危重症患者监护要点

危重症患者监护要点全景剖析第一章什么是危重症患者多器官功能障碍连续监护需求多学科协作治疗患者出现两个或以上重要器官系统功能严重需要小时不间断的专业监护和生命支持集中重症医学、麻醉、呼吸、心血管等24,ICU受损或衰竭生命体征极度不稳定随时可能包括实时生命体征监测、呼吸循环支持及药多学科专家配备先进设备和专业护理团队,,,,发生致命性并发症物治疗调整是救治危重症患者的关键场所危重症监护的核心挑战病情瞬息万变设备技术复杂警报疲劳风险危重症患者的生理状态可能在数分钟内急剧恶配备呼吸机、血液透析机、、多参环境中每天可产生数百次设备警报其中高ICU ECMOICU,化心率、血压、氧合等指标的微小波动都可数监护仪等高精尖设备每种设备都有独特的达可能是虚警或非关键警报,85%能预示严重并发症操作规程和参数设置这要求医护人员具备敏锐的观察力和快速决策医护人员必须精通各类设备的原理、操作和故能力能够实时识别异常并立即采取干预措障排除确保生命支持系统稳定运行,,施生命的守护战场第二章关键生命体征监测体温监测血压与脉搏正常体温36-37℃,发热或低体温都提示严重问题持续低体温可能预示休克动脉血压反映循环灌注状况,脉搏强度和规律性提示心脏功能低血压可导致或代谢衰竭,高热则可能指示感染或中枢体温调节障碍器官灌注不足,高血压增加心脑血管事件风险呼吸频率血氧饱和度正常12-20次/分,呼吸频率异常是早期生理失代偿的敏感指标呼吸过快或过脉搏血氧仪连续监测SpO2,正常值95%低氧血症会导致组织缺氧和器官慢、节律不规则都需立即评估原因损伤,需及时给氧或呼吸支持液体平衡体重变化精确记录每日液体摄入量静脉输液、口服和排出量尿量、引流液、失血,评估容量状态和肾功能血压监测技术非侵入式监测自动血压计通过袖带充气和压力传感器测量血压每分钟自动,15-30测量一次适用于血流动力学相对稳定的患者操作简便无创伤,,局限性测量间隔较长无法捕捉瞬时血压变化袖带过紧可能影响肢:,,体血供动脉导管监测经桡动脉或股动脉置入导管直接连接压力传感器实时显示动脉压,,力波形适用于血流动力学极不稳定、需要频繁采血或使用血管活性药物的患者优势逐搏显示血压变化可评估脉压变异、心输出量等高级参数:,风险感染、血栓、出血、肢体缺血:血液检测的重要性常规血液检查床旁即时检测医源性贫血预防每日进行全血细胞计数、肾功能设备可在床旁快速完成血气分析、患者平均每天抽血量可达频繁CBC POCTpH ICU40-70ml,、肌酐、肝功能转氨酶、胆红素、电、、、血糖、乳酸、凝采血可导致医源性贫血应合理安排检测频BUNPaCO2PaO2HCO3-解质钠、钾、氯、钙、镁检测血功能检测结果在数分钟内获得次尽量使用微量采血技术,,临床提示血液检测结果必须结合临床表现综合判断单一指标异常不一定代表病情恶化需要动态观察趋势变化危急值出现时应立即报告医:,生并采取紧急措施第三章高级监测技术心脏监护0102三导联心电监护心率变异性分析通过胸部粘贴的电极片连续记录心电图实通过分析连续心跳间期的变化规律评估自,,时显示心率、心律和段变化系统可自主神经功能和心脏储备能力心率变异性ST动识别室性心动过速、心房颤动等致命性降低是预测心源性猝死和冠脉缺血的独立心律失常并触发警报危险因素03冠脉缺血指标追踪关键警报设置心率上限次分下限次:120-150/,40-50/分段偏移室性心律失常连续次以上;ST2mm;3新型监护设备可持续监测段偏移、波改变等缺血指标早期发现无症状性心肌缺血ST T,结合心肌酶谱和肌钙蛋白检测可及时诊断急性冠脉综合征肺动脉导管监测PAC监测参数临床应用可测量中心静脉压、肺动适用于心源性休克、急性呼吸窘迫综PAC CVP脉压、肺毛细血管楔压合征、复杂心脏手术后、难治PAP ARDS、心输出量、混合静脉性心力衰竭等复杂血流动力学不稳定PCWP