护理课件：患者病情观察要点

护理课件患者病情观察要点演讲人2025-12-04目录护理课件患者病情观察

01.

02.病情观察的定义与意义要点

03.

04.病情观察的基本原则病情观察的主要内容

05.

06.病情观察的方法与技巧病情观察的记录与报告

07.病情观察的注意事项与常

08.病情观察的质量控制与持见问题续改进01护理课件患者病情观察要点O NE护理课件患者病情观察要点概述作为临床护理工作的重要组成部分，患者病情观察是评估患者健康状况、监测病情变化、指导治疗决策和预防并发症的关键环节准确的病情观察不仅能够及时发现问题、调整治疗方案，还能显著提高患者治疗效果和安全性本课件将系统阐述患者病情观察的要点，涵盖观察内容、方法、注意事项及记录要求，旨在提升护理人员的专业能力和临床实践水平02病情观察的定义与意义O NE病情观察的定义与意义病情观察是指护理人员通过视、触、听、嗅等感官手段，结合专业知识和技能，系统收集患者生理、心理、社会等方面的信息，评估患者健康状况和病情变化的过程其意义体现在以下几个方面

1.早期发现异常病情观察能够及时发现患者病情的细微变化，为早期干预提供依据

2.指导治疗调整观察结果可直接反映治疗效果，为治疗方案的调整提供客观依据

3.预防并发症通过系统观察，可及早发现潜在风险，采取预防措施，降低并发症发生率

4.评估患者安全持续观察有助于识别患者跌倒、压疮等安全隐患，保障患者安全

5.心理支持观察患者的心理状态，提供针对性心理支持，促进身心康复03病情观察的基本原则O NE病情观察的基本原则01在进行病情观察时，必须遵循以下基本原则

1.全面性原则观察内容应涵盖患者生理、心理、02社会等各个方面，避免片面性

2.系统性原则观察应按照一定顺序和系统进行，03确保信息收集的完整性

3.客观性原则观察应基于事实和数据进行，避免04主观臆断

4.动态性原则病情是变化的，观察应持续进行，05动态评估病情发展

5.个体化原则根据患者的具体情况调整观察重点06和方法04病情观察的主要内容O NE病情观察的主要内容患者病情观察的内容广泛而系统，主要包括生命体征、意识状态、疼痛情况、体液平衡、皮肤状况、呼吸道状况、泌尿系统状况、营养状况、心理状态等下面将详细阐述各项观察要点生命体征观察生命体征是反映患者生命活动基本状态的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压其正常值及异常表现如下生命体征观察1体温观察

1.正常值成人

36.5℃-

37.5℃，口温

36.3℃-

37.2℃，肛温

36.5℃-

37.7℃，腋温

36.0℃-

37.0℃

2.观察要点-测量方法的选择口温最常用，但需注意禁忌症（如口腔感染、进食后等）-发热类型判断根据体温曲线形态判断是低热、弛张热、稽留热或间歇热-发热伴随症状观察是否伴随寒战、盗汗、乏力等-体温异常提示-持续高热提示感染或炎症-体温骤降可能伴随虚脱-体温不升（35℃）可能是休克或严重疾病表现生命体征观察2脉搏观察

1.正常值成人60-100次/分，儿童较成人快在右侧编辑区输入内容

2.观察要点-脉率与体温关系发热时脉率常加快，但体温上升期可能因周围血管扩张而减慢-脉律注意是否有早搏、漏搏、心房颤动等-脉搏强弱正常脉搏有力，异常脉搏可表现为细速、洪大、无力等-奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失，提示心包积液或肺气肿-交替脉强弱交替出现，提示严重心力衰竭生命体征观察3呼吸观察

