTRIC简易营养评估精法重症患者营养风险评分适用人群老年患者（≥65岁）适用人群ICU重症患者评估维度食欲、体重变化、活动能力、心理状态评估维度年龄、APACHE II评分、SOFA评分、合并症数量、住院天数专为老年人群设计，敏感度高营养评估的多维度指标体格测量实验室指标功能评估BMI指数体重kg/身高²m²上臂围反映肌肉储备三头肌皮褶厚度评估脂肪储备体重变化6个月内体重下降10%提示严重营养不良握力测试评估肌肉力量步速测试反映整体功能状态6分钟步行试验评估心肺耐力血清白蛋白35g/L提示营养不良前白蛋白敏感指标，正常值200-400mg/L标准诊断营养不良GLIM全球领导人营养不良倡议（GLIM）提供了国际统一的营养不良诊断标准，包括表型标准和病因标准两大类表型标准病因标准

1.非自愿性体重下降

1.营养摄入或吸收减少

2.低BMI

2.疾病负担/炎症

3.肌肉量减少满足至少1项病因标准满足至少1项表型标准严重程度分级0102中度营养不良重度营养不良体重下降5-10%（6个月内）或BMI20（70岁）/22（≥70岁）或轻-中度肌肉量减体重下降10%（6个月内）或BMI

18.5（70岁）/20（≥70岁）或重度肌肉量减少少第三章肠内营养支持的护理基本要求肠内营养是临床营养支持的首选方式本章系统阐述肠内营养的适应症与禁忌症、不同途径的护理要点以及操作前的全面评估要求，确保护理人员能够安全、规范地实施肠内营养支持肠内营养支持的适应症与禁忌症适应症禁忌症胃肠功能正常或部分正常的患者应首选肠内营养，包括绝对禁忌症意识障碍患者昏迷、脑卒中、颅脑损伤•完全性肠梗阻吞咽困难神经肌肉疾病、食管狭窄•消化道大出血消化道疾病炎症性肠病稳定期、短肠综合征•严重腹泻（1500ml/日）代谢性疾病糖尿病、肾病需要精确营养控制•肠瘘高位、高流量围手术期术前营养不良、术后早期肠内营养•休克未纠正肿瘤患者放化疗期间营养支持相对禁忌症重症患者ICU患者血流动力学稳定后•严重胰腺炎急性期•炎症性肠病急性期•严重腹胀、腹痛•麻痹性肠梗阻护理要点即使存在相对禁忌症,也应在病情稳定后尽早启动肠内营养,维护肠道屏障功能,减少细菌移位风险肠内营养途径及设备准备鼻胃管鼻肠管胃造瘘管适用短期（4周）营养支持适用胃排空障碍、反流误吸高风险患者适用长期（4周）营养支持护理每日检查鼻腔皮肤,定期更换固定位置,防护理置管后X线确认位置,注意观察腹部症状,护理造瘘口每日清洁消毒,观察有无红肿、渗止压疮确认管道位置后再喂养防止管道移位液固定装置松紧适宜,避免压迫设备准备流程0102核对医嘱准备用物确认营养液类型、总量、输注速度及时间肠内营养泵、输液器、注射器、温水、营养液、听诊器0304检查设备环境准备确认泵功能正常、管道无破损、营养液在效期内保持