血透患者的并发症预防与护理

血液透析患者的并发症预防与护理第一章血液透析基础与患者现状血液透析的核心作用治疗目标与作用机制血液透析通过半透膜的弥散和对流原理有效替代肾脏的核心功能它能够清除体内积,累的代谢废物如尿素、肌酐和多余水分同时精确调节电解质平衡维持内环境稳定,,清除尿毒症毒素改善临床症状•,纠正水钠潴留预防心衰和肺水肿•,调节酸碱平衡和电解质紊乱•控制血压减轻心血管负担•,透析患者需要严格遵守治疗计划配合饮食管理和药物治疗才能获得最佳的生存质量和预后医护人员的专业指导和持续监测至关重要,,血液透析通路简介动静脉瘘人工血管移植物中心静脉导管AVF AVGCVC首选血管通路备选通路方案临时或紧急通路自体血管生物相容性最佳适用于自体血管条件不佳者可立即使用无需等待•,••,感染率低使用寿命长成熟时间短周感染和血栓风险最高•,•2-4•血流量充足透析效果好血栓风险较稍高血流量相对较低•,•AVF•需提前个月建立成熟需要定期监测通畅性•3-6•血液透析通路类型对比选择合适的血管通路是透析成功的关键动静脉瘘因其长期通畅率高、并发症少而成为首选但需要患者血管条件良好且提前规划人工血管适合血管条件欠佳但需长期透析的患者中心静脉导管虽然方便但仅,,推荐用于紧急情况或等待永久通路成熟的过渡期血液透析患者的常见并发症概览血液透析患者面临多种并发症风险这些并发症可能发生在透析过程中急性并发症或长期透析后逐渐出现慢性并发症全面了解这些并发症的类,型、发生机制和临床表现是制定有效预防策略和护理方案的前提,透析期间急性并发症长期慢性并发症血管通路相关并发症低血压最常见发生率肾性贫血以上患者出现感染风险最高•:,30-50%•:90%•:CVC肌肉痉挛多见于下肢肾性骨病钙磷代谢紊乱所致血栓形成可致通路失功•:•:•:恶心呕吐与快速溶质清除相关心血管疾病死亡主因狭窄需要介入治疗•:•:•:透析失衡综合征首次透析高危营养不良蛋白质能量消耗出血与血肿穿刺相关•:•:•:透析器反应过敏或非过敏性皮肤瘙痒影响生活质量盗血综合征罕见但严重•:•:•:重要提示并发症的早期识别和及时干预可以显著改善患者预后医护人员应加强透析全程监测建立完善的应急预案和处理流程:,第二章透析期间急性并发症及应急护理透析期间的急性并发症发生迅速需要医护人员具备敏锐的观察力和快速的应急反应,能力本章将详细介绍低血压、透析器反应、失衡综合征等常见急性并发症的识别要点、处理流程和预防措施帮助医护人员提升应急护理水平,透析中低血压的识别与处理临床定义与诊断标准应急处理流程透析中低血压是最常见的急性并发症定义为收缩压下降或平均动脉压,≥20mmHg01下降同时伴有头晕、恶心、出汗、视物模糊等低灌注症状≥10mmHg,体位调整常见诱发因素立即将患者调至头低脚高位位促进脑部血液回流Trendelenburg,超滤速度过快或超滤量过大•透析间期体重增长过多02•心功能不全血管反应性差停止超滤•,自主神经功能障碍•暂停或减慢超滤速度减少血容量丢失,透析中进食或使用降压药•03快速补液静脉推注生理盐水重症可用白蛋白或高渗盐水100-200ml,04吸氧监测给予鼻导管吸氧持续监测生命体征直至稳定,预防策略精准控制超滤根据干体重准确计算超滤量超滤速度不超过体重优化透析参数适当降低透析液温度至提高透析液钠浓教育患者严格控制透析间期体重增长干体重透析中避免进:,:

35.5-36°C,:5%,的小时度至食1-

1.5%/145-150mmol/L透析器反应的分型与处理A型反应过敏性发作时间透析开始后分钟内:5-30临床表现:急性过敏症状荨麻疹、瘙痒、潮红•:呼吸系统喘息、呼吸困难、支气管痉挛•:循环系统低血压、心动过速•:严重者可致过敏性休克•常见原因对透析膜尤其是首次使用的新膜、残留环氧乙烷灭菌剂过敏:B型反应非过敏性发作时间透析开始后分钟:30-60临床表现:胸背部不适或疼痛•症状相对较轻•一般不伴呼吸困难•可自行缓解或持续至透析结束•常见原因补体激活、细胞因子释放、生物不相容性反应:应急处理原则预防措施使用生物相容性好的透析膜充分预冲透析器对过敏体质患者透析前预防性使用抗组胺药物更换透析器品牌时应密切观:,,察立即停机停止透析不回血,药物治疗抗组胺药激素+支持治疗吸氧、升压、监测失衡综合征的预防与治疗发病机制透析失衡综合征主要发生于首次透析或长期未透析后重新开始透析的患者由于血液中尿素等小分子溶质快速清除而脑组织内溶质清除较慢形成渗透压梯度导致水,,,分向脑细胞内转移引起脑水肿,临床分级表现轻度头痛、恶心、烦躁不安、肌肉痉挛:中度呕吐、定向力障碍、血压升高:重度意识障碍、抽搐、昏迷甚至危及生命:,密切监测预防策略:低效缓慢透析透析中每分钟评估意识状态、神经系统症状监测血压变化30,首次透析时间控制在小时血流量尿素下降幅度不超过2-

2.5,150-200ml/min,40%药物治疗及时干预必要时静脉推注甘露醇降低颅内压20%125-250ml,出现症状立即减慢血流速度至或暂停透析100ml/min透析中低血压急救流程规范化的应急处理流程可以确保患者安全减少严重不良事件的发生所有透析室医,护人员应熟练掌握低血压急救流程定期进行应急演练提升团队协作能力,,分流决策稳定或转处理ICU快速评估补液、吸氧并监测反应立即处理停超滤并平卧抬腿发现低血压立即确认血压下降第三章血液透析通路并发症及护理重点血管通路是血液透析患者的生命线通路并发症是导致住院和治疗中断的重要原,因本章将系统介绍动静脉瘘、中心静脉导管等不同通路类型的常见并发症以及科,学的护理方法和维护策略帮助延长通路使用寿命,动静脉瘘并发症及护理淤血与血肿的预防和处理发生原因穿刺技术不当、针眼止血不充分、凝血功能异常、患者配合度差:护理要点:1规范绳梯式或纽扣式穿刺避免反复穿刺同一部位•,拔针后精准压迫止血点分钟压力适中避免过度•15-20,观察血肿大小、颜色变化小血肿小时后可热敷促吸收•,48大血肿需暂停该侧穿刺必要时外科清创处理•,感染预防与管理高危因素皮肤清洁不佳、穿刺部位反复创伤、免疫力低下、糖尿病患者:护理措施:2透析前后用氯己定或碘伏消毒穿刺区域消毒范围•,≥10cm保持内瘘侧肢体清洁干燥勤换衣物•,出现红肿、疼痛、渗液及时就诊早期抗感染治疗•,教育患者避免抓挠、自行挤压•血栓形成的识别与干预预警信号震颤减弱或消失、杂音改变、穿刺困难、透析血流量下降:护理重点:3每次透析前触诊震颤、听诊杂音评估通路功能•,拔针后避免过度压迫分钟或加压包扎•20指导患者透析间期定期检查内瘘发现异常立即就医•,早期血栓可尝试溶栓治疗完全闭塞需介入或手术•,特别提醒动静脉瘘成熟需要周在此期间应避免穿刺使用临时导管透析教育患者术后进行握拳锻炼促进内瘘成熟:4-6,,,中心静脉导管相关感染管理中心静脉导管相关血流感染是导管使用的最严重并发症发生率高达次导管日可导致败血症、感染性心内膜炎等严重后果规范的导管护理和感染监测是预防的关键CRBSI,

