ICU营养支持护理策略

营养支持护理策略全面解析ICU第一章营养支持在的重要性ICU呼吸危重症患者存在营养不良风险

34.7%倍

34.7%340%营养不良风险感染风险增加住院时间延长呼吸危重症患者中存在营养风险的比例营养不良患者感染率显著升高营养不良导致的平均住院时间增幅营养支持，生命守护第二章患者营养风险评估ICU营养风险筛查工具介绍评分评分NRS-2002NUTRIC营养风险筛查是欧洲广泛应用的标准工具，评估营养状态受损程专为患者设计的营养风险评估工具综合考虑疾病严重程度、年龄、2002ICU,度、疾病严重程度及年龄因素炎症指标等多维度因素评分分提示存在营养风险评分分为高营养风险•≥3•≥6适用于住院患者初步筛查提示需要积极营养干预••简便易行，临床推广性强预测价值高，指导治疗决策••临床评估要点病史采集体格检查详细询问既往体重变化情况，了解近期是否存在非自愿体重下降关观察患者整体外观，评估皮下脂肪厚度、肌肉丰满度检查是否存在注患者饮食摄入史、慢性疾病史及手术史水肿、皮肤弹性减退等营养不良体征肌力测定实验室指标通过握力测试、四肢肌力评估等方法，客观判断肌肉功能状态肌力下降是蛋白质能量营养不良的重要指标-营养不良诊断标准（标准）GLIM表型标准（岁）或（岁）•BMI207022≥70非自愿体重减轻（个月内或）•65%10%肌肉量减少（通过影像学或人体测量评估）•病因标准食物摄入减少或吸收不良•疾病负荷或炎症状态•代谢应激增加•第三章营养支持的启动时机与途径选择早期营养支持原则01识别高危患者ICU住院超过48小时的患者应考虑启动营养支持，尤其是存在营养风险的患者需优先评估02评估血流动力学确保患者循环稳定，组织灌注良好，避免在休克未纠正时强行启动营养支持03启动肠内营养早期肠内营养（EN）优先原则，建议在入ICU后48小时内启动，最大程度保护肠道屏障功能监测耐受性肠内营养（）肠外营养（）EN vsPN肠内营养（）肠外营养（）EN PN补充选择•适用于肠道功能严重障碍患者•EN禁忌症或不耐受时使用•可精确控制营养素输入量•需警惕感染、肝功能损害等风险•建议与EN联合使用达到目标热量优先选择营养支持启动时间建议小时小时0-2448-72入后尽快完成营养风险筛查，评估胃肠功能和血若无法达到目标热量的，考虑补充性密ICU EN60%PN流动力学稳定性切监测营养耐受性1234小时天24-483-7血流动力学稳定后启动，从小剂量开始，逐步递增绝对禁忌时，在此时间窗内启动完全，避免营EN ENPN至目标量这是启动的黄金时间窗养不足导致的不良后果EN重要提示启动时机需个体化决策，综合考虑患者病情、营养风险、胃肠功能等多重因素过早或过晚启动均可能影响治疗效果第四章能量与蛋白质供给策略精确的能量和蛋白质供给是营养支持的核心本章将介绍如何科学估算营养需求，并根据患者病程阶段灵活调整供给策略，实现最佳营养治疗效果能量需求估算推荐公式肥胖患者调整间接测热法成人患者推荐能量供给为的患者按理想体重或调整体重计条件允许时使用间接测热法测定实际能量消ICU25~30BMI≥30天，基于实际体重计算算，避免能量过度供给耗，更加精准个体化kcal/kg/能量需求受多种因素影响，包括年龄、性别、疾病严重程度、体温、机械通气等临床实践中应动态评估，避免过度喂养或喂养不足急性期允许性低热卡原则分阶段能量供给策略急性应激期（入前天），推荐能量供给控制在目标量的左ICU3-570%右，即允许性低热卡喂养这一策略可减轻代谢负担，降低并发症风险随着病情稳定，逐步增加能量供给至目标量的过早给予足80%-100%量热量可能增加高血糖、肝功能损害等风险蛋白质供给推荐12基础推荐量重症患者增量ICU患者蛋白质需求量为

