营养不良患儿的营养支持治疗

营养不良患儿的营养支持治疗第一章营养不良的概述与分类什么是营养不良定义与本质全球流行病学现状营养不良是指能量和/或营养素摄入不足或利用障碍导致的营养状态异常这种异常状态可由多种原因引起,包括饮食摄入不足、消化吸收障碍、疾病消耗增加等因素主要临床表现•消瘦:体重相对身高明显下降•生长迟缓:身高相对年龄偏低•体重不足:体重相对年龄不达标•微量营养素缺乏症状营养不良的主要类型蛋白质能量营养不良微量营养素缺乏慢性营养不良后果-消瘦型能量摄入严重不足表铁缺乏导致贫血、免疫力下降长期营养不良导致生长迟缓和发育障碍影Marasmus:,•:,现为极度消瘦、皮下脂肪消失响认知功能发展增加成年期慢性病风险形维生素缺乏影响视力和免疫功能,,•A:成代际传递的恶性循环恶性营养不良Kwashiorkor:蛋白质缺乏•维生素D缺乏:骨骼发育异常为主伴水肿、腹部膨隆,锌缺乏生长迟缓、伤口愈合延迟•:混合型兼具两者特征:儿童消瘦与生长迟缓对比生长迟缓身高明显低于同龄儿童,体格发育落后,可能伴有智力发育迟缓消瘦型营养不良第二章营养不良患儿的临床评估与筛查科学的筛查工具与全面的评估体系是早期发现营养问题、及时干预的关键环节营养风险筛查的重要性123住院患儿营养风险现状早期筛查的临床价值筛查工具的应用研究显示住院患儿营养风险发生率高达早期筛查有助于及时发现营养不良及风险改良儿科营养风险筛查工具中国版应用广,,以上部分科室如肿瘤科、消化科可达指导制定个体化治疗方案改善临床预后缩泛结合疾病严重程度、饮食摄入情况和人30%,,,,以上营养风险患儿住院时间更长、短住院时间降低医疗成本提高患儿生活质体测量三方面进行评分操作简便、敏感度50%,,,并发症更多、医疗费用更高量高关键评估指标人体测量指标实验室检查微量营养素检测•体重/年龄Z评分•血清白蛋白≥35g/L•血清铁、铁蛋白正常WAZ维生素、水平•A D身高年龄评分前白蛋白反映短期•/Z•锌、硒等微量元素•营养HAZ叶酸、维生素•B12•体重/身高Z评分•血红蛋白水平WHZ淋巴细胞计数•中臂围•MUAC血脂谱分析•皮褶厚度测量•体质指数•BMI临床表现与诊断体格变化皮肤毛发改变体重进行性下降肌肉脂肪流失皮下脂肪变薄骨骼突出面部消瘦体格发皮肤干燥、粗糙、缺乏弹性色素沉着或减退头发稀疏、枯黄、易脱落指,,,,,,,,育落后于同龄儿童甲脆薄易断严重营养不良表现免疫功能低下出现凹陷性水肿尤其下肢和面部腹部膨隆恶性营养不良典型表现肝脾反复呼吸道感染、消化道感染伤口愈合延迟易发生机会性感染疫苗接种,,,,,肿大腹水形成应答降低,第三章营养支持治疗原则与方法遵循阶梯式治疗原则根据患儿具体情况选择合适的营养支持方式实现最佳治疗效果,,营养支持治疗五阶梯原则第一阶梯营养教育:饮食指导、喂养咨询、改善饮食习惯和饮食结构,培养良好进食行为,家长营养知识培训第二阶梯口服营养补充:在正常饮食基础上额外补充营养制剂ONS,提供浓缩能量和蛋白质,改善营养摄入不足第三阶梯肠内营养:经鼻胃管或胃造瘘管输注完整营养液EN,适用于不能充分经口进食但胃肠功能尚可者第四阶梯肠内肠外联合:部分营养经肠道,部分经静脉提供EN+PN,用于肠道功能部分受损或营养需求极高者第五阶梯全肠外营养:完全经静脉提供营养TPN,适用于胃肠功能衰竭、严重吸收障碍或需要肠道完全休息者治疗策略选择依据患儿状态评估能否经口进食根据营养风险等级低、中、高风险及病情严重程度选择相应治疗阶,吞咽功能正常、意识清楚、无呕吐优先口服→梯轻中度营养不良优先考虑口服途径重度营养不良或伴严重并发症,者需要更积极的支持胃肠道耐受性胃肠功能判断肠道功能正常、无腹胀腹泻选择肠内营养→有无腹胀、呕吐、腹泻等症状•特殊情况考虑肠鸣音情况及腹部体征•是否存在肠梗阻、肠瘘等•肠道衰竭、严重吸收障碍肠外营养支持→消化吸收功能评估•重度急性营养不良治疗SAM住院治疗指征即食治疗食品综合管理措施RUTF有严重并发症重度贫血、脱水、感染、低即食治疗食品是高能量密度、富含营养的特医疗护理包括感染控制、微量营养素补充、血糖、体温不升、水肿型营养不良、年龄殊食品每提供约能量疫苗接种,100g500kcal个月、等情况需住院治6MUAC11cm门诊治疗核心无需烹饪易于保存和使用口定期随访监测体重增长、并发症处理与联,,,,疗感好患儿易接受合国儿童基金会合作确保治疗产品供应稳定病情后转门诊继续治疗建立完善的转,诊机制中度急性营养不良治疗MAM门诊辅食喂养计划社区支持体系中度急性营养不良患儿WHZ在-3到-2之间或MUAC

