心血管用药培训课件

心血管用药培训课件第一章心血管疾病基础与诊断心血管疾病的全球负担严峻的全球形势资源分配的不均衡2019年，全球因心血管疾病死亡的人数高达1790万人,占当年总死亡人数令人担忧的是，超过75%的心血管疾病死亡发生在中低收入国家这些的32%这意味着每10个死亡病例中,就有超过3个与心血管疾病相关地区往往面临医疗资源不足、诊疗技术落后、药物可及性差等多重困心血管疾病已成为全球头号健康杀手，对公共卫生体系构成巨大挑战境加强基层医疗能力建设、提高药物可及性是全球心血管疾病防治的重要方向万179032%75%全球年度死亡人数占总死亡比例发生在中低收入国家2019年心血管疾病导致的死亡总数心血管疾病在全球死因中的占比心血管系统解剖与生理概述心脏的四个腔室心脏由左心房、左心室、右心房和右心室组成左侧心腔负责体循环，输送富氧血液至全身；右侧心腔负责肺循环，将静脉血输送至肺部进行气体交换心脏瓣膜系统四个心脏瓣膜（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣）确保血液单向流动，防止血液倒流瓣膜功能异常会导致心脏负荷增加，引发心力衰竭冠状动脉网络冠状动脉为心肌提供氧气和营养左冠状动脉分为前降支和回旋支，右冠状动脉供应右心室和部分左心室冠脉狭窄或堵塞导致心肌缺血甚至梗死血液循环机制常见心血管疾病分类高血压冠心病收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的慢性疾病长期高血压可损害冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引起心肌缺血缺氧临床分为稳心、脑、肾等靶器官，是脑卒中和心肌梗死的重要危险因素我国高血压定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等类型急性冠脉综合征需患病率高达