病房清洁、调节合适温度、准备抢救设备操作前评估要点患者一般状况评估意识状态清醒程度、合作能力、沟通能力1生命体征体温、脉搏、呼吸、血压是否平稳过敏史询问食物、药物过敏史心理状态评估焦虑、恐惧程度,做好心理疏导胃肠功能评估腹部体征观察腹部外形、触诊有无压痛、反跳痛2肠鸣音听诊肠鸣音频率和性质（正常4-5次/分）排便情况了解大便次数、性状、颜色胃潴留抽吸胃内容物,评估胃残留量腹泻史询问近期腹泻次数及可能原因喂养管道评估位置确认抽吸胃液观察性状、pH值测定、X线确认3通畅性检查用温开水冲洗,确认无堵塞固定情况检查固定是否牢固、有无移位皮肤状况鼻腔或造瘘口周围皮肤完整性、有无红肿刻度标记核对管道外露长度,记录刻度营养液准备评估类型核对确认营养液配方符合医嘱4效期检查查看生产日期和有效期外观检查观察有无变色、沉淀、破损温度控制加温至37-40℃,避免过冷或过热剂量核对再次核对总量、浓度、输注速度第四章肠内营养实施操作要点规范的操作流程和精细的护理技术是保证肠内营养安全有效的关键本章详细讲解喂养体位管理、营养液温度控制、不同输注方式的选择与实施、胃残留量监测技术以及喂养管的日常维护,为临床实践提供具体指导喂养体位与营养液温度控制喂养体位管理营养液温度控制标准体位床头抬高30°～45°•喂养过程中保持此体位喂养后继续保持30～60分钟体位管理意义•利用重力作用促进胃排空•降低胃食管反流风险•预防误吸性肺炎•减少恶心呕吐发生特殊情况意识障碍患者床头抬高至少30°,有误吸史者抬高至45°甚至更高输注方式详解一次性推注间歇重力滴注持续泵输注方法使用50-100ml注射器,缓慢匀速推注营养方法将营养液袋悬挂于输液架,利用重力滴注方法使用肠内营养泵精确控制输注速度液速度初始50-100ml/h,逐渐增至150-200ml/h速度起始20-30ml/h,每4-8小时增加10-速度每次推注5-10分钟,单次不超过400ml20ml/h间隔每4-6小时一次,每日4-6次时间每次滴注30-60分钟,每日4-6次时间持续12-24小时输注适用胃肠功能良好、需要间歇喂养的患者适用过渡期患者、不需要精确控速者适用重症患者、胃肠耐受性差、需精确控制者优点操作简便,设备要求低,模拟正常进食优点成本低,患者活动相对自由优点速度精确,胃肠道耐受性好,并发症少注意推注速度过快易引起恶心、腹胀注意需定时调节滴速,监测耐受性注意定时检查泵运行状态,防止堵管输注方式选择原则重症患者或胃肠功能较差者首选持续泵输注;病情稳定、胃肠功能恢复者可过渡到间歇滴注或推注根据患者耐受性和临床需求灵活调整胃残留量监测与耐受性评估胃残留量（GRV）监测肠内营养耐受性评分监测频率重症患者每4～6小时监测一次•普通患者每班次或喂养前监测•新置管或调整方案后加强监测监测方法