CO血氧饱和度等关键血流动力学的患者通过精确评估心脏前负荷、SvO2参数后负荷和心肌收缩力指导液体复苏和,血管活性药物调整风险与获益置管风险包括心律失常、肺动脉破裂、感染、血栓形成随机对照研究显示PAC并不降低总体死亡率但在特定患者群体中仍有不可替代的价值使用前需充PAC,分评估获益风险比颅内压监测ICP监测意义颅内压正常值超过为颅内高压严重颅5-15mmHg,20mmHg脑损伤、脑出血、脑水肿患者必须进行监测ICP持续颅内高压会导致脑灌注压降低引起脑缺CPP=MAP-ICP,血和二次脑损伤极端情况下可导致脑疝形成危及生命,监测设备类型脑室内导管金标准可引流脑脊液降低•:,ICP脑实质探头创伤较小但不能引流•:,硬膜外硬膜下传感器侵入性最小•/:护理要点保持头部抬高度避免颈部过度屈曲影响静脉回流监测引:30,流管通畅性记录脑脊液量和性状严格无菌操作预防颅内感染,,近红外光谱监测NIRS脑氧饱和度监测其他器官应用优势与局限通过近红外光穿透颅骨和脑组织测量脑组还可监测肾脏、肠道、肢体肌肉等重要器无创、连续、实时监测可早期发现组织灌注不NIRS,NIRS,织氧合血红蛋白与还原血红蛋白比例计算区域官的组织氧合状态在心脏手术、治疗、足但测量深度有限约受皮肤色素、颅骨,ECMO3cm,脑氧饱和度正常值休克复苏中具有重要价值厚度、外界光线干扰需结合其他参数综合判rSO260-80%,断第四章呼吸支持与气道管理无创机械通气护理要点123面罩选择与佩戴并发症预防参数监测根据患者面型选择合适尺寸的鼻罩、口鼻罩皮肤压疮每小时检查面罩接触部位皮肤持续监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、:2,或全面罩面罩应贴合面部但不过紧头带发现红肿应调整面罩或更换类型使用保护漏气量、气道压力等参数评估患者主观舒,,松紧度以能容纳指为宜贴减少压力适度和人机协调性1-2检查密封性启动通气后观察压力曲线是否胃肠胀气吸气压力过高会导致空气进入胃观察呼吸做功辅助肌使用、胸腹矛盾运:::稳定听诊是否有大量漏气漏气量总潮气肠道建议初始压力从低开始逐步调整必动、大汗淋漓提示通气不足或参数不当需,,,量的会影响疗效要时留置胃管减压及时调整25%有创机械通气与气管插管护理呼吸机管路管理气道湿化确保管路连接牢固无漏气,避免扭曲、受压或积水冷凝水应及时排出,防止倒流入气道引起窒息或感染加温湿化器水位保持加温湿化可防止气道分泌物干燥结痂湿化温度保持在32-37℃,相对湿度60%密切观察痰液性质,粘稠或痂状提示湿化不在安全范围足气管插管固定预防集束化策略VAP妥善固定气管导管,记录门齿处刻度通常21-23cm每班检查固定牢固性,防止意外拔管或导管移位•床头抬高30-45度,减少误吸•每日评估撤机可能,尽早脱机•口腔护理每日2-4次,使用氯己定漱口液•声门下吸引,清除声门上分泌物•避免不必要的镇静,促进早期活动吸痰操作规范插入吸痰管操作前准备在不吸引状态下将吸痰管轻柔插入气道成人插入深度约感,25-30cm,严格无菌操作,戴无菌手套吸痰前给予纯氧吸入FiO2=100%1-2分觉有阻力时回退1-2cm避免暴力操作损伤气道粘膜钟预防吸痰过程中低氧血症解释操作目的取得患者配合,,操作后监测负压吸引观察生命体征变化特别是心率、血氧饱和度记录痰液颜色、性质,开启负压80-120mmHg,边旋转边缓慢退出吸痰管单次吸引时间粘稠/稀薄、脓性/血性和量必要时送痰培养不超过秒避免持续负压导致肺不张和缺氧15,警惕并发症吸痰可能诱发心律失常、支气管痉挛、肺不张、气道损伤出血操作过程中持续监测生命体征出现异常立即停止并处理:,俯卧位通气治疗护理翻身操作规范至少需要4-5人协作完成翻身,专人负责头部和气道管理翻身前充分吸痰、固定各类管路,暂停肠内营养翻身过程保持气管导管、中心静脉导管、动脉导管、胸腔引流管等位置稳定,防止脱落、移位或扭曲体位维护与并发症预防俯卧位后头部转向一