27.9%紧急介入治疗心力衰竭心律失常心脏泵血功能受损，无法满足全身组织代谢需求分为收缩性心衰和舒张心脏电活动异常导致心律不齐包括房颤、室性心动过速、心动过缓等多性心衰主要表现为呼吸困难、乏力、水肿等症状5年生存率仅约种类型房颤是最常见的持续性心律失常，增加脑卒中风险5倍50%心血管疾病的危险因素可控危险因素不可控危险因素这些因素可通过生活方式改变和药物治疗进行干预，是心血管疾病防治的重点这些因素无法改变，但了解它们有助于识别高危人群，进行早期干预高血压血压每升高20/10mmHg，心血管事件风险翻倍年龄男性≥45岁、女性≥55岁后心血管病风险显著上升年龄每增加10岁，冠心病风险增加约2倍高血脂低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的核心机制糖尿病性别心血管疾病是糖尿病患者首位死因男性发病早于女性约10年女性绝经后由于雌激素保护作用消失，心血管病风险迅速上升，与男性趋同吸烟增加冠心病风险2-4倍，戒烟1年后风险降低50%家族史肥胖直系亲属患早发冠心病（男性55岁、女性65岁），本人风险增加2-12倍遗传因素占心血管病风险的40-60%BMI≥28kg/m²者心血管病风险显著增加缺乏运动久坐不动使心血管病风险增加20-30%心血管疾病的诊断手段现代医学提供了多种无创或微创的诊断技术，帮助医生准确评估心血管系统的结构和功能状态，为制定个体化治疗方案提供依据0102导联心电图（）超声心动图12ECG记录心脏电活动，是诊断心律失常、心肌缺血和心肌梗死的首选方法操利用超声波评估心脏结构和功能可测量心腔大小、室壁厚度、射血分作简便、无创、费用低廉可发现ST段改变、T波倒置、病理性Q波等异数、瓣膜功能等指标是诊断心力衰竭、瓣膜病、先心病的重要工具常0304冠状动脉血管造影血液生化指标CT无创评估冠状动脉狭窄程度和斑块特征可三维重建冠脉树，识别软斑块包括血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯）、血糖、肾功能、电解和钙化斑块对于中低危患者是传统冠脉造影的良好替代质等心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶对急性心梗诊断具有高度敏感性和特异性精准诊断，科学用药现代影像技术使心血管疾病的诊断更加精准从心脏解剖结构到冠状动脉的细微病变，都能清晰显示这些诊断信息指导我们选择最合适的药物治疗方案，实现个体化精准用药，最大程度改善患者预后第二章主要心血管药物分类与应用系统学习抗高血压药物、心力衰竭治疗药物及冠心病用药的分类、作用机制、适应症和注意事项，掌握合理用药原则抗高血压药物总览高血压治疗是心血管疾病防治的基石现代降压药物种类繁多，各有特点合理选择和联合应用是提高降压达标率、减少靶器官损害的关键ACEI/ARB利尿剂抑制肾素-血管紧张素系统，扩张血管，保护心肾功能适合糖尿病和心力衰竭患者促进钠水排泄，降低血容量和心脏前负荷适合老年性高血压和盐敏感性高血压钙通道阻滞剂阻断钙离子内流，扩张血管，降低心脏负荷适合老年高血压和合并心绞痛患者受体阻滞剂α受体阻滞剂扩张外周血管，降低血管阻力适合合并前列β腺增生的高血压患者减慢心率，降低心肌耗氧，控制交感神经活性适合合并冠心病、心律失常患者利尿剂作用机制与临床应用常见副作用利尿剂通过抑制肾小管对钠和水的重吸收，增加尿量，从而降低血容量和心脏前负荷，•电解质紊乱达到降压效果是最早应用于临床的降压药物之一，至今仍是高血压治疗的基础用药•低钾血症代表药物•高尿酸血症氢氯噻嗪噻嗪类利尿剂，作用温和持久，适合轻中度高血压，常用于联合治疗•血糖升高呋塞米袢利尿剂，利尿作用强大，适合心力衰竭合并水肿的患者•性功能障碍螺内酯醛固酮拮抗剂，保钾利尿，适合低钾血症患者用药注意事项长期使用需监测电解质，尤其是血钾水平低钾血症可引起肌无力、心律失常建议定期复查肾功能和尿酸水平，警惕痛风发作与ACEI ARB作用机制ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ；ARB（血管紧张素受体拮抗剂）直接阻断血管紧张素Ⅱ受体两者都能扩张血管、降低血压，并具有心肾保护作用代表药物ACEI类卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等ARB类缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等ARB较ACEI耐受性更好，不引起干咳适应症高血压（尤其合并糖尿病、心力衰竭、左心室肥厚者）、慢性肾脏病、糖尿病肾病、心肌梗死后、慢性心力衰竭是心肾保护的基石用药注意事项干咳ACEI常见副作用（10-20%），ARB发生率低血钾升高需监测血钾，避免与保钾利尿剂联用肾功能起始治疗2周内复查肌酐和血钾妊娠、双侧肾动脉狭窄为禁忌症钙通道阻滞剂作用机制临床应用适应症钙通道阻滞剂（CCB）通过阻断细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子进入心肌高血压（尤其老年患者、单纯收缩期细胞和血管平滑肌细胞，导致血管扩高血压）、冠心病心绞痛、血管痉挛张、心率减慢、心肌收缩力减弱，从而性心绞痛降低血压和心脏负荷药物分类常见副作用二氢吡啶类（DHP）硝苯地平、氨氯头痛、面部潮红、踝部水肿、牙龈增地平、非洛地平等，主要扩张血管非生维拉帕米可致便秘、心动过缓二氢吡啶类（Non-DHP）维拉帕米、地尔硫䓬，兼有减慢心率作用注意事项避免与β受体阻滞剂联用（非DHP类），可能导致严重心动过缓和房室传导阻滞受体阻滞剂β作用机制代表药物阻断心脏和血管上的β肾上腺素能受体，降低交感神经活性，减慢心选择性β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，心脏选择性率，降低心肌收缩力和心肌耗氧量，延长心室舒张期，改善心肌供血强，对支气管影响小非选择性普萘洛尔、卡维地洛适应症禁忌症高血压（尤其合并冠心病、心肌梗死后、快速心律失常）、慢性心力衰支气管哮喘、重度心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻竭、心绞痛、甲状腺功能亢进滞、未控制的心力衰竭COPD患者慎用重要提示β受体阻滞剂不可骤然停药，需逐渐减量，否则可能发生反跳现象，导致血压升高、心绞痛发作甚至心肌梗死受体阻滞剂α药理作用与临床价值α受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌上的α1肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的血管收缩作用，导致外周血管扩张，降低血管阻力，从而降低血压代表药物哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪这类药物还能松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善排尿症状适应症高血压合并前列腺增生的中老年男性患者可一药两用，同时控制血压和改善下尿路症状副作用管理直立性低血压首剂效应明显，建议睡前服用，首次剂量减半起床时动作宜缓慢，避免跌倒长期使用可能出现耐受性，降压效果减弱新型心衰药物ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂革命性的治疗突破临床证据与应用ARNI（Angiotensin ReceptorNeprilysin Inhibitor）是心力衰竭治疗领域的重大创2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南将ARNI列为Ⅰ类推荐用药PARADIGM-HF研究显新代表药物沙库巴曲缬沙坦（sacubitril/valsartan）结合了ARB和脑啡肽酶抑制剂的示，与依那普利相比，ARNI使心血管死亡风险降低20%，心衰住院风险降低21%双重作用20%21%独特作用机制•ARB成分阻断血管紧张素Ⅱ受体，扩张血管、降低血压降低死亡率减少住院率•脑啡肽酶抑制剂成分增加利钠肽水平，促进钠排泄、血管舒张•双重机制协同作用，全面改善心脏功能相比传统ACEI治疗心衰相关住院显著下降适应症射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF），NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级用于替代ACEI/ARB，显著改善患者预后和生活质量药物联合治疗原则单一降压药物往往难以使血压达标超过80%的高血压患者需要联合使用两种或以上降压药物科学的联合用药策略能提高疗效、减少副作用、改善依从性多机制联合低剂量联合选择不同作用机制的药物联合，产生协同降压效果例如ACEI/ARB+两种小剂量药物联用优于单药大剂量低剂量联合可减少剂量依赖性副CCB，或ACEI/ARB+利尿剂避免同类药物联用（如两种CCB），增作用，提高患者耐受性例如氨氯地平5mg+缬沙坦80mg，副作用发加副作用而不提高疗效生率低于氨氯地平10mg单药个体化用药提高达标率根据患者年龄、合并症、药物耐受性选择方案糖尿病患者首选联合治疗可使降压达标率从单药治疗的30-50%提高到70-80%以上固ACEI/ARB；老年人首选CCB+利尿剂；冠心病患者加用β受体阻滞剂定复方制剂（如氨氯地平/缬沙坦）简化用药方案，提高依从性，是联合定期评估疗效，及时调整治疗的优选形式多靶点协同，精准控压不同类别的降压药物作用于心血管系统的不同环节，形成多靶点、多机制的立体防护网络科学联合用药能最大化治疗效果，最小化不良反应，帮助患者实现血压达标，保护心、脑、肾等靶器官第三章临床用药管理与案例分析将理论知识应用于临床实践，学习用药管理要点、识别常见误区、掌握副作用处理方法，通过真实病例提升临床决策能力高血压患者用药误区误区一血压正常即停药误区二频繁更换药物误区三盲目听信广告错误观念看到血压降至正常就自行停错误观念服药几天不见效就换药，或听错误观念轻信祖传秘方、纯天然无副药，认为高血压已治愈说某种药好就更换作用等宣传，购买保健品代替正规药物正确做法高血压是慢性病，需要终身管正确做法降压药物起效需要时间，通常正确做法没有任何药物完全无副作用理血压达标是药物治疗的结果，停药后需要2-4周才能达到稳态频繁换药导致血应选择经临床验证、安全有效的正规降压血压会反弹，甚至出现血压骤升的危险压波动，增加心脑血管事件风险应给予药物保健品不能替代药物治疗任何治应在医生指导下维持治疗足够时间观察疗效，必要时调整剂量或联疗方案的改变都应咨询医生合用药长期规范治疗的重要性坚持用药可使脑卒中风险降低35-40%，冠心病风险降低20-25%，心力衰竭风险降低50%以上患者教育和随访管理是提高治疗依从性的关键心力衰竭药物管理要点早期筛查与干预1高危人群（高血压、冠心病、糖尿病患者）定期检查BNP/NT-proBNP和超声心动图早期识别心功能不全，及时启动药物治疗，延缓疾病进展2规范的药物组合四大基石药物