1.暂停营养液输注

2.使用50ml注射器抽吸胃内容物

3.测量并记录抽出液体量

4.观察胃液颜色、性状

5.将胃液回输或丢弃（根据医嘱）结果判断200ml继续原速度喂养200-500ml减慢速度或暂停2-4小时后重新评估500ml暂停喂养,查找原因,给予促胃肠动力药物喂养管维护与冲管技术固定管道皮肤护理使用弹性胶布固定于鼻翼、面颊鼻腔每日清洁,涂抹润肤剂每日更换固定位置,防止压疮造瘘口无菌生理盐水清洁消毒造瘘管固定装置松紧适宜及时处理红肿、渗液检查管道标识管理每班次检查管道位置、刻度明确标识肠内营养管观察有无扭曲、脱出、堵塞悬挂警示标识,防止误用记录外露长度变化记录置管日期、更换时间冲管技术要点冲管频率与方法特殊情况处理喂养前后用30-50ml温开水冲洗管道免疫受损患者使用灭菌注射用水冲管,避免感染间歇喂养每次喂养前后及给药前后冲洗儿科患者冲洗量酌情减少至10-20ml持续喂养每4-6小时冲洗一次肾功能不全严格控制液体量,记录出入量给药后立即用温开水冲洗干净糖尿病患者避免使用含糖液体冲管脉冲冲洗技术采用推-停-推的节律性冲洗,产生湍流效应,增强清洁效果每次推注10-20ml后停顿1-2秒,再继续推注第五章肠内营养相关并发症护理肠内营养虽然安全有效,但仍可能出现各种并发症及早识别、正确处理是保障患者安全的关键本章系统讲解胃潴留、腹泻、恶心呕吐、喂养管堵塞和误吸等常见并发症的预防、识别与护理措施胃潴留的识别与处理识别要点处理措施定义胃残留量持续200ml,或单次500ml临床表现•腹胀、腹部膨隆•恶心、呕吐•上腹不适、疼痛•肠鸣音减弱•胃内容物反流高危因素•重症患者、糖尿病•使用镇静剂、阿片类药物•电解质紊乱•腹腔感染•营养液输注速度过快腹泻的预防与护理原因分析预防措施护理干预营养液相关温度过低、渗透压过高、输注速营养液加温至37-40℃观察记录每日排便次数、量、性状、颜色度过快、污染变质•由低浓度、慢速度逐渐过渡药物因素抗生素相关性腹泻、促胃肠动力药、减慢速度将输注速度降低25-50%•严格无菌操作,防止污染泻药调整配方选择含膳食纤维配方或止泻配方营养液开封后24小时内用完疾病因素肠道感染、炎症性肠病、吸收不良•输注装置每24小时更换皮肤护理温水清洗肛周,涂抹氧化锌软膏•合理使用抗生素操作因素管道污染、操作不规范补液监测电解质,及时补充液体药物治疗遵医嘱使用止泻药、益生菌恶心呕吐的护理措施0102查找诱因体位管理评估是否存在胃潴留、输注速度过快、营养液温度异常、药物不良反应、心理因素等协助患者取右侧卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸床头抬高30-45°0304调整输注环境护理暂停或减慢喂养速度,改为持续泵输,减少单次喂养量,延长喂养间隔保持室内空气清新,及时清理呕吐物,避免不良气味刺激0506药物干预心理支持遵医嘱给予止吐药甲氧氯普胺、昂丹司琼、格拉司琼安抚患者情绪,讲解恶心呕吐原因,消除紧张焦虑,增强配合度呕吐后处理•立即停止喂养•协助患者清洁口腔•记录呕吐物量、性状、颜色•观察有无咖啡色或血性呕吐物•检查喂养管位置•30-60分钟后重新评估,逐步恢复喂养喂养管堵塞与误吸应急处理喂养管堵塞处理误吸应急处理预防措施•定时冲管,采用脉冲冲洗法•药物研碎充分溶解后给予•避免混合给药•选择细颗粒、易溶解营养液处理步骤温开水冲洗用50ml温开水反复抽吸冲洗碳酸氢钠溶液注入5%碳酸氢钠20ml,夹管30分钟后冲洗机械疏通使用导丝或细软管轻柔疏通,避免损伤管道更换管道多次尝试无效时拔除,重新置管误吸征象•突然呛咳、呼吸困难•口鼻涌出营养液•发绀、血氧饱和度下降•肺部听诊湿啰音应急措施立即停止喂养,移除口鼻分泌物体位引流:头低脚高位或侧卧位协助咳嗽:鼓励有效咳嗽排出异物吸氧:鼻导管或面罩吸氧吸痰:及时清除呼吸道分泌物通知医生:立即报告,准备抢救第六章营养支持中的健康教育有效的健康教育能够提高患者及家属对营养支持的认知水平,增强依从性,促进康复本章重点讲解患者及家属教育的核心内容、并发症预防与识别教育,以及营养支持过程中的心理护理与沟通技巧患者及家属教育重点肠内营养重要性向患者及家属讲解肠内营养是维持生命、促进康复的重要治疗手段强调营养支持对改善免疫力、促进伤口愈合、缩短住院时间的积极作用说明肠内营养优于肠外营养的原因