侧,避免压迫眼球和鼻部在胸部、髂前上棘、膝关节等骨突部位垫软枕,预防压疮每2小时微调头部和四肢位置,避免臂丛神经、桡神经等周围神经损伤观察面部、胸腹部皮肤血运,发现缺血立即调整监测与评估俯卧位通气期间密切监测氧合改善情况多数患者俯卧位后30分钟至2小时氧合指数PaO2/FiO2明显改善如俯卧位6小时后氧合无改善或血流动力学不稳定,应考虑恢复仰卧位每次俯卧位通常维持12-16小时第五章循环支持与生命维持技术深静脉穿刺与中心静脉导管管理适应症并发症预防长期静脉输液治疗、血流动力学监测CVP、血液透析、肠外营养、感染:严格无菌操作,穿刺点每日消毒,敷料保持清洁干燥,7天更换一困难外周静脉通路、紧急大量输液输血等情况次出现红肿、渗液、发热应及时拔管并送导管尖端培养血栓:定期冲管保持通畅,避免长时间停止输液高危患者考虑预防性抗凝气胸:锁骨下穿刺后常规行胸部X线检查,警惕呼吸困难、血氧下降等气胸表现导管维护每日评估导管留置必要性,不需要时尽早拔除冲管使用肝素盐水10U/ml,每个管腔独立冲洗记录导管留置时间和输液内容持续肾脏替代治疗CRRT0102治疗原理适应症通过缓慢连续的血液滤过、透析或两者结合清除体内代谢废物、过急性肾损伤伴容量过负荷、严重电解质紊乱高钾血症、代谢性酸中CRRT,AKI多液体和毒素与间歇性血液透析相比血流动力学影响小更适合危毒、药物毒物中毒、脓毒症、多器官功能衰竭等,CRRT,/重症患者0304操作流程并发症监测建立血管通路通常为股静脉或颈内静脉双腔导管连接管路预充出血风险抗凝不当、低血压超滤过快、电解质紊乱置换液不当、体温→CRRT→管路设置治疗参数血流速度、置换液速度、透析液速度启动治疗过低置换液未充分加温、管路凝血抗凝不足、导管相关感染→→护理要点每小时记录血流速度、跨膜压、静脉压、滤器寿命观察置换液、透析液平衡情况保持导管固定牢固管路无扭曲监测凝血功能调整肝素:,,或枸橼酸抗凝剂量体外膜肺氧合ECMO技术概述适应症与禁忌症是终末期心肺衰竭的最后救命适用于严重、暴发性心肌炎、ECMO ARDS稻草通过体外循环装置代替心肺功心脏术后低心排、心肺移植桥接等能血液从静脉引出经膜肺氧合后泵禁忌症包括不可逆多器官衰竭、未控:,回体内分为静脉静脉制的出血、严重神经系统损伤、预期VV-ECMO-,呼吸支持和静脉动脉心生存期个月的终末期疾病VA-ECMO-,6肺支持护理重点管路管理固定牢固防止脱管每小时检查连接处无漏气观察管路内有无血栓记录:,,血流速度通常、氧流量、扫气流量3-5L/min抗凝监测维持秒避免出血或血栓观察穿刺点、口腔、消化道出血:ACT180-220,征象感染预防导管穿刺点每日评估严格无菌换药监测体温、血象、降钙素原等感染:,指标第六章镇静、镇痛与谵妄管理镇静镇痛评估与用药镇静评分疼痛评估RASS清醒患者使用数字评分法NRS0-10分或视觉模拟评分VAS无法交流患者使用行为分值描述疼痛量表BPS或重症监护疼痛观察工具CPOT,通过面部表情、肢体活动、呼吸机同步性评估疼痛+4好斗,暴力行为药物选择+3非常躁动,拔管或导管镇痛:首选阿片类药物芬太尼、吗啡、舒芬太尼,滴定至疼痛缓解+2躁动,频繁无目的活动镇静:右美托咪定浅镇静、易唤醒、谵妄风险低、丙泊酚起效快、停药后清醒快、咪达+1不安,焦虑但动作协调唑仑长时间镇静但蓄积风险高镇静中断与撤药0清醒平静每日镇静中断SAT:停止镇静药物直至患者清醒或躁动,评估是否可以减量或停药配合-1嗜睡,呼唤10秒醒自主呼吸试验SBT评估撤机可能逐步减量避免戒断综合征-2浅镇静,呼唤10秒醒-3中度镇静,刺激可唤醒-4深度镇静,刺激有反应-5昏迷,无反应目标镇静深度通常为RASS-2至0,即浅镇静状态,既保证舒适又便于唤醒评估谵妄的早期识别与预防ICU评估环境优化CAM-ICU谵妄评估方法包括四个特征急性发作或波动性病程注维持昼夜节律白天自然光照夜间降低光线和噪音减少不必要的夜间护CAM-ICU:

①②:,意力不集中意识水平改变思维紊乱符合或即诊理操作保证睡眠质量提供钟表、日历等定向工具

③④①+

②+

③④,断谵妄非药物干预药物治疗原则早期活动病情允许下尽早床边坐起、站立、步行认知刺激家属探视、首选非药物干预出现严重躁动、危及安全时慎用抗精神病药氟哌啶醇、::熟悉物品、音乐疗法感官辅助眼镜、助听器帮助患者与环境交互喹硫平避免使用苯二氮䓬类药物会加重谵妄纠正潜在病因感染、代:,:谢紊乱、缺氧、疼痛谵妄的危害谵妄发生率高达与机械通气时间延长、住院时间延长、死亡率增加、远期认知功能下降密切相关早期识别和预防至关:ICU80%,重要第七章感染预防与护理安全感染控制措施手卫生无菌操作手卫生是预防医院感染最重要、最经济的措施接触患者前后、无菌操作前、中心静脉置管、动脉穿刺、气管插管、导尿等侵入性操作必须严格无菌技术接触体液后、接触患者周围环境后必须洗手或使用手消毒剂使用最大化无菌屏障:帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、大块无菌铺巾正确洗手步骤:流动水湿润双手→取适量洗手液→掌心相对揉搓→手指交叉掌心无菌物品管理:检查包装完整性和有效期,打开后未使用的无菌物品24小时内有对手背揉搓→手指交叉掌心对掌心揉搓→弯曲手指关节在掌心旋转揉搓→拇指效无菌区域内只能放置无菌物品,保持无菌区域至少1米范围在掌中旋转揉搓→指尖在掌心揉搓→流水冲净→擦干全过程至少40-60秒设备消毒与环境管理抗生素合理使用床单位每日湿式清洁,高频接触表面床栏、监护仪按钮、输液泵每班消毒患根据培养结果和药敏试验选择抗生素,避免经验性广谱抗生素滥用监测降钙素者转出后终末消毒呼吸机管路、吸痰管等呼吸道相关物品一人一用一消毒原PCT、C反应蛋白CRP等感染标志物指导疗程合理探视管理:限制探视人数和时间,探视者穿隔离衣、戴口罩多重耐药菌感抗生素管家项目ASP:多学科团队监督抗生素使用,审核特殊抗生素申请,定期染患者接触隔离,单间收治或同类患者集中收治监测细菌耐药率,制定本地区经验性治疗方案患者及家属心理支持有效沟通技巧家属参与护理预防警报疲劳使用通俗易懂的语言解释开放探视政策允许家属灵警报参数个体化设置避:,病情避免医学术语倾活探视参与床边活动、口免过于敏感的警报阈值,,听家属关切给予情感支腔护理等非侵入性护理操分级警报系统危急警报,:持坦诚告知病情进展和作家属在场可减少患者红色、重要警报黄预后但保持希望焦虑和谵妄促进康复色、提示性警报蓝,,色定期病情沟通每日查房家属教育讲解监护设备、::时向家属汇报病情变化、警报意义、疾病知识指减少虚假警报定期检查:治疗计划和预期目标重导家属如何与患者交流、传感器连接皮肤准备充,大医疗决策前召开家庭会鼓励患者提供心理支持分电极位置正确智能,议充分沟通达成共识资源和社工服务信息警报系统通过算法识别,:真实警报过滤技术性警,报护士培训识别警报:优先级建立规范化响应,流程结语危重症监护的未来展望:智能监护技术多学科协作人工智能辅助诊断,大数据预测病情变化,智能警报系统重症医学、呼吸、心血管、感染、营养、康复、心理等减少虚假警报,远程ICU扩展优质医疗资源覆盖多学科无缝衔接,为患者提供全方位综合治疗方案精准医疗基因组学、蛋白质组学指导个体化治疗,生物标志物精准评估预后,靶向治疗提高疗效降低副作用人文关怀从单纯生命维持到全人照护,重视患者舒适与尊严,关注早期康复心理健康,提供姑息关怀和临终关怀ICU内即开始康复训练,预防ICU获得性衰弱,改善远期功能预后和生活质量,促进患者全面康复致敬每一位守护生命的医护英雄危重症监护是一场与死神的赛跑,每一个数据、每一次干预、每一个决策都关乎生死医护人员以精湛的技术、高度的责任心和无私的奉献精神,日夜守护在患者身边,创造一个又一个生命奇迹让我们向所有ICU医护工作者致以最崇高的敬意!。