①ACEI/ARB/ARNI（优选ARNI）；

②β受体阻滞剂；

③醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）；

④利尿剂（控制滴定剂量至目标3水钠潴留）四药联用可使死亡率下降50%以上从小剂量开始，根据血压、心率、肾功能逐步增加至目标剂量或最大耐受剂量β受体阻滞剂需数周至数月缓慢滴定，避免心功4严密监测指标能恶化每2-4周复查肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质（钾、钠）、血压、心率警惕高钾血症（

5.5mmol/L）和肾功能恶化（肌酐长期随访管理5升高30%）病情稳定后每3-6个月随访一次评估症状改善、运动耐量、生活质量监测体重变化，及时调整利尿剂剂量加强患者教育，提高自我管理能力冠心病药物治疗策略冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称药物治疗旨在缓解症状、改善预后、预防心血管事件需要长期规范用药，综合管理危险因素抗血小板治疗他汀类降脂药物所有冠心病患者都应使用他汀，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至阿司匹林

1.8mmol/L他汀不仅降脂，还能稳定斑块、抗炎、改善内皮功能基础用药，剂量75-100mg/日通过不可逆地抑制血小板环氧化酶，减代表药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀需监测肝功能和肌酸激酶，少血栓形成所有冠心病患者终身服用（除非有禁忌症）警惕肝损伤和肌病氯吡格雷P2Y12受体拮抗剂，剂量75mg/日急性冠脉综合征或支架术后需与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗），至少12个月硝酸酯类药物扩张冠状动脉和静脉，减轻心脏负荷，快速缓解心绞痛短效制剂硝酸甘油舌下含服，用于心绞痛发作长效制剂单硝酸异山梨酯，预防心绞痛发作长期使用需有无硝酸盐间期（每天8-12小时），避免耐药药物副作用及处理干咳踝部水肿低钾血症心动过缓原因ACEI类药物原因钙通道阻滞剂原因袢利尿剂和噻原因β受体阻滞剂（10-20%发生率）（尤其二氢吡啶类）嗪类利尿剂促进钾排或非二氢吡啶类抑制缓激肽降解，刺扩张小动脉多于小静泄处理监测血CCB减慢窦性心律激呼吸道处理若脉，毛细血管压力增钾，

3.5mmol/L需和房室传导处理咳嗽影响生活质量，加处理减量、换补钾可联用保钾利心率50次/分需减可换用ARB类药物，药或联用ACEI/ARB尿剂或ACEI/ARB量或停药避免两类不引起干咳（减轻水肿）抬高多食含钾食物（香药物联用必要时植下肢休息蕉、橙子）入起搏器大多数药物副作用轻微且可耐受通过调整剂量、更换药物或对症处理，多数患者能找到合适的治疗方案密切监测和患者教育是减少副作用的关键用药监测与患者教育定期监测项目患者教育要点血压监测01强调用药依从性家庭血压监测每天早晚各测1次，每次测2-3遍取平均值血压应控制在140/90mmHg（一般人群）或130/80mmHg（糖尿病、冠心病患者）按时按量服药，不可自行停药或减量使用闹钟或药盒提醒家属监督支持心电图检查02识别不良反应每3-6个月复查一次，评估心律、心肌缺血情况使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB患者需监测心率和传导功能教会患者识别常见副作用（咳嗽、水肿、头晕）及危险信号（胸痛、呼吸困难、晕厥），及时就诊实验室检查03血脂、血糖、肝肾功能、电解质每3-6个月复查使用他汀类药物需监测肝酶和肌酸生活方式干预激酶使用ACEI/ARB或利尿剂需监测肾功能和血钾低盐饮食（6g/日）、戒烟限酒、规律运动、控制体重、心理减压药物治疗与生活方式干预同等重要04避免药物相互作用告知所有就诊医生正在使用的药物非甾体抗炎药（布洛芬）可削弱降压效果典型病例分享高血压合并糖尿病患者的用药方案病例背景治疗调整患者李某，男性，58岁主诉头晕、乏力2年体检血压4周后随访血压148/92mmHg，未达标将缬沙坦增至160mg/165/102mmHg，BMI

