ICU危重症患者营养支持技巧

危重症患者营养支持技巧ICU第一章危重症患者营养不良的严峻现实高风险比例多重负面影响呼吸危重症患者营养不良风险高达营养不良导致免疫功能下降、感染率，这一数据揭示了危重症人群升高、伤口愈合延迟、住院时间延

34.7%面临的严峻营养挑战，直接影响患者长，并显著增加患者死亡率，给患者的临床预后和康复进程及医疗系统带来沉重负担普遍存在的风险营养风险筛查的必要性与工具选择标准化评估工具评分特点NUTRIC专为患者设计的营养风险评估工具，更适合危重症人推荐使用和评分进行营养风险评估，这两种工具已在全球范围内得ICUNRS-2002NUTRIC群到验证，能够有效识别需要营养干预的高风险患者评分标准•评分≥6分改良版≥5分为高营养风险NRS-2002综合考虑疾病严重程度与营养状态•评分分提示存在营养风险，需要启动营养支持计划•≥3评分分为高营养风险，需立即制定积极的营养干预方案•≥5适用于住院患者的初步筛查，操作简便快捷•评分详解NUTRIC010203年龄因素疾病严重程度器官功能障碍年龄﹤岁分，岁分，岁评分﹤分，分，评分﹤分，分，分，反50=050-74=1≥75=2APACHE II15=015-19=120-SOFA6=06-9=1≥10=2分，年龄越大营养风险越高分，分映多器官功能状态27=2≥28=30405合并症数量住院时间ICU合并症数量个分，慢性病增加营养风险入至筛查时间﹤天分，天分≥1=1ICU1=0≥1=1精准筛查，科学营养营养风险筛查是危重症患者营养支持的第一步，也是最关键的一步通过标准化工具的应用，我们能够及早识别高风险患者，为后续精准营养干预奠定坚实基础急性病程分期与营养代谢特点1急性早期（天）1-2高分解代谢状态应激激素大量释放，肌肉蛋白快速消耗用于糖异生，能量需求激增，炎症反应剧烈，此期营养支持需谨慎低剂量启动2急性晚期（天）3-7肌肉萎缩明显期蛋白质分解持续但速度减缓，代谢紊乱开始缓解，胃肠功能逐步恢复，此期可逐步增加营养供给至目标量3急性后期（天后）7恢复期或慢性期部分患者恢复代谢稳态进入康复期，部分患者可能进入持续炎症分解代谢综合征，需长期营养支持-PICS再喂养综合征风险识别RS高危人群特征预防策略﹤，严重营养不良谨慎渐进原则高危患者初始热量天，天内逐步增至•BMI16kg/m²10-20kcal/kg/3-7目标量近个月体重无意减轻﹥•3-615%电解质监测每日监测钾、磷、镁水平，必要时积极补充连续天以上无营养摄入或摄入极少•10维生素补充预防性补充维生素硫胺素天基线血钾、磷、镁水平偏低B1100-300mg/•液体管理避免过度补液，防止心衰和水肿酗酒史、神经性厌食、化疗患者•的病理机制RS是营养支持中的致命并发症，死亡率可达，预防重于RS20%长期饥饿后突然大量进食，胰岛素分泌增加导致细胞内钾、磷、镁转治疗移，血清电解质骤降，引发心律失常、呼吸衰竭等严重并发症第二章营养支持的启动时机与目标设定早期肠内营养启动原则EN黄金时间窗延迟启动指征血流动力学稳定患者平均动脉压血流动力学不稳定患者应延迟启动，去甲肾上腺素，待循环稳定、血管活性药物剂量≥65mmHg EN，建议在入后下降后，以低剂量谨≤1μg/kg/min ICU24-10-20kcal/h小时内启动肠内营养慎启动48临床获益早期显著降低感染性并发症发生率和病死率，维护肠道黏膜屏障功能，减少细EN菌移位，调节免疫应答早期肠内营养是危重症患者营养支持的基石策略大量循证医学证据表明，在保障安全的前提下尽早启动，能够显著改善患者预后，缩短机械通气时间和住院时间EN ICU启动禁忌与延迟指征EN绝对禁忌症相对禁忌症需要重新评估•肠梗阻、肠穿孔、消化道活动性出血•未控制的低氧血症PaO₂/FiO₂﹤150相对禁忌症患者应持续评估胃肠功能，一旦条件改善应尽快启动小剂量延迟启腹腔间隔室综合征腹内压﹥严重代谢性酸中毒﹤EN••pH