0.5-3/1000,感染的监测指标预防策略局部感染征象导管出口红肿、压痛、渗液、脓性分泌物隧道区域触痛,全身感染表现发热、寒战、白细胞升高透析时症状加重38°C,实验室检查血培养阳性外周血导管血反应蛋白、降钙素原升高+,C严格无菌操作佩戴口罩、帽子、无菌手套操作前手部消毒:,规范换药频次透析当日或每周次更换敷料使用透明敷贴便于观察:2,导管封管透析后用肝素或枸橼酸盐封管预防血栓和感染:,患者教育指导保持出口清洁淋浴时用防水敷料保护:,感染的处理原则轻度局部感染可保留导管局部应用抗生素软膏全身抗感染治疗如果出现脓毒症、隧道感染、真菌感染或治疗小时无效应立即拔除导管并培养导管尖端根据药敏结果调整抗生素方案拔管后至少等待小时感染,+48-72,,72控制后才能重新置管血管通路维护的关键护理措施内瘘侧肢体保护术后早期护理定期通路评估严禁在内瘘侧肢体进行以下操作动静脉瘘手术后需要建立通路监测制度:::测量血压或长时间捆绑袖带抬高患肢高于心脏水平每次透析前触诊震颤和听诊杂音•••静脉穿刺、输液、采血促进静脉回流减轻肿胀每个月超声检查血流量••,•3-6佩戴紧身饰品或手表观察手指温度、颜色和感觉评估静脉段扩张和狭窄情况•••提拉重物或剧烈运动评估远端血液循环监测透析充分性指标•••睡眠时压迫该侧肢体术后小时开始握拳锻炼及时发现并处理通路功能异常••24-48•良好的通路维护可以使动静脉瘘使用数年甚至十余年患者应该将内瘘视为第二生命养成自我监测习惯每日触摸震颤发现异常及时就医,,,动静脉瘘规范穿刺技术科学的穿刺技术是保护血管通路、延长使用寿命的核心推荐使用绳梯式穿刺法即在整个内瘘静脉段规律性间隔穿刺每次穿刺点间距避免反复穿刺同一部位造成,,≥1cm,血管瘤、狭窄或破裂穿刺要点新技术超声引导穿刺可用于深部、血管条件差或反复:选择血管充盈、无瘢痕、远离吻合口的部位

1.穿刺失败的患者显著提高穿刺成功率减少并发症,,动脉针逆血流方向静脉针顺血流方向

2.,穿刺角度度见回血后降低角度进针

3.25-40,固定牢靠避免针头滑脱或移位

4.,拔针技巧拔针后用无菌纱布精准压迫针眼压力适中能触及震颤为宜分钟后逐渐减压确认不出血后更,,15-20,换创可贴避免用力按压整个内瘘区域以免血栓形成,第四章慢性并发症的预防与综合管理长期透析患者面临贫血、骨病、心血管疾病等多种慢性并发症这些并发症相互关联,,严重影响生活质量和生存率本章将介绍慢性并发症的发生机制、监测指标和综合管理策略强调多学科协作和个体化治疗的重要性,贫血的预防与治疗肾性贫血的发生机制治疗目标与监测终末期肾病患者贫血发生率超过主要原因包括目标血红蛋白水平90%,::100-120g/L促红细胞生成素EPO缺乏:肾脏损伤导致EPO生成减少过高增加心血管风险,过低影响生活质量铁代谢异常绝对或功能性缺铁铁利用障碍:,营养不良蛋白质、维生素、叶酸摄入不足:B12失血透析中失血、消化道出血、频繁抽血检查:炎症状态慢性炎症抑制骨髓造血功能:监测指标:每月检测血红蛋白、血清铁、铁蛋白•转铁蛋白饱和度、网织红细胞计数•TSAT评估铁储备和红细胞生成功能•骨病与矿物质代谢异常管理肾性骨病又称慢性肾脏病矿物质和骨异常是透析患者普遍存在的并发症钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进导致骨质疏松、血管钙化和骨折风险增加-CKD-MBD,肾功能下降低钙血症维生素活化减少磷排泄障碍肠钙吸收减少血钙水平降低D,,骨病与钙化甲状旁腺激素升高骨质疏松、血管钙化、骨折风险代偿性分泌增加,骨吸收加速监测指标与目标值治疗策略控制高磷血症低磷饮食餐时服用磷结合剂碳酸钙、司维拉姆:,指标目标范围补充活性维生素骨化三醇或帕立骨化醇促进钙吸收D:,血清钙校正钙

2.10-

2.50mmol/L调节甲状旁腺功能:拟钙剂西那卡塞降低iPTH饮食指导限制高磷食物奶制品、坚果、可乐:血清磷

1.13-

1.78mmol/L定期骨密度检测评估骨折风险必要时使用双膦酸盐:,钙磷乘积55mg²/dL²iPTH150-300pg/mL高血压与容量管理约的透析患者存在高血压容量负荷过重是主要原因有效的容量管理不仅可以控制血压还能减少心血管并发症的发生80%,,设定合理干体重评估容量状态干体重是透析后无水肿、血压正常、无低血压症状的最低体重通过干体重评估、生物电阻抗分析、下腔静脉直径测量等方法判断容量状态定期调整精准超滤每个月重新评估干体重根据营养状态和季节变化调整1-3,根据透析间期体重增长计算超滤量超滤速度,10ml/kg/h患者教育重点1严格限制钠盐摄入2控制液体摄入量每日食盐避免腌制品、快餐、加工食品透析间期体重增长干体重的约5g,5%,

