ICU危重症患者营养支持

危重症患者营养支持科学管ICU理与临床实践第一章营养风险评估与筛查的重要性老年危重症患者存在营养不良或营养风险25%倍25%3营养不良发生率感染风险增加老年危重症患者中营养不良或存在营养风营养不良患者的院内感染发生率显著升高险的比例40%住院时间延长营养不良导致的平均住院时间增幅营养风险筛查工具与评分NRS-2002NUTRIC评分系统评分系统NRS-2002NUTRIC营养风险筛查（）是住院患营养风险在危重症（）评分专为患2002Nutritional RiskScreening2002Nutrition Riskin Criticallyill ICU者营养风险筛查的经典工具者设计评分分提示存在营养风险原始版分或改良版分提示高营养风险•≥3•≥6≥5•评估营养状态受损程度与疾病严重程度•综合考虑年龄、APACHE II评分、SOFA评分等•适用于一般住院患者的初筛•更贴合ICU患者的病情特点与营养需求临床应用建议患者入院小时内应完成营养风险筛查，推荐优先使用评分系统进行精准评估，为后续营养支持方案制定提供科学依ICU24NUTRIC据评分在老年危重症患者中的应用mNUTRIC高营养风险患者特征临床结局影响多中心研究数据显示，高营养风险组患者的临床结局明显差于低风险组•机械通气时间显著延长（P=

0.018），平均增加3-5天•ICU住院时间延长，医疗费用增加•并发症发生率更高，包括感染、压疮、谵妄等

51.8%•出院后功能恢复缓慢，生活质量下降这些数据充分证明了早期营养风险评估和及时干预的重要性高营养风险比例使用mNUTRIC评分筛查出的高风险患者占比

47.7%天死亡率28高营养风险组患者的28天病死率显著升高病房内医护团队评估患者营养风险ICU多学科团队协作进行营养风险评估是现代管理的重要环节图中展示了医师、营养ICU师和护士共同使用评分表对危重症患者进行系统评估的场景通过床旁评估、NUTRIC实验室检查和临床监测相结合，团队能够快速识别高风险患者并启动个体化营养支持方案营养风险评估的临床意义0102早期识别高风险患者精准制定营养干预方案通过标准化评估工具在入院小时内完成筛查，快速识别营养不良或存在根据评估结果确定营养支持的强度、途径和目标，实现个体化、精准化的24营养风险的患者，避免延误最佳干预时机营养治疗策略，避免一刀切的模式0304降低院内感染率和并发症改善患者预后及时充足的营养支持能够维持免疫功能，促进伤口愈合，减少压疮、感染科学的营养管理可缩短机械通气时间、减少住院天数、降低病死率，ICU等并发症的发生并促进出院后的功能恢复和生活质量提升营养风险评估不是一次性工作，而应贯穿患者整个住院期间建议每周重新评估一次，动态调整营养支持策略，确保营养治疗始终符合患者的实际ICU需求第二章营养支持的时机与途径选择营养支持的时机选择和途径决策是营养管理的核心问题恰当的启动时机能够最大ICU化营养治疗的获益，而合理的途径选择则直接影响营养物质的吸收利用效率和并发症风险本章将详细阐述营养支持时机判断的原则以及肠内、肠外营养的选择策略早期营养支持小时内启动肠内营养（）48EN早期的循证医学证据EN大量高质量研究和Meta分析一致表明，危重症患者早期启动肠内营养具有显著临床获益降低病死率早期EN可使ICU病死率降低15-20%减少感染并发症院内感染率下降30-40%维护肠道屏障功能防止细菌移位和内毒素血症调节免疫应答减轻过度炎症反应促进伤口愈合加速组织修复进程时间窗口推荐在血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，最迟不超过72小时启动条件评估血流动力学稳定平均动脉压≥65mmHg，血管活性药物剂量稳定或逐渐减量组织灌注充分乳酸水平下降，尿量充足，皮肤温暖胃肠道功能可接受血流动力学不稳定患者的营养策略风险评估低剂量启动严密监测血流动力学不稳定时启动EN存在肠道缺血风险，可能如决定启动EN，应采用低剂量策略（10-20持续监测血流动力学指标、腹部症状、胃残余量，一导致肠梗阻、肠坏死等严重并发症需要谨慎评估风kcal/h），缓慢递增，密切监测胃肠道耐受性和腹部旦出现不耐受征象立即暂停EN并重新评估险收益比体征变化临床决策要点对于需要大剂量血管活性药物维持血压的患者（如去甲肾上腺素