:维护肠道屏障功能、减少感染风险、更符合生理、经济负担较轻喂养管维护教育固定与标识教会家属如何正确固定管道,每日更换胶布位置,保持标识清晰可见位置检查指导观察管道刻度,发现外露长度变化及时报告皮肤护理演示鼻腔或造瘘口清洁消毒方法,识别感染征象日常活动说明携管期间可进行的活动范围,如何在活动中保护管道营养制剂使用指导成分认知介绍营养液的主要成分、营养价值、适应症,增强患者信心保存方法未开封营养液室温避光保存,开封后冷藏保存,24小时内使用加温技巧演示正确加温方法,强调温度控制的重要性喂养时机说明喂养时间安排、体位要求、速度控制药物配伍告知哪些药物不能与营养液同时给予,如何正确冲管并发症预防与识别教育胃潴留的识别与报告教育内容教会患者或家属识别腹胀、恶心、上腹不适等胃潴留征象指导在家中如何简单评估胃残留量如观察腹部膨隆程度应对措施出现不适时采取半卧位、右侧卧位,暂停或减慢喂养,及时联系医护人员腹泻的预防与处理教育内容讲解腹泻的常见原因:营养液温度、速度、污染等强调个人卫生和无菌操作的重要性应对措施记录排便次数和性状,肛周皮肤护理方法,适当减慢喂养速度,补充水分和电解质误吸的预防教育教育内容强调体位管理的关键作用,喂养中和喂养后必须保持床头抬高30-45°至少30-60分钟应对措施识别呛咳、呼吸困难等误吸征象,立即停止喂养,协助咳嗽,侧卧位引流,紧急呼叫医护人员管道堵塞的预防教育内容演示正确冲管技术,脉冲冲洗法的操作要点讲解喂养前后、给药前后必须冲管的原因应对措施发现管道不通畅时使用温开水反复冲洗,切勿用力推注或使用硬物疏通,及时寻求专业帮助教育技巧使用通俗易懂的语言,结合图片、视频等多媒体手段采用示教回示法,确保患者及家属真正掌握提供书面材料和联系方式,方便随时查阅和咨询营养支持心理护理与沟通技巧心理评估与干预有效沟通技巧常见心理问题焦虑恐惧担心置管疼痛、并发症、治疗效果抑郁情绪长期卧床、失去正常进食能力、社交减少依从性差对营养支持必要性认识不足、治疗信心缺乏角色改变从独立到依赖的心理落差心理护理措施建立信任耐心倾听患者诉说,给予情感支持和理解信息支持详细讲解治疗方案,消除认知误区成功案例分享其他患者的康复经历,增强信心家庭支持鼓励家属陪伴,给予精神慰藉活动安排在允许范围内参与娱乐活动,保持社交专业转介必要时请心理咨询师介入倾听与共情保持眼神接触,专注倾听患者表达,及时回应情感需求,使用共情性语言第七章老年患者营养护理特色老年人群因生理功能衰退、多病共存、服用多种药物等特点,营养风险显著增高本章专门讲解老年患者营养风险的特殊性、评估要点以及个体化的营养支持策略,为老年护理提供针对性指导老年人营养风险特点与评估肌肉减少症消化功能减退随年龄增长肌肉量和力量进行性下降,影响活动能力和代谢功能胃酸分泌减少、胃肠蠕动减慢、消化酶活性降低,影响营养吸收认知功能障碍咀嚼吞咽障碍痴呆、记忆力下降可能导致忘记进食或无法自主进食牙齿缺失、假牙不适、口腔疾病、神经功能退化导致进食困难多重用药食欲下降同时服用多种药物可能影响营养素吸收、增加药物-营养素相互作用味觉嗅觉减退、慢性疾病、药物副作用、心理因素导致摄入不足老年患者营养评估工具MNA评估量表个体化蛋白质需求老年营养评估金标准,包括人体测量、整体评估、膳食评估和主观评估四个维度老年人蛋白质需求量高于年轻人:24-30分营养状况良好健康老年人

1.0-

1.2g/kg/天17-

23.5分存在营养不良风险急慢性疾病

1.2-

1.5g/kg/天17分营养不良严重疾病/损伤

1.5-

2.0g/kg/天微量元素补充•维生素D、钙:预防骨质疏松科学护理保障营养支持安全有效,24h4-6h入院筛查持续监测24-48小时内完成营养风险筛查重症患者每4-6小时评估一次持续评估与个性化调整30°营养支持不是一成不变的过程,需要根据患者病情变化、耐受性、营养指标动态调体位管理整方案•定期评估营养状况和治疗效果床头抬高30-45度预防误吸•根据实验室指标优化配方标准化操作降低并发症•关注患者主观感受和生活质量•从肠外向肠内、从管饲向口服逐步过渡•严格无菌操作,预防感染•做好出院指导,延续居家护理•精确控制输注速度,提高耐受性•规范冲管技术,防止管道堵塞让我们携手努力,用科学规范的护理为每一位患者的康复保驾护航!•及时识别并发症,快速处理•多学科协作,优化营养方案。