1.2~

2.0重症患者蛋白质摄入≥

1.3g/kg/天可显g/kg/天，明显高于健康人群，以对抗著改善氮平衡，促进肌肉合成，降低死分解代谢亡率3特殊情况调整接受肾脏替代治疗的患者蛋白质丢失增加，需求可达

2.5g/kg/天烧伤、多发伤患者需求同样显著升高注意蛋白质供给应与能量供给相匹配单纯高蛋白供给而能量不足，会导致蛋白质被当作能量消耗，无法有效促进合成建议非蛋白热氮比控制在100-150:1第五章特殊营养成分及配方选择除了基本的能量和蛋白质，某些特殊营养成分在患者治疗中发挥着独特作用合理选择营养配方，可以更好地满足患者代谢需求，调节免疫炎症反ICU应谷氨酰胺与脂肪酸的应用ω-3谷氨酰胺脂肪酸ω-3配方选择原则EN标准整蛋白配方首选方案，适用于胃肠功能基本正常的患者，营养全面均衡短肽配方蛋白质水解为小肽和氨基酸，易于吸收，适合胃肠功能受损或不耐受患者糖尿病配方低血糖指数设计，富含单不饱和脂肪酸，推荐用于应激性高血糖患者此外，还有器官特异性配方（肝病配方、肾病配方）、高能量密度配方（限液患者）、纤维配方（促进肠道功能）等选择时应综合考虑患者病情、胃肠耐受性、代谢状况及治疗目标第六章胃肠功能评估与耐受性管理胃肠功能状态直接决定肠内营养的可行性和安全性准确评估胃肠功能科学管理耐受性是确保营养支持顺利实施的重要环节,,急性胃肠损伤（）分级系统AGI级AGI II级AGI I胃肠功能轻中度障碍，可谨慎启动EN，从小剂量开始递增胃肠功能有自限性风险，可启动EN，密切观察耐受性级AGI IV级AGI III胃肠功能衰竭，延迟EN，依赖PN维持营养需求胃肠功能严重障碍，EN需极度谨慎，考虑PN支持AGI分级系统帮助临床医护人员客观评估胃肠功能状态，指导营养支持决策动态监测胃肠功能变化，及时调整营养方案，可有效预防并发症，提高营养治疗成功率耐受性护理要点EN体位管理促动力药物床头抬高，减少误吸风险喂养期间及喂养后小时必要时应用促胃肠动力药物，如红霉素（静脉）、甲氧氯普胺30°~45°1-2保持半卧位，促进胃排空，预防反流（胃复安）用药前评估禁忌症耐受性监测肠鸣音评估监测腹胀、腹泻、呕吐等症状每小时评估胃残余量每班听诊肠鸣音，评估频率和性质肠鸣音活跃提示胃肠功能恢4-6（），时暂停喂养并查找原因复，可逐步增加量GRV500ml EN管路护理水化管理保持鼻胃管鼻肠管固定妥善，定期检查位置每日口腔护理，预记录出入量，评估液体平衡必要时补充自由水，维持适当水化/防鼻咽部压疮和感染状态，预防电解质紊乱第七章营养支持相关并发症预防营养支持过程中可能出现多种并发症，严重时甚至危及生命识别高危因素，实施预防措施，及时发现和处理并发症，是保障营养治疗安全的关键再喂养综合征（）识别与预防RS高危因素识别预防策略•BMI16kg/m²01•近期体重下降15%缓慢启动•禁食或极低热量摄入10天从低热量开始（10-20kcal/kg/天），3-7天逐步增加至目标量•既往存在酗酒、化疗、利尿剂使用史•基线电解质异常（低钾、低磷、低镁）02补充电解质喂养前纠正低钾、低磷、低镁持续监测，及时补充03维生素补充补充硫胺素（维生素B1）200-300mg/天，预防Wernicke脑病04密切监测每日监测电解质、心电图，警惕心律失常、呼吸困难等症状血糖管理目标范围严格控制血糖水平在110-150mg/dL（