1.5-2kg3合理用药按医嘱服用降压药记录家庭血压监测数据,透析相关瘙痒与睡眠障碍护理透析相关瘙痒睡眠障碍CKD-aP发生率与影响约透析患者出现中重度瘙痒严重影响睡眠质量和常见类型失眠、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、日间嗜睡:40-50%,:心理健康评估工具使用匹兹堡睡眠质量指数进行睡眠质量评分:PSQI病因尿毒症毒素蓄积、皮肤干燥、钙磷沉积、组胺释放、神经病变:非药物干预:护理措施:建立规律作息固定睡眠时间•,保持皮肤湿润每日使用温和保湿霜或乳液•,睡前避免咖啡因、剧烈运动•避免热水洗澡和碱性肥皂水温•,40°C创造舒适睡眠环境安静、黑暗、适宜温度•穿着宽松纯棉衣物减少皮肤刺激•,白天适度运动增加透析间期活动量•,修剪指甲避免抓挠引发感染•,放松训练深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松•:优化透析充分性提高毒素清除率•,药物辅助短期使用镇静助眠药治疗不宁腿综合征或睡眠呼吸暂停:,药物治疗抗组胺药、加巴喷丁、局部止痒软膏中重度患者可考虑紫外线:,光疗睡眠障碍与生活质量、抑郁情绪和死亡率密切相关医护人员应主动评估患者睡眠状况提供个体化的睡眠卫生指导和必要的医学干预,贫血与骨病的临床影响肾性贫血和骨病是透析患者最常见的慢性并发症两者常常并存且相互影响贫血导致疲劳、运动耐量下降和心功能恶化骨病引起骨痛、骨折和血管钙化积极治疗可以显著改,;善患者的生活质量和长期预后90%75%3/4透析患者贫血发生率甲状旁腺功能亢进患病率骨折风险增加倍数几乎所有患者都存在不同程度的贫血长期透析导致继发性甲旁亢与普通人群相比风险显著升高第五章营养支持与心理护理营养不良和心理问题是透析患者常被忽视的重要问题营养状态直接影响透析效果和生存率而抑郁焦虑情绪降低治疗依从性和生活质量本章将介绍透析患者的营养,评估、饮食原则和心理支持策略强调身心并重的整体护理理念,血液透析患者的营养管理透析患者营养不良的原因饮食限制低盐、低磷、低钾饮食导致食物选择受限:食欲下降尿毒症毒素、慢性炎症、药物副作用:营养丢失透析过程丢失氨基酸、维生素、微量元素:代谢异常蛋白质分解增加能量消耗增高:,消化道症状恶心、呕吐、腹泻影响营养吸收:营养评估指标体重指数BMI22-25kg/m²血清白蛋白≥40g/L前白蛋白≥300mg/L血红蛋白100-120g/L主观营养评估级营养良好SGA A透析患者的饮食原则01高优质蛋白优选鱼肉蛋奶

1.2g/kg/d,02充足热量30-35kcal/kg/d03低磷饮食800-1000mg/d心理健康与情绪支持透析患者长期面临疾病负担、经济压力、社交受限和未来不确定性心理健康问题的发生率远高于普通人群关注患者心理状态提供及时的情绪支持和心理干预是提升整体治疗效果的关键环节,,,常见心理问题心理评估与筛查抑郁症发生率表现为情绪低落、兴趣丧失、自我评价使用标准化量表定期评估:25-30%,:低、睡眠障碍患者健康问卷评估抑郁•PHQ-9焦虑障碍担心病情进展、透析依赖、经济负担、家庭关系:广泛性焦虑量表评估焦虑•GAD-7透析患者生活质量量表•KDQOL适应障碍难以接受疾病诊断和长期治疗:高危人群年轻患者、独居、经济困难、并发症多、社会支持:社会退缩因疲劳、时间限制减少社交活动:差心理支持策略建立信任关系健康教育耐心倾听共情理解建立良好的医患沟通提供疾病知识增强患者自我管理能力和控制感,,,认知行为治疗同伴支持帮助患者识别和改变负性思维模式组织患者互助小组分享经验和情感支持,专业转介家庭参与中重度心理问题及时转介精神科或心理咨询鼓励家属陪伴提供情感和实际支持,家属与患者教育的重要性系统的患者和家属教育可以显著提高治疗依从性减少并发症发生改善生活质量教育内容应涵盖疾病知识、自我管理技能、并发症预警和应急处理等方面,,血管通路护理教育每日检查内瘘震颤发现异常立即就医,保持穿刺部位清洁避免感染,避免在内瘘侧肢体测压、采血、负重适度运动促进血管成熟避免剧烈活动,并发症预警信号识别感染发热、寒战、通路红肿疼痛:通路功能障碍震颤减弱、透析血流量下降:心衰呼吸困难、不能平卧、下肢水肿加重:高钾血症心悸、肌无力、心律失常:严重贫血极度疲劳、头晕、胸闷:提升依从性的方法简化方案1制定个性化、可执行的治疗计划行为强化2设定小目标及时给予正向反馈,工具辅助3使用药盒、提醒、饮食日记APP第六章最新临床指南与护理规范循证医学和临床指南是规范化护理的基础本章将介绍国家卫健委《血液净化标准操作规程版》的核心要点以及透析护理的临床路径和质量控制措施帮助医护2021,,人员将最新指南转化为临床实践《血液净化标准操作规程版》核心要点2021该规程是我国血液净化领域的权威指南明确了透析全流程的标准化操作要求和质量控制指标为提升透析安全性和有效性提供了科学依据,,12血管通路管理充分性与容量管理优先建立自体动静脉瘘提前个月规划每月评估透析充分性•,3-6•,Kt/V≥