1.正常值成人12-20次/分，儿童较成人快在右侧编辑区输入内容

2.观察要点-呼吸频率变化增快常见于发热、缺氧、疼痛；减慢常见于麻醉后、镇静剂影响-呼吸节律注意是否有潮式呼吸、间歇呼吸、叹气样呼吸等-呼吸深度浅快呼吸常见于呼吸肌疲劳；深大呼吸见于代谢性酸中毒-呼吸困难评估呼吸困难程度（轻、中、重）和类型（劳力性、夜间、端坐呼吸）-异常呼吸音注意有无干啰音、湿啰音、喘息音生命体征观察4血压观察

1.正常值成人收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg在右侧编辑区输入内容

2.观察要点-血压变化趋势注意血压是升高还是降低，以及变化速度-体位性血压测量卧位、坐位、站立位血压，评估体位性低血压风险-异常血压表现-高血压持续收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg-低血压收缩压90mmHg或舒张压60mmHg-收缩压下降而舒张压升高提示主动脉瓣关闭不全-血压骤降提示休克意识状态观察意识状态反映大脑功能状态，是病情观察的重要内容意识状态观察1意识分级标准

1.清醒（G la sg ow昏迷评分15分）

2.嗜睡（G la sg ow13-14分）0102-能自行睁眼或对呼唤睁眼-对呼唤睁眼，刺激下能说话或移-能理解并回答问题动-能自发说话或回答问题

4.昏迷（G la sg ow3-8分）

3.昏睡（G la sg ow9-12分）0403-无任何刺激反应，仅有眼球运动-对疼痛刺激睁眼，无语言反应或反射意识状态观察2观察要点

1.刺激方式轻拍、在右侧编辑区输入内容呼唤、疼痛刺激（如压眶上神经）

2.反应评估注在右侧编辑区输入内容意反应的快慢、强度和持续时间

3.伴随症状观察有在右侧编辑区输入内容无瞳孔变化、生命体征异常、抽搐等-原发性意识障碍无明确病因可解释

4.意识障碍类型-继发性意识障碍由明确病因引起，如脑出血、脑外伤、中毒等疼痛观察疼痛是临床最常见的症状之一，准确评估疼痛对治疗至关重要疼痛观察1疼痛评估方法

1.数字评分法（NRS）

2.面部表情评分法（FPS-0-10分，0为无痛，10为R）适用于儿童或意识障最剧烈疼痛碍患者

3.行为观察法注意患者

4.语言描述法让患者用是否回避活动、表情痛苦、最贴切的词语描述疼痛呼吸急促等疼痛观察2疼痛性质分类-刺痛尖锐、定位明确，如刀割样-钝痛弥散、定位不明确，如胀痛、闷痛

1.按性质分类-烧灼痛如火烧样，常见于神经性疼痛-针刺痛如针刺样，常见于神经损伤-体表痛明确解剖部位

2.按部位分类-内脏痛定位不明确，常伴牵涉痛疼痛观察3观察要点

2.疼痛诱因

1.疼痛部位注意什么情精确记录疼况下疼痛加痛位置重或减轻

4.伴随症状

5.疼痛治疗反

3.疼痛规律注意有无发应记录止是否有定时热、呕吐、痛药物效果性、周期性抽搐等和副作用体液平衡观察体液平衡是维持生命活动的基础，观察内容包括出入量、水肿、尿比重等体液平衡观察1出入量记录

0102031.每日总入量

2.每日总出量

3.24小时出入量包括尿量、呕吐包括饮水量、输平衡正常情况量、腹泻量、伤液量、输血量等下入量=出量口渗出量等体液平衡观察2水肿观察

1.水肿分级

2.观察要点-轻度平卧时无水肿，-水肿部位注意水肿是站立后足踝部水肿否对称-中度足踝、小腿水肿，-水肿质地凹陷性水肿可延至大腿提示体液潴留-重度全身水肿，伴腹-伴随症状注意有无心水、胸腔积液衰、肝肾功能异常体液平衡观察3尿量观察

01020304051.正常值成人24小时

24.0少0尿m l或2每4小小时时尿尿量量

3.无尿24小时尿量

4.多尿24小时尿

5.观察要点尿量1000-2000m l100m l或12小时无尿量2500m l17m l在右侧编辑区输入内在右侧编辑区输入内在右侧编辑区输入内在右侧编辑区输入内-尿色正常为淡黄色，容容容容深黄可能提示黄疸，红色可能提示血尿-尿比重正常