7.2动时间越长，营养不良风险越高20mmHg高输出量肠瘘且无法远端喂养•肠缺血、坏死性肠炎•胃残余量持续﹥•500ml/6h严重休克、组织低灌注未纠正•能量与蛋白质目标设定能量需求计算蛋白质需求目标能量25-30kcal/kg/天使用实际体重目标蛋白

1.2-

2.0g/kg/天•肥胖患者BMI﹥30按调整体重计算或使用间接测热法

1.2-

1.5•急性早期低热量策略﹤70%目标能量约10-20kcal/kg/天一般患者•第3-7天逐步增加至80%-100%目标能量•避免过度喂养能量供给不超过110%需求量无特殊合并症能量测定方法

1.5-

2.

01.间接测热法金标准测量氧耗和二氧化碳产生高代谢患者

2.预测公式Harris-Benedict、Mifflin-St Jeor等

3.简化计算25-30kcal/kg/天烧伤、创伤、ARDS

2.0-

2.5特殊情况肾透析、大面积烧伤蛋白质供给应优先保证，即使能量未达标也要满足蛋白需求，以减少肌肉蛋白分解精准测量，个体化营养间接测热法是测定危重症患者能量消耗的金标准通过精确测量患者的氧气消耗和二氧化碳产生，我们能够计算出真实的静息能量消耗，避免公式估算的偏差，为制定个体化营养方案提供科学依据肠内营养配方选择标准整蛋白配方短肽配方糖尿病特异性配方高密度配方首选推荐，适用于大多数患者含适用于胃肠功能受损、消化吸收障低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸热量密度，适用于

1.3-

1.5kcal/ml完整蛋白质、碳水化合物和脂肪，碍患者蛋白质经水解成小分子配方，推荐用于应激性高血糖患容量限制患者心衰、肾衰、ARDS营养均衡，价格经济，胃肠耐受性肽，更易吸收，减轻胃肠负担，但者有助于控制血糖波动，改善代等能在较小体积内提供足够能量好热量密度通常为价格较高谢状态

1.0kcal/ml和营养素配方选择应基于患者的胃肠功能、疾病状态、营养需求和经济条件综合考虑不推荐常规使用免疫增强型配方，其临床获益仍存争议第三章胃肠功能评估与营养支持中的耐受性管理胃肠功能评估的重要性分级系统分级指导预后相关AGI推荐使用急性胃肠损伤分级系统全面评级可启动，级谨慎小剂量尝试，胃肠功能障碍严重程度与患者预后密切相关，AGI AGII-II ENIII估胃肠功能状态级延迟启动影响营养吸收和临床结局IV分级标准AGI级风险期级损伤期级衰竭期级坏死期IIIIIIIV存在胃肠功能障碍风险胃潴留、腹胀、腹泻肠麻痹、肠梗阻肠缺血、肠坏死••••无明显临床症状肠鸣音减弱腹腔高压消化道出血••••可正常启动调整速度或配方小剂量或延迟启动禁用，考虑•EN•EN•EN•EN PN胃残余量监测与误吸风险管理GRV监测策略误吸预防措施GRV胃残余量是评估胃排空功能的重要指标，但其监测方法和临界值仍存在争议体位管理传统阈值GRV≥200ml提示胃潴留，需调整喂养策略床头抬高30°-45°，喂养期间及喂养后1小时保持新观点单次GRV﹤500ml不建议停止EN，应综合评估口腔护理监测频率每4-6小时监测一次，连续2次正常可延长间隔处理原则GRV升高时减慢输注速度，加用促动力药物每日2次口腔清洁，使用