1.2严格无菌操作规范穿刺技术推广绳梯法准确评估和维护干体重透析间期体重增长•,,•,5%定期评估通路功能超声监测血流量和狭窄优化超滤方案超滤速度•,•,10ml/kg/h中心静脉导管感染率应次导管日监测透析前后血压目标•1/1000•,140/90mmHg建立通路门诊专人负责通路维护和并发症处理使用生物电阻抗等技术辅助容量评估•,•34营养与代谢管理并发症监测与处理定期营养评估维持血清白蛋白透析中每分钟监测生命体征•,≥40g/L•30-60高蛋白饮食营养不良者加强支持建立应急预案和处理流程•

1.2g/kg/d,•控制血磷钙磷乘积记录并发症发生率持续质量改进•

1.78mmol/L,55•,纠正贫血目标血红蛋白定期评估心血管风险早期干预•,100-120g/L•,每个月检测钙磷及时调整治疗关注心理健康提供必要支持•3iPTH,•,关键指标透析中低血压发生率导管相关感染率导管日透析充分性达标率贫血治疗达标率:20%,1/1000,Kt/V≥

1.290%,70%临床路径与护理质量控制标准化的临床路径可以减少护理差异提高服务质量透析护理应建立完善的质控体系从透析前评估、透析中监测到透析后随访每个环节都有明确的操作规范和质量标准,,,透析前评估与准备透析后处理与评估核对患者身份和治疗方案规范下机和拔针操作••评估生命体征和意识状态测量透析后体重和血压••检查血管通路功能评估透析效果和耐受性•••测量体重,计算超滤量•通路护理和健康教育准备透析机和耗材记录透析参数和并发症••1234透析中监测与护理随访管理与长期监测规范穿刺和上机操作定期检测实验室指标•••每30分钟监测生命体征•评估营养和容量状态观察患者主诉和不适症状监测慢性并发症••监测机器参数和报警调整治疗方案••及时处理并发症心理支持和患者教育••质量控制关键环节结构质量过程质量结果质量设备设施完善操作规范执行并发症发生率•••人员资质达标监测记录完整透析充分性•••制度流程健全应急处置及时患者满意度•••物资供应保障患者教育到位生存率和生活质量•••建议每季度开展质量审核分析关键指标识别质量问题制定改进措施持续质量改进是提升透析护理水平的有效方法,,,CQI科学护理守护生命之路,年95%5-1080%并发症可预防率平均生存期延长生活质量改善率通过规范化护理,大部分并发症可以有效预防高质量透析可显著延长患者生存时间综合管理可大幅提升患者生活质量核心理念总结预防为主多学科协作早期识别风险,主动预防并发症医护营养心理团队协同人文关怀个体化方案关注身心健康和尊严根据患者特点定制护理质量持续改进患者参与循证实践,不断优化赋能患者自我管理能力血液透析不仅是一项技术更是一门艺术优秀的透析护理需要扎实的专业知识、精湛的操作技能、敏锐的观察力和温暖的人文关怀让我们携手努力为每一位透析患者提供安全、有效、有温度的护理服务帮助他们活出精彩人,,,生!。