0.5μg/kg/min），建议延迟启动EN直至血流动力学相对稳定此期间可考虑补充性肠外营养（PN）以满足基本能量需求，但应避免过度喂养肠内营养（）与肠外营养（）的合理搭配EN PN营养途径选择原则为首选途径EN肠内营养更符合生理状态，能维护肠道屏障功能，调节免疫应答，且费用更低、并发症更少只要肠道功能允许，应优先选择EN作为补充手段PN当EN无法满足目标能量需求的60-70%时，可考虑补充性PN（SPN）完全不能耐受EN的患者才使用完全肠外营养（TPN）避免过度喂养急性期不宜过早达到全量喂养目标前3-5天可采用滋养性喂养（trophicfeeding），逐步递增至目标量，避免代谢紊乱和再喂养综合征专家共识要点2024《2024中国重症患者肠外营养专家共识》强调•个体化评估每位患者的营养需求和肠道功能•动态调整EN和PN的比例，以EN逐步替代PN为目标•严格监测血糖、电解质、肝肾功能等代谢指标•PN配方应根据患者代谢状态和器官功能调整•定期评估营养支持效果，及时优化方案肠内营养管置入与肠外营养输注装置左图展示了鼻胃管或鼻肠管的标准置入路径，这是肠内营养最常用的给药途径对于长期需要营养支持的患者，也可考虑经皮内镜下胃造瘘术（）右图为肠外营养输注装置，包括营养液袋、精密输液泵和中心静脉导管系统，确保营养物质的准确输注和无菌操作PEG胃肠功能评估急性胃肠损伤（）分级系统AGI级AGI II级AGI I胃肠功能障碍出现胃潴留、腹胀、腹泻等症状，但不影响肠内营养可启胃肠功能处于自限性风险存在发生胃肠功能障碍的风险但尚未出现明显症动EN，必要时调整配方或输注速度状可以启动标准EN，密切观察耐受性级AGI IV级AGI III胃肠功能衰竭伴生命威胁出现肠梗阻、肠缺血、腹腔间隔室综合征等应胃肠功能衰竭胃肠道症状明显，影响肠内营养的实施需谨慎启动低剂量延迟EN，采用完全PN，积极处理原发病EN，同时补充PN以满足营养需求临床意义AGI分级与患者病死率显著相关研究显示AGI III-IV级患者的ICU病死率可达50%以上，而I-II级患者病死率在20%左右因此，准确评估AGI分级对于指导营养支持策略和判断预后具有重要价值第三章营养方案设计与临床监测科学的营养方案设计需要综合考虑患者的能量需求、蛋白质需求、微量营养素需求以及特殊代谢状态本章将介绍能量蛋白质计算方法、配方选择原则、血糖管理策略以及营养支持并发症的预防和监测要点，帮助临床医护人员制定精准、安全、有效的营养支持方案能量需求估算天为基础25~30kcal/kg/能量需求计算方法简易公式法25-30kcal/kg/天，根据患者体重快速估算基础能量需求，适用于急性期初步评估间接测热法（）IC通过测量氧耗量（VO₂）和二氧化碳产生量（VCO₂）精确计算静息能量消耗（REE），是金标准方法预测公式法特殊人群能量调整Harris-Benedict公式、Penn State公式等，考虑年龄、性别、身高、体重等因素，精确度介于简易法和IC之间不同患者群体的能量需求存在显著差异肥胖患者（BMI≥30）应使用调整体重或理想体重计算，避免过度喂养导致高血糖、肝功能损害等严重消瘦患者能量递增应缓慢，防止再喂养综合征脓毒症患者急性期能量需求可能降低，不宜过早达到全量目标烧伤患者能量需求显著增加，可达40-50kcal/kg/天推荐有条件的ICU配备间接测热仪，定期测量患者实际能量消耗，实现精准营养支持蛋白质摄入天为目标

1.2~

2.0g/kg/60%40%30%高蛋白摄入组负氮平衡改善感染风险下降ICU病死率降低高蛋白组氮平衡恢复速度提升充足蛋白质支持免疫功能蛋白质需求分层临床证据基础需求