0.12%洗必泰漱口液促胃肠动力药物应用幽门后喂养

1.甲氧氯普胺10mg，每6-8小时一次高误吸风险患者考虑空肠管喂养

2.红霉素250mg，每6-12小时一次静脉

3.莫沙必利5-10mg，每日3次口服/肠内气囊压力维持气管导管气囊压力25-30cmH₂O肠内营养耐受性优化措施持续泵入幽门后喂养使用肠内营养泵持续匀速输注优于间断推注，减少胃负荷，改善耐受通过鼻空肠管或鼻十二指肠管将营养液直接输送至幽门后，可显著减少性，降低误吸风险起始速度，每小时增加胃潴留和误吸风险，适用于高或反复误吸患者20-30ml/h6-1210-GRV至目标速度20ml/h腹内压监测温度调节每日评估腹围和腹内压，正常腹内压﹤腹腔高压营养液温度应接近体温，避免冷藏后直接输注，减少胃肠道12mmHg37-40℃影响胃肠血流和功能，需及时处理，必要时减慢或暂停不适和腹泻发生≥12mmHgEN肠外营养与补充性肠外营养PN SPN启动指征配方组成PN PN绝对禁忌或胃肠功能衰竭、无法满足营养包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微EN EN60%需求超过天、营养不良合并不耐受患者应及时量元素推荐使用三腔袋工业配制，比例合理，安7-10EN PN启动全肠外营养全便捷1234应用时机输注管理SPN启动后周仍无法达到能量目标时，考虑补充需通过中心静脉置管输注，严格无菌操作输注速EN160%PN性肠外营养但需权衡获益与感染风险，避免过度喂度应均匀稳定，避免突然中断或加快导致代谢紊乱养重要提示能肠内就不肠外虽能满足营养需求但缺乏对肠道的营养作用增加感染和肝功能损害风险应尽可能优先选择或过渡到PN,,EN营养支持治疗中的代谢监测动态监测，精准调整营养支持不是一成不变的处方，而是需要根据患者代谢状态动态调整的治疗过程通过密切监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，及时发现和处理代谢并发症，才能确保营养支持的安全性和有效性特殊情况营养支持策略肾功能不全患者未透析患者蛋白质天，透析患者天，透析日增至天限制磷、钾摄入，选择肾病专用配方

0.6-

0.8g/kg/

1.2-

1.5g/kg/

1.5-

2.0g/kg/监测血钾、血磷、尿素氮水平长期机械通气患者脱机前评估吞咽功能，防止拔管后误吸高脂低碳配方脂肪占能量可降低产生，减轻呼吸负荷避免过度喂养加重呼吸做50-55%CO₂功维持充足蛋白质摄入防止呼吸肌萎缩老年患者营养管理老年患者基础营养储备差，应激耐受性弱，营养风险更高蛋白质需求天预防肌少症注意钙、维生素补充谨防再喂养

1.2-

1.5g/kg/D综合征评估认知功能和吞咽能力，选择合适喂养途径营养支持治疗流程图0102营养风险筛查营养状态评估入院小时内使用或评分筛查评估人体测量、实验室指标、疾病严重程度24NRS-2002NUTRIC0304制定营养方案启动营养支持确定能量蛋白目标、途径选择、配方选择根据血流动力学和胃肠功能启动或EN PN0506监测与调整过渡与随访监测耐受性、代谢指标，动态优化方案病情好转后逐步过渡至经口进食，出院后营养随访多学科营养支持团队协作模式能显著改善营养支持质量和患者预后团队成员包括医师、营养师、护士、药师等，定期查房讨论，制定和优化营NST养方案案例分享成功的早期营养支持实践营养支持方案入ICU后24小时血流动力学稳定后启动EN，初始速度20ml/h标准整蛋白配方第2-3天逐步增加至60ml/h，达到1500kcal/天，未出现胃潴留或不耐受第4-7天调整至目标能量80ml/h1800kcal/天，蛋白质