1.015-

1.025，低比重提示稀释性尿-尿急、尿频、尿痛可能提示泌尿系感染皮肤状况观察皮肤是人体最大的器官，其变化能反映全身健康状况皮肤状况观察1皮肤颜色观察

1.苍白常见于失血、休克、贫

2.潮红常见于发热、饮酒、高0102血血压

3.黄疸皮肤巩膜黄染，提示肝

4.发绀口唇、指甲紫绀，提示0304细胞性、溶血性或胆汁淤积性黄缺氧疸皮肤状况观察2皮肤温度观察

2.发凉常见2020于休克、末梢2022循环障碍

0102031.正常皮肤

3.发热常见2021温暖、干燥于感染、炎症皮肤状况观察3皮肤完整性观察

1.压疮

2.破损与感染12-预防要点定时翻身、-观察伤口大小、深度、保持清洁干燥、使用渗出量、颜色减压用具-注意有无脓性分泌物、-分级标准异味-I期皮肤完整，局部红肿、热、痛-II期表皮破损，真皮部分缺失-III期全层皮肤组织缺失，可见脂肪组织-IV期全层组织缺失，可达骨骼或肌肉呼吸道状况观察呼吸道是感染易发部位，观察内容包括呼吸频率、节律、呼吸困难等呼吸道状况观察1呼吸道症状观察

1.咳嗽-性质干咳或湿咳-伴随症状咳痰、发热、胸痛

012.咳痰-颜色黄绿色提示感染，铁锈色提示肺炎链球菌感染02-性状黏液、脓性、泡沫状-量少量、中量、大量呼吸道状况观察2呼吸道体征观察

1.啰音-干啰音吸气早期或呼气早期，如鼾音、喘息音

012.鼻翼扇动提示呼吸困难-湿啰音吸气后期或呼气期，如管状呼吸音、捻发音在右侧编辑区输入内容

3.三凹征吸气时胸骨上窝、锁骨上0203窝、肋间隙凹陷，提示上呼吸道梗阻在右侧编辑区输入内容泌尿系统状况观察泌尿系统观察包括尿量、尿色、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统状况观察1尿路刺激征

1321.尿频排尿次数增多，

3.尿痛排尿时疼痛，

2.尿急尿意一来即需8次/24小时可能放射至会阴部排尿，难以控制泌尿系统状况观察2肾功能观察壹

1.尿比重反映肾脏浓缩功能贰

2.尿蛋白定性试验阳性提示肾损伤叁

3.血肌酐、尿素氮升高提示肾功能不全营养状况观察营养状况影响患者恢复能力，观察内容包括体重、饮食、肌肉量等营养状况观察1体重变化

3.体重增加可能与液体潴留或肥胖有关

2.体重下降短期内体重明显下降提示营养不良或

1.每日体重变化消耗性疾病一般不超过

0.5kg营养状况观察2饮食状况

1.食欲记录患者进食兴趣

2.进食量记录每日摄入量

3.消化功能注意有无恶心、呕吐、腹泻营养状况观察3肌肉量评估

1.肌肉萎缩常见于长期卧床、营养不良

2.肌力评估使用MMT（MuscleStrengthTest）评估肌力等级心理状态观察心理状态影响患者康复，观察内容包括情绪、认知、社会适应等心理状态观察1情绪状态

1.焦虑表现为紧张、01不安、担忧

2.抑郁表现为情绪低02落、兴趣减退、自责

3.恐惧表现为害怕、04惊慌心理状态观察2认知状态

2.记忆力评估近期记忆和远期记忆

1.注意力评估能

3.定向力评估对否集中注意力时间、地点、人物的认知心理状态观察3社会适应

1321.沟通能力评估与医

3.社会角色评估患者

2.家庭支持了解家庭护人员沟通是否顺畅对自身角色的认知对患者的支持程度05病情观察的方法与技巧O NE病情观察的方法与技巧科学的病情观察需要掌握正确的方法和技巧，确保观察信息的准确性和全面性观察方法分类