1.2-

1.5g/kg/天，适用于一般危重症患者多项前瞻性研究显示，高蛋白摄入（

1.2g/kg/天）与降低ICU病死率密切相关一项纳入近2000例患者的Meta分析表明，高需求

1.5-

2.0g/kg/天，适用于严重创伤、烧伤、脓毒症患者每增加

0.1g/kg/天蛋白质摄入，28天病死率相对降低3%特殊高需求

2.0-

2.5g/kg/天，适用于接受肾脏替代治疗（CRRT）的患者，因透析导致大量蛋白质丢失限制需求急性肾损伤非透析期可能需要适度限制，但不应低于

0.8g/kg/天配方选择原则EN12标准整蛋白配方短肽配方含完整蛋白质、碳水化合物、脂肪及微量营养素的均衡配方，适用于胃肠道功能正常蛋白质经酶解成小分子肽，更易消化吸收，适用于胃肠功能受损、腹泻、胰腺功能不的大多数患者，是首选配方类型全的患者，可改善胃肠道耐受性34高密度营养配方糖尿病特异性配方在相同容量下提供更高能量和蛋白质，适用于容量限制的患者（如心衰、肾衰），以低血糖指数碳水化合物、富含单不饱和脂肪酸，推荐用于应激性高血糖或糖尿病患及高能量需求患者（如烧伤、创伤）者，有助于改善血糖控制56免疫增强配方器官特异性配方富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等免疫调节营养素，可用于择期大手术患者，但如肺病配方（低碳水高脂肪，降低CO₂产生）、肾病配方（优质低蛋白）、肝病配方在脓毒症患者中使用仍存争议（富含支链氨基酸），需根据器官功能状态选择配方选择应遵循从简单到复杂、从标准到特殊的原则，根据患者胃肠道耐受性、代谢状态和器官功能动态调整不推荐频繁更换配方，每种配方至少试用3-5天以充分评估效果血糖管理与营养支持应激性高血糖的危害糖尿病特异性配方的优势危重症患者常出现应激性高血糖，即使既往无糖尿病史研究表明，使用糖尿病特异性配方的患者获益显著持续高血糖会导致35%•免疫功能抑制，感染风险增加2-3倍•伤口愈合延迟，压疮发生率升高胰岛素用量减少•血管内皮损伤，促进血栓形成•渗透性利尿，加重脱水和电解质紊乱更平稳的血糖曲线降低胰岛素需求•神经系统损伤，增加谵妄和认知功能障碍40%血糖控制目标ICU患者血糖应控制在

7.8-

10.0mmol/L，避免低血糖（

4.0mmol/L）和血糖血糖波动降低大幅波动血糖变异系数显著下降50%肺炎发生率下降呼吸机相关肺炎风险明显降低此外，糖尿病配方还能改善脂代谢紊乱，减少肝脏脂肪沉积，降低炎症反应水平营养支持并发症及监测再喂养综合征（）血脂异常RS严重营养不良患者快速补充营养后，出现电解质和体液代谢紊乱，特别是低磷血肠外营养使用脂肪乳时，部分患者出现高甘油三酯血症（TG

4.5mmol/L），症、低钾血症、低镁血症可导致心律失常、呼吸肌无力、心力衰竭等致命并发增加胰腺炎和脂肪超负荷综合征风险症监测与控制每周监测血脂，控制脂肪乳输注速度≤

0.11g/kg/h，TG

4.5时暂预防措施高危患者缓慢启动营养（初始给予50%目标量），密切监测血磷、停脂肪乳，待降至正常后再谨慎恢复钾、镁，必要时预防性补充肝功能损害肾功能监测长期PN或过度喂养可导致肠外营养相关性肝病（PNALD），表现为转氨酶升高蛋白摄入可能增加肾脏负担，特别是肾功能不全患者需监测血肌酐、尿素高、胆红素升高、脂肪肝氮、电解质等指标预防策略尽早启动EN，避免过度热卡和脂肪摄入，定期监测肝功能，必要时调整原则非透析AKI患者适度限制蛋白质，CRRT患者因蛋白丢失需增加蛋白调整PN配方或减少剂量摄入至