1.5g/kg/天第8-14天病情好转，感染指标下降，逐步脱机，改为间歇喂养临床结局患者住院14天顺利脱机拔管，无肺部感染加重，血清白蛋白从28g/L升至34g/L与同类患者相比，住院时间缩短30%，机械通气时间减少40%，感染并发症发生率显著下降此案例展示了精准营养风险评估、早期启动EN、个体化目标设定的重要性患者基本情况•男性，68岁•重症肺炎合并呼吸衰竭•机械通气治疗•APACHE II评分26分•NUTRIC评分7分高营养风险未来趋势与技术创新间接测热技术普及便携式间接测热仪逐步应用于临床，实现床旁实时能量消耗测定精准营养评估将成为标准化操作，减少公式估算误差，真正实现个体化营养支持辅助决策系统AI人工智能算法整合患者临床数据、实验室指标、影像学资料，自动生成营养风险评估和营养方案建议机器学习模型预测营养不耐受风险，优化调整策略精准营养基因组学基于基因组学、代谢组学的个体化营养配方设计根据患者基因多态性调整营养素比例，提高营养利用效率，减少代谢并发症肠道微生态调节益生菌、益生元在危重症营养支持中的应用通过调节肠道菌群改善免疫功能、减少感染、促进营养吸收，开辟营养治疗新途径专家共识与指南汇总中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识20222020针对急诊患者特点，强调早期营养风险筛查、优先策略、血流聚焦呼吸系统危重症，推荐高脂低碳配方减少产生，强调避免过ICU ENCO₂动力学稳定后内启动度喂养加重呼吸负荷24-48h EN中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南版日本重症监护营养指南年更新20232024全面系统的营养支持指南，涵盖各类患者人群和临床情境，提供循证最新国际指南，提出低热量高蛋白早期策略、阈值上调至GRV医学证据和推荐意见、启动时机推迟至周等新观点500ml SPN1这些指南和共识为临床营养支持提供了重要参考依据但需注意，指南应结合患者具体情况灵活应用，不可生搬硬套临床实践是检验指南的最终标准营养支持中的常见误区❌误区营养支持越早越好，无视血流动力学状态1正确做法必须先稳定循环，待血管活性药物剂量下降、组织灌注改善后再启动营养支持在休克未纠正时强行喂养可能加重肠缺血，导致肠坏死等严重后果✓个体化评估，把握启动时机根据患者血流动力学状态、胃肠功能、营养风险综合判断不是所有患者都适合24小时内启动EN，安全性永远是第一位的❌误区高热量高蛋白无差别应用，忽视个体差异2正确做法急性早期采用低热量策略10-20kcal/kg/天，3-7天后逐步增加蛋白质需求因病情而异，并非越高越好过度喂养增加代谢负担，反而有害✓分期管理，动态调整根据疾病分期和代谢状态调整营养目标使用间接测热法精准测定能量需求，避免公式估算误差监测氮平衡指导蛋白质供给❌误区忽视胃肠功能评估，导致营养不耐受和并发症3正确做法每日评估胃肠功能，监测GRV、腹胀、腹泻等指标出现不耐受时及时调整喂养速度、配方或途径预防胜于治疗，避免并发症发生✓密切监测，优化耐受性使用AGI分级系统评估胃肠功能采用持续泵入、幽门后喂养、促动力药物等措施改善耐受性建立多学科营养支持团队，规范化管理关键总结精准筛查，科学评估早期启动，合理目标动态调整，优化方案使用标准化工具、识血流动力学稳定后启动，急性早密切监测营养耐受性、代谢指标、临床结NRS-2002NUTRIC24-48h EN别营养风险，评估胃肠功能分级，制期低热量﹤目标，天逐步增至局根据患者反应及时调整能量、蛋白质、AGI70%3-7定个体化营养方案高风险患者优先受益能量天，蛋白配方和途径多学科团队协作提升质量80-100%25-30kcal/kg/质天

1.2-

2.0g/kg/重视胃肠功能防范并发症保障安全营养支持是危重症患者综合治疗的重要组成部分科学的营养管理能够改善患者预后、缩短住院时间、降低医疗费用让我们共同努力，提升ICU营养支持水平，为患者带来更好的临床结局致谢感谢的话本课程的完成离不开众多专家学者和临床同仁的辛勤付出与无私分享正是因为你们在危重症营养支持领域的不懈探索和实践，才让我们能够为患者提供更加科学、精准、有效的营养治疗同时，我们要衷心感谢每一位患者及家属的信任与配合你们的理解和支持是我们不断前行的动力让我们携手并进，共同推动营养支持事业的发展，为挽救更多危重症ICU患者的生命而努力！让科学营养支持，助力危重症患者重获新生！

34.7%30%100%营养不良风险住院时间缩短专业与热情我们要共同降低通过科学营养支持我们的不懈追求关注营养，守护生命营养支持不仅仅是提供能量和蛋白质，更是给予患者战胜疾病的力量和希望让我们以科学的态度、精湛的技术、人文的关怀，共同推动营养支持临床实践迈向新ICU的高度，为每一位危重症患者点燃生命之光！。