1.直接观察法护士直接01观察患者，如观察呼吸、面色等

2.间接观察法通过其他02方式获取信息，如查阅病历、询问家属

3.仪器监测法使用监护03仪等设备持续监测生命体征

4.实验室检查法通过血04液、尿液等实验室检查获取信息观察技巧要点

121.视诊技巧

2.触诊技巧-系统性按照一定顺序观察，避免遗漏-手法轻柔避免过度按压引起不适或损-细致性注意微小变化，如皮肤颜色、伤瞳孔大小-重点部位注意检查体温、脉搏、疼痛-对比性与患者既往状态对比，判断变部位化程度-触摸顺序先浅后深，先轻后重观察技巧要点

3.听诊

4.叩诊

5.嗅诊技巧技巧技巧-仪器使用正确使-叩诊方法平定、-重点部位呼吸、用听诊器，避免外界轻柔，避免粗暴排泄物、伤口干扰-重点部位肺部、-注意气味如氨味-重点部位心音、腹部提示尿毒症，甜味提呼吸音、肠鸣音等-注意变化注意声-注意变化注意浊示糖尿病酮症酸中毒音的强度、节律、性音、实音、过清音等质特殊人群观察要点

3.意识障碍患

1.婴幼儿

2.老年人者-观察重点呼吸、-观察重点跌倒风-观察重点生命体体温、喂养情况险、认知功能、多重征、瞳孔、肢体活动-观察方法家长协用药-观察方法使用助观察，注意异常哭-观察方法注意反GCS评分，定期评估声、拒奶应迟钝、听力下降变化特殊人群观察要点01-观察重点伤口情况、疼痛、引流管

4.术后患者02-观察方法定时巡视，注意异常声音、颜色06病情观察的记录与报告O NE病情观察的记录与报告准确的记录和及时的报告是病情观察的重要环节，直接关系到患者安全和治疗效果病情观察记录要求

1.及时性观察后立即记录，避1免遗忘

2.准确性数据真实，描述客观

23.完整性记录所有观察内容，3不遗漏

4.规范性使用医学术语，格式4统一

5.连续性记录病情变化趋势5记录方法分类

1.护理记录单传统的纸质记录，按时间顺序记录

2.电子病历系统计算机记录，可动态显示数据变化

3.危重患者记录每小时记录生命体征，必要时增加记录频率报告流程规范

1.口头报告

2.书面报告-报告对象医生、质控部-报告对象医生、下一班门护士-报告内容详细记录，包-报告内容重点变化、异括时间、地点、人物、事常情况、处理措施件-报告方式简洁明了，突-报告格式按照医院规定出重点格式报告流程规范01-报告对象值班医生、抢救团队紧急02-报告内容危及生命的情报况，如呼吸停止、大出血告03-报告方式立即通知，同步执行抢救措施

3.记录与报告的注意事项

1.隐私保护保护患者隐私，避免无关人1员查看

2.字迹工整避免潦2草字迹，确保可辨认

5.记录连续性保持记录的连贯性，便于5追踪病情

3.电子记录安全定期备份，防止数据丢3失

4.报告及时性避免4延误，影响治疗决策07病情观察的注意事项与常见问题O NE病情观察的注意事项与常见问题在实施病情观察过程中，需要注意一些常见问题，并采取相应措施观察中的常见问题

1.观察不全面只关注主要症状，忽略次1要变化

2.观察不客观主观2臆断，缺乏数据支持

5.沟通不到位与医5生、家属沟通不充分

3.记录不规范记录3不全、字迹潦草

4.报告不及时延误4病情报告，影响治疗问题分析与改进措施

1.观察不全面

2.观察不客观

3.记录不规范-解决方法制定系统-解决方法记录具体-解决方法培训护士观察计划，按部位、系数据，避免主观描述书写规范，使用统一格统逐项检查-改进措施使用量化式-改进措施使用标准指标，如NRS评分-改进措施使用电子化观察表，确保不遗漏病历系统，减少人为错误问题分析与改进措施-解决方法建立紧急报告制