2.0-

2.5g/kg/天定期监测血常规、生化全项、电解质、血气分析、凝血功能等，建立营养监测流程，及时发现并处理并发症，确保营养支持的安全性和有效性血糖监测仪与营养输注泵操作现场左图展示了床旁快速血糖监测设备，患者需要每小时监测一次血糖，高血糖或低血糖风险患者需更频繁监测右图为智能营养输注泵，可精确ICU4-6控制肠内或肠外营养的输注速度和剂量，并设置报警功能，确保营养治疗的安全性和准确性现代输注泵还能记录输注数据，便于医护团队评估营养摄入情况营养支持疗效评估指标短期临床结局肌肉功能评估长期功能状态•机械通气时间•握力测定•出院后生活质量评分•ICU住院时间•MRC肌力评分•日常活动能力（ADL）•28天病死率•超声测量肌肉厚度•认知功能评估•院内感染发生率•CT/MRI骨骼肌面积•重返工作能力•压疮和其他并发症•生物电阻抗分析（BIA）•1年生存率营养标志物监测动态评估的重要性除临床结局外，还应定期评估营养状态标志物营养支持效果评估不是一次性检查，而是贯穿整个ICU住院期间的动态过程建议人体测量学指标体重、BMI、上臂围、皮褶厚度血清蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白•每周评估一次营养摄入达标情况氮平衡24小时尿氮测定•每周复查营养标志物和代谢指标免疫功能淋巴细胞计数、免疫球蛋白•每2周进行一次肌肉功能评估•根据评估结果及时调整营养支持方案第四章未来趋势与挑战随着精准医学理念的深入和医疗技术的快速发展营养支持正迈向更加科学化、个体化、智能化的新时代本章将探讨多学科协作、新技术应用、特,ICU殊人群管理以及数字化智能化管理等前沿领域展望营养支持的未来发展方向和面临的挑战,多学科团队协作推动营养支持规范化临床营养师医师进行营养评估,计算能量蛋白需求,选择合适配方,监测营养ICU指标全面评估患者病情,制定总体治疗方案,协调营养支持与其他治疗的关系专科护士实施营养方案,监测喂养耐受性,预防并发症,记录营养摄入量康复治疗师早期活动训练,肌力评估,制定个体化康复方案,预防肌肉萎临床药师缩审核营养配方,监测药物-营养相互作用,指导特殊制剂使用营养支持团队模式质量管理与持续改进NST建立由多学科专家组成的营养支持团队（Nutrition SupportTeam,NST）是提高营将营养支持纳入医院质量管理体系,建立关键指标监测机制（如营养筛查率、EN启动养治疗质量的有效途径NST定期查房,讨论疑难病例,制定标准化流程,开展培训教育,率、目标达成率等）,定期分析改进,形成PDCA循环,不断提升营养管理水平促进营养支持规范化实施新技术助力精准营养间接测热法普及胃肠功能超声评估生物电阻抗分析（）BIA间接测热仪通过测量氧耗和二氧化碳产生精确计床旁超声可无创评估胃排空、肠蠕动、肠壁厚度技术可快速评估体成分组成（脂肪量、肌肉BIA算能量消耗是能量需求评估的金标准随着设等指导喂养时机和速度调整超声还能测量膈量、水分等）识别隐性营养不良相位角,,,备小型化和成本下降将在更多普及应用实肌和四肢肌肉厚度动态监测肌肉量变化（）作为新兴指标能反映细胞膜,ICU,,Phase Angle,现真正的精准营养完整性和营养状态具有预后评估价值,这些新技术的应用标志着营养支持从经验化走向精准化从静态评估走向动态监测从一刀切走向个体化为危重症患者提供更加科学合理的营养治疗,,,特殊人群营养支持挑战老年危重症患者老年患者营养需求复杂,常合并肌少症、衰弱综合征、多器官功能减退需要更高蛋白摄入（

1.5-

2.0g/kg/天）以对抗肌肉丢失,同时注意吞咽功能评估和误吸风险防范早期康复训练结合营养支持能改善功能结局肿瘤危重症患者肿瘤患者常伴恶病质、厌食、吸收不良肿瘤代谢异常导致能量消耗增加、蛋白质分解加速营养支持需结合抗肿瘤治疗,考虑使用免疫增强配方、ω-3脂肪酸等,但避免过度营养喂养肿瘤脓毒症患者脓毒症急性期存在自噬保护机制,过早过量喂养可能有害推荐初期滋养性喂养20-25kcal/kg/天,病情稳定后逐步增量高蛋白摄入（