11.5-

12.5cm主要采用门诊治疗模式,提供营养补充食结合营养咨询教育,培训照护者科学喂养方法,建立社区健康品工作者随访网络,定期监测体重和MUAC变化干口粮方案•发放强化面粉、豆类、食用油等•家庭自行烹饪加工•适合有烹饪条件的家庭湿口粮方案•提供即食营养粥或营养餐•在营养中心现场食用•确保摄入质量和数量营养支持治疗流程初始筛查风险分层方案选择实施治疗监测评估这个系统化流程确保每位患儿得到及时、规范、个体化的营养支持治疗通过持续监测和调整最大化治疗效果,,第四章特殊人群的营养支持不同年龄段和特殊情况的患儿有各自独特的营养需求需要制定针对性的个体化支持方案,婴幼儿营养支持岁0-3个月个月0-612-24纯母乳喂养家庭饮食过渡保护、促进和支持母乳喂养,母乳是最理想的婴儿食品,提逐步过渡到家庭饮食,但继续母乳喂养至2岁或更久供完整营养和免疫保护每日3次正餐加2次健康加餐,培养良好饮食习惯建立爱婴医院和爱婴社区,提供母乳喂养咨询支持1234个月个月6-1224-36辅食添加期均衡营养期继续母乳喂养同时及时添加辅食,从泥糊状到颗粒状逐步建立规律饮食模式,食物多样化,营养均衡过渡注意优质蛋白、新鲜蔬果、全谷物摄入,限制糖和盐保证铁、锌等关键营养素充足,食物种类逐步多样化重要原则:避免不当配方奶粉捐赠和过度推广,规范配方奶粉使用,防止商业因素干扰母乳喂养早产儿及低出生体重儿特殊营养需求早产儿和低出生体重儿2500g由于器官功能不成熟、营养储备不足,需要更高的营养密度和特殊配方强化营养方案•蛋白质:

3.5-

4.5g/kg/d足月儿2-

2.5g/kg/d•能量:120-140kcal/kg/d•钙、磷、维生素D强化•长链多不饱和脂肪酸DHA、ARA0102早期营养评估渐进式喂养出生后24小时内开始营养评估,建立个体化营养计划从微量肠道喂养开始,每日增加10-20ml/kg逐步过渡0304生长监测营养调整每日测体重,每周测身长头围,绘制生长曲线根据生长速度和耐受情况及时调整营养方案慢性疾病患儿营养管理消化系统疾病遗传代谢病短肠综合征需要肠外营养支持逐步肠道适应训练苯丙酮尿症低苯丙氨酸特殊饮食:,:炎症性肠病高能量高蛋白饮食特殊配方肠内营养糖原累积病频繁进食玉米淀粉治疗:,:,乳糜泻严格无麸质饮食营养素补充有机酸血症限制特定氨基酸补充特殊配方:,:,肾脏疾病心肺疾病慢性肾病限制蛋白、磷、钾保证能量先天性心脏病高能量密度喂养少量多餐:,:,肾病综合征适度高蛋白低盐低脂囊性纤维化高能量高脂饮食胰酶替代:,:,透析患儿需要特殊营养方案调整结合疾病治疗定期调整营养方案第五章营养支持治疗的监测与管理科学的监测体系和规范的管理流程是确保治疗安全有效、及时发现和处理并发症的重要保障治疗效果监测指标体格生长监测实验室指标监测并发症监测体重每日或每周测量理想增长速度血清白蛋白每周检测反映营养状态改善再喂养综合征密切监测血磷等电解质:,15-:1-2,:婴儿20g/kg/d血红蛋白监测贫血纠正情况胃肠道症状腹胀、呕吐、腹泻等不耐受表现::身高身长每月测量观察追赶性生长/:,电解质钾、钠、氯、钙、磷、镁水平感染征象体温、炎症指标变化::头围岁以下每月测量评估脑发育:3,肝肾功能评估营养支持安全性代谢异常血糖、血脂、酸碱平衡::中臂围每周测量简便实用的营养状态指标:,再喂养综合征预防RS高风险人群识别什么是再喂养综合征•BMI16kg/m²或体重下降15%长期饥饿或营养不良患者在开始营养支持后,体内代谢从分解代谢•10天以上极少进食或无进食转为合成代谢,导致血磷、钾、镁等电解质急剧下降,可能危及生命•基线血钾、磷、镁水平低下•有酗酒、化疗、利尿剂使用史预防策略适度起始喂养高风险患儿从10-20kcal/kg/d开始,缓慢增加补充电解质治疗前补充钾、磷、镁至正常水平密切监测前3-7天每日监测电解质、心电图及时纠正发现异常立即补充,调整喂养速度营养支持治疗中的常见并发症及处理肠道不耐受表现:腹胀、呕吐、腹泻、胃潴留处理:降低输注速度或浓度,选用部分水解或氨基酸配方,必要时暂停肠内营养,加用促胃肠动力药物感染风险类型:导管相关血流感染、吸入性肺炎预防:严格无菌操作,定期更换敷料和输液装置,规范鼻胃管护理,抬高床头30-45°预防误吸代谢异常高血糖:控制葡萄糖输注速度,必要时使用胰岛素肝功能异常:调整脂肪乳比例,添加肉碱,考虑周期性肠外营养电解质紊乱:定期监测及时纠正机械并发症鼻胃管相关:鼻腔损伤、管道堵塞、脱出中心静脉导管:气胸、血栓形成、导管堵塞应对:规范操作技术,加强护理,多学科协作降低风险第六章营养不良的预防与社区管理预防胜于治疗构建多层次的预防体系和社区管理网络是控制儿童营养不良的根本策略,社区营养干预策略营养教育与健康促进主动病例发现与转诊爱婴空间建设开展针对孕妇、哺乳期妇女和儿童照护者的营养培训社区健康工作者使用筛查工具定期在社区建立母乳喂养支持小组和爱婴空间提供MUAC,,教育普及科学喂养知识改变不良饮食观念和习开展儿童营养筛查活动私密舒适的哺乳环境,,惯建立完善的转诊机制确保营养不良患儿及时得培训同伴支持者解决母乳喂养中的常见问题提,,,利用多种媒介传播营养信息制作通俗易懂的教到治疗高母乳喂养率和持续时间,育材料微量营养素缺乏的预防关键营养素补充策略食物多样化与强化铁补充6个月起补充铁剂,预防缺铁性贫血富铁食物推广:肉类、肝脏、强化米粉维生素A6-59月龄儿童每4-6个月大剂量补充推广富含维生素A的食物:深色蔬菜、动物肝脏维生素D婴儿出生后即补充400IU/d鼓励适度阳光照射,食用强化食品锌补充腹泻期间补充锌10-20mg/d推广富锌食物:海产品、肉类、全谷物推广食物多样化是预防微量营养素缺乏的基础策略每日摄入多种颜色的蔬菜水果、优质蛋白质来源、全谷物和奶制品食品强化项目•面粉强化铁、叶酸、B族维生素•食用油强化维生素A和D•食盐加碘预防碘缺乏政策与多部门协作卫生部门社会保障农业粮食教育部门国家营养计划与政策支持跨部门协调机制国际合作与经验借鉴典型病例分享病例基本信息治疗方案患儿:男,18个月,因反复腹泻2个月、体重不增入院01体格检查:体重

7.5kgP3以下,身长75cmP10,WHZ-

3.2,MUAC

11.8cm,皮肤干燥,毛发稀疏急性期处理营养评估纠正脱水,控制感染,低浓度肠内营养起始•诊断:重度急性营养不良消瘦型02•营养风险评分:高风险5分营养支持•白蛋白28g/L,血红蛋白85g/L•血清铁、锌水平均低于正常逐步过渡到高能量密度配方,补充微量营养素03康复期转为RUTF门诊治疗,营养咨询和喂养指导治疗效果未来展望与挑战技术创新方向资源有限地区策略精准营养:基于基因组学和代谢组学的个体简化方案:开发低成本、易操作的筛查和治化营养方案疗方法智能监测:可穿戴设备、移动应用实现远程社区为基础:加强基层卫生服务能力建设营养监测本土化产品:利用当地食材开发营养补充品新型产品:开发更适合不同年龄和疾病的营移动医疗:远程指导和咨询服务养制剂人工智能:辅助营养评估和治疗决策能力建设需求专业培训:系统培训儿科医生、营养师、护士继续教育:定期更新营养治疗新知识新技术多学科团队:建立营养支持专业团队质量控制:建立营养治疗质量评价体系总结与行动呼吁核心要点早期识别与规范治疗是改善营养不良患儿预后的关键科学的筛查评估、个体化的营养支持方案、严密的监测管理,共同构成完整的治疗体系协作的力量多学科合作与社区支持不可或缺医生、营养师、护士、家长、社区工作者各司其职、密切配合,才能实现最佳治疗效果我们的承诺我们的行动我们的目标提高营养不良的识别和治疗水平加强培训、完善体系、优化流程让每个孩子都能健康成长共同努力守护儿童健康成长的未来,!儿童是国家和民族的未来,保障儿童营养健康是全社会的共同责任让我们携手并进,为实现健康中国战略目标,为每一个孩子的健康成长贡献力量!。