4.报告不及时度，指定报告人-改进措施使用即时通讯工具，确保快速传递-解决方法定期召开床边交

5.沟通不到位接班，使用SBAR沟通模式-改进措施鼓励家属参与观察，提供沟通技巧培训特殊情况处理

1.病情突变

01022.观察误差-处理流程立即评估、紧急处理、及时报-常见原因仪器故障、操作不当、患者配告合度-注意事项保持冷静，按预案执行-处理方法重新检查，必要时更换观察方法

033.患者不配合-常见原因疼痛、意识障碍、不信任-处理方法耐心解释，寻求家属协助，必要时镇静08病情观察的质量控制与持续改进O NE病情观察的质量控制与持续改进为了确保病情观察的质量，需要建立完善的质量控制体系和持续改进机制质量控制体系

1.制定标准建立病情观察标准操作规程01（SOP）

2.培训考核定期进行02病情观察技能培训，考核合格后方可上岗

3.监督检查定期抽查护理记录，评估观察质03量

4.反馈机制建立反馈04渠道，收集医生、患者意见

5.持续改进根据反馈05结果，修订观察标准和流程持续改进方法

2.根因分析-分析问题原因，制定针对性措施-预防类似问题再次发生

1.P DC A循环-Plan制定改进计划-Do实施改进措施

3.案例分享-Check检查改进效果-Act持续改进-收集典型病例，分析观察经验-促进经验交流，提高整体水平持续改进方法01-引入智能监测设备，提高观察效率

4.新技术应用02-利用大数据分析，辅助判断病情变化质量控制指标

1.观察完整率观察项目完成比例

2.记录准确率记录数据与实际情况符合比例

3.报告及时率紧急报告及时传递比例

4.并发症发生率因观察不及时导致的并发症比例

5.患者满意度患者对病情观察服务的评价总结患者病情观察是临床护理工作的核心内容，贯穿于患者整个诊疗过程准确的病情观察不仅能够及时发现患者病情变化，为治疗提供依据，还能有效预防并发症，保障患者安全作为护理人员，必须掌握科学的观察方法、技巧和记录要求，不断提高观察质量，为患者提供优质的护理服务质量控制指标在病情观察实践中，我们需要遵循全面、系统、客观、动态、个体化的原则，重点关注生命体征、意识状态、疼痛情况、体液平衡、皮肤状况、呼吸道状况、泌尿系统状况、营养状况和心理状态等同时，要掌握正确的观察方法，包括视、触、听、嗅等感官手段，以及仪器监测和实验室检查方法在记录和报告方面，要做到及时、准确、完整、规范，建立完善的报告流程和反馈机制面对病情观察中的常见问题，如观察不全面、记录不规范、报告不及时等，我们需要通过制定标准化观察表、使用量化指标、培训护士书写规范、建立紧急报告制度等措施加以解决对于特殊情况，如病情突变、观察误差、患者不配合等，要制定应急预案，保持冷静，按流程处理质量控制指标为了持续提高病情观察质量，需要建立完善的质量控制体系和持续改进机制通过PDCA循环、根因分析、案例分享、新技术应用等方法，不断优化观察流程，提高观察效率，降低并发症发生率，提升患者满意度作为护理人员，我们肩负着守护患者健康的重任只有不断学习，精益求精，才能在病情观察工作中做到专业、细致、全面，为患者提供最优质的护理服务，促进患者早日康复患者病情观察是一项专业性、实践性极强的护理工作，需要我们以严谨的态度、精湛的技术和高度的责任心去对待，才能真正做到观察于细微处，守护于无声中，为患者的健康保驾护航质量控制指标（全文约4500字）谢谢。