1.5-

2.0g/kg/天）有助于改善免疫功能和预后肾功能不全患者急性肾损伤（AKI）非透析期需适度限制蛋白（

0.8-

1.0g/kg/天）,避免加重氮质血症接受肾脏替代治疗（CRRT）患者因蛋白大量丢失,需增加至

2.0-

2.5g/kg/天严格监测电解质、酸碱平衡,个体化调整营养方案个体化原则特殊人群的营养支持没有标准答案,需要综合评估患者的基础疾病、并发症、代谢状态、器官功能等多重因素,制定真正个体化的营养方案,并根据病情变化动态调整营养支持的数字化与智能化管理智能输注系统大数据与人工智能应用基于大数据和机器学习技术的营养支持决策系统正在开发应用•AI辅助营养风险预测,早期识别高危患者•机器学习模型优化能量蛋白需求计算•自然语言处理分析病历,提取营养相关信息•预测模型评估营养方案效果和并发症风险新一代智能输注泵与医院电子病历系统（EMR）、临床决策支持系统（CDSS）无缝对接,实现•自动读取医嘱,减少人工操作错误多学科团队讨论营养方案，智能设备辅助监测未来的营养管理场景医师、营养师、护士围绕患者床旁借助智能输注泵、移动工ICU,作站、电子病历系统进行实时讨论大屏幕显示患者的营养摄入曲线、代谢指标变化、肌肉量监测数据等系统提供营养方案优化建议这种人机协作、多学科融合的模式代,AI表了营养支持管理的未来发展方向结语营养支持是危重症患者救治的生命线ICU1科学评估运用标准化工具准确识别营养风险,精确计算能量蛋白需求,全面评估胃肠功能和代谢状态2精准干预制定个体化营养方案,选择合适的时机、途径和配方,平衡营养供给与代谢负荷3动态调整密切监测营养支持效果和并发症,根据病情变化及时优化方案,确保治疗安全有效4持续改进开展质量评估,总结经验教训,不断完善营养支持规范和流程,提升整体管理水平核心价值以患者为中心营养支持不是简单的喂饱患者,而是危重症综合治疗的重一切营养支持决策都应以患者获益为核心考量我们追求要组成部分科学的营养管理能够的不仅是生存率的提高,更是患者长期功能状态和生活质量的改善每一项营养干预措施都应经过充分的风险收益评•维护器官功能,促进疾病康复估,真正做到精准医疗、人文关怀•增强免疫力,降低感染风险让我们携手努力,将循证医学证据转化为临床实践,将先进技•改善代谢状态,减少并发症术应用于日常工作,为每一位危重症患者提供最优质的营养•缩短住院时间,节约医疗资源支持服务！•提升生存率,改善生活质量致谢感谢中华医学会老年医学分会、中致敬所有奋战在营养支持一线ICU国医师协会老年医学科医师分会、的医师、营养师、护士、药师、康中国营养学会临床营养分会等权威复师等医护人员你们的专业精神和,机构制定的各项指南和共识为临床敬业奉献是患者康复的希望之光,营养支持提供了科学规范的指导感谢参与营养支持临床研究的所有研究者和患者正是你们的贡献推动了营养学,科的进步让更多危重症患者从中获益,营养支持是一项需要持续学习、不断实践的专业技术希望本课程能够帮助大家系统掌握营养支持的核心知识和实践技能在临床工作中更好地为危重症患者服务让我们ICU,共同努力推动中国危重症营养支持事业不断发展进步！,问答环节QA营养支持的时机选择配方选择的困惑并发症的预防与处理如何判断危重症患者启动营养支持的最佳时面对众多肠内营养配方，如何根据患者具体再喂养综合征、高血糖、胃肠道不耐受等常机？血流动力学不稳定时如何处理？情况做出最佳选择？特殊配方的适应症是什见并发症如何早期识别和有效处理？么？欢迎提问，共同探讨营养支持的临床实践与未来发展！ICU请将您在临床工作中遇到的营养支持相关问题、困惑或经验分享提出来，让我们一起交流学习，碰撞思想火花无论是具体病例讨论、技术操作细节，还是学科发展趋势，都欢迎大家积极参与讨论。