6.1-

8.3mmol/L），避免低血糖和高血糖危害监测频率启动营养支持初期每2-4小时监测一次，稳定后可适当延长间隔，但每日至少监测4次胰岛素治疗高血糖时及时启动胰岛素治疗，优选持续静脉输注方案，根据血糖波动调整剂量配方调整难以控制的高血糖考虑使用糖尿病专用配方，减少碳水化合物比例，增加脂肪供能良好的血糖控制可减少感染并发症，缩短机械通气时间和ICU住院时间，改善患者预后但需警惕过度控制导致的低血糖风险，低血糖同样会增加死亡率肝肾功能监测肝功能监测要点肾功能监测要点定期监测肝酶（ALT、AST）、胆红素、凝血功能警惕PN相关肝损害，表现为转氨酶升高、胆汁淤积预防措施•避免能量过度供给（30kcal/kg/天）监测血肌酐、尿素氮、尿量及电解质警惕高蛋白负荷导致的氮质血症，尤其是肾功能不全患者•控制脂肪乳输注速度（

1.5g/kg/天）调整策略•循环输注，避免持续高浓度脂肪负荷•早期引入EN，减少PN依赖•肾功能不全者适当降低蛋白质供给•透析患者增加蛋白质补充，弥补丢失•选择肾病专用配方，调整电解质构成•维持充足水化，促进代谢废物排泄代谢耐受性评估是营养支持安全实施的前提通过监测肝肾功能、电解质、血糖等指标，及时发现代谢并发症倾向，调整营养配方和剂量,可有效防止脂肪肝、高氮血症等代谢性损害第八章护理实践中的关键策略将营养支持的理论知识转化为高质量的临床护理实践，需要系统的流程管理、多学科协作以及有效的患者教育本章总结护理实践中的核心策略营养支持护理流程综合评估营养风险筛查详细评估营养状态、胃肠功能、代谢状况、疾病严重程度等多维度信息入小时内完成或ICU24NRS-2002NUTRIC评分，识别高危患者制定方案多学科团队讨论，制定个体化营养支持方案，明确途径、配方、目标量及监测计划监测调整方案实施持续监测营养耐受性、代谢指标、临床结局，及时发现问题并调整方案按计划启动并执行营养支持，严格落实护理措施，确保安全有效输注营养支持护理是一个动态循环的过程多学科协作团队（医生、护士、营养师、药师）共同参与，保障营养治疗的连续性、规范性和安全性护士作为营养支持实施的第一线，在流程管理、耐受性观察、并发症预防等方面发挥着不可替代的作用患者及家属教育疾病知识宣教护理配合指导康复期指导向患者及家属讲解营养支持的重要性、目的及预说明营养支持过程中的注意事项，如体位要求、提供出院后的饮食建议和营养支持过渡方案，促期效果，增强治疗依从性管路保护、症状观察等，鼓励积极配合进持续康复，预防营养不良复发有效的患者教育可以提高治疗配合度，减少焦虑情绪，促进康复进程采用通俗易懂的语言，结合图文资料，根据患者文化程度和接受能力个体化宣教重视家属的参与建立良好的医患护患关系共同为患者康复努力,,精准营养支持，提升患者生命质量ICU科学评估个体化方案运用标准化工具全面评估营养风险为个体化方案奠定基础根据患者病情、代谢特点、胃肠功能制定针对性营养支持策略,早期介入动态调整把握最佳时机早期启动营养支持最大限度保护器官功能持续监测评估根据病情变化及时优化方案确保治疗效果,,,,护理细节多学科协作落实每一项护理措施预防并发症保障营养支持安全有效实施团队合作发挥各专业优势为患者提供最优质的营养治疗,,,,营养支持是一门科学更是一门艺术它需要扎实的理论知识、丰富的临床经验、细致的护理技能以及对患者生命的深切关怀让我们携手努力不ICU,,,断提升营养支持护理水平为每一位患者的康复贡献专业力量,ICU!。