28.5kg/m²实验室空腹血糖日8周后血压135/85mmHg，达标血糖控制欠佳，加用格列美

7.8mmol/L，HbA1c

7.2%，LDL-C

3.8mmol/L，肌酐脲2mg/日继续监测肾功能和血钾，无异常85μmol/L，尿微量白蛋白阳性诊断高血压3级、2型糖尿病、糖尿病肾病初始治疗方案长期随访

①缬沙坦80mg，每日1次（首选ARB，心肾保护）；

②氨氯地平6个月后血压稳定在130/80mmHg，HbA1c降至

6.8%，LDL-C5mg，每日1次（CCB，协同降压）；

③二甲双胍500mg，每日

21.9mmol/L，尿微量白蛋白减少患者坚持用药，生活质量明显改次（控制血糖）；

④阿托伐他汀20mg，睡前服用（降脂）同时善强调终身治疗，每3个月门诊随访建议低盐低脂饮食、规律运动、戒烟病例启示高血压合并糖尿病患者应首选ACEI/ARB，兼顾降压和肾脏保护多数患者需联合2-3种降压药物强化血糖、血脂控制，综合管理危险因素，才能显著改善预后典型病例分享心力衰竭患者ARNI应用实例患者基本情况治疗方案与效果药物调整王某，女性，67岁，慢性心力衰竭病史5年主诉活动后气促加重3个月，夜间不能平卧，双下肢水肿入院检查停用依那普利，换用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）50mg bid停药36小时后启动ARNI，避免血管性水肿其他药物维持不变2周后增至100mg bid（目标剂量200mg bid因血压偏低暂缓）•心功能分级NYHAⅢ级治疗效果对比•超声心动图左室射血分数（LVEF）32%，左室扩大•NT-proBNP3500pg/mL（明显升高）•血压110/70mmHg，心率92次/分•肾功能肌酐118μmol/L，血钾

4.2mmol/L既往治疗依那普利10mg bid、美托洛尔

47.5mg/日、螺内酯20mg/日、呋塞米40mg/日，症状控制不佳48%射血分数改善LVEF从32%升至48%60%症状缓解NT-proBNP降至1400pg/mL3个月后随访活动耐量明显改善，可平地步行500米，夜间平卧入睡，水肿消退心功能改善至NYHAⅡ级生活质量评分提高30分病例总结ARNI对射血分数降低的心力衰竭患者疗效显著优于传统ACEI，能明显改善心功能、缓解症状、提高生活质量适合替代ACEI/ARB作为心衰基础治疗未来趋势与新药展望精准医疗时代基因检测指导个体化用药，预测药物疗效和不良反应通过药物基因组学，为每位患者选择最合适的药物和剂量，提高治疗成功率，减少试错成本新型药物研发SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）在心衰治疗中展现巨大潜力新型降脂药物如PCSK9抑制剂突破他汀降脂极限基因治疗、干细胞疗法为心血管疾病提供新选择多学科协作心内科、内分泌科、肾内科、营养科、康复科等多学科团队协作，为患者提供全方位、连续性管理药师深度参与临床，优化用药方案，提高治疗安全性和有效性智能管理平台可穿戴设备实时监测血压、心率、心电图人工智能辅助诊断和预测心血管事件远程医疗平台实现在线随访、用药提醒、健康教育，提高患者依从性和自我管理能力培训总结与关键点回顾心血管疾病防治的重要性药物分类与合理应用心血管疾病是全球头号健康杀手，占总掌握五大类降压药物、心力衰竭治疗药死亡人数32%早期识别危险因素、规物、冠心病用药的作用机制、适应症和范药物治疗、综合管理是降低发病率和副作用根据患者具体情况选择合适药死亡率的关键基层医疗在心血管病防物，优化联合用药方案，提高治疗达标治中发挥重要作用率个体化治疗与持续管理考虑患者年龄、合并症、药物耐受性，制定个体化方案强调长期规范治疗，定期监测，及时调整加强患者教育，提高依从性生活方式干预与药物治疗同等重要心血管疾病的药物治疗是一门艺术与科学的结合需要扎实的理论知识、丰富的临床经验和对患者的人文关怀让我们共同努力，守护患者的心脏健康！互动问答环节欢迎提问与交流在本次培训中，我们系统学习了心血管疾病的基础知识、主要药物分类及临床应用现在是互动时间，欢迎大家提出疑问，分享临床经验常见问题方向•具体药物的选择与剂量调整•药物相互作用与配伍禁忌•特殊人群（老年人、孕妇、儿童）用药注意事项•疑难病例讨论与用药方案优化•药物副作用的识别与处理•患者教育与依从性管理让我们一起探讨，共同提高心血管疾病的药物治疗水平您的问题和经验对大家都是宝贵的学习资源致谢与学习资源推荐感谢各位参加本次心血管用药培训课程持续学习是提升专业能力的关键以下是权威学习资源，供大家深入学习参考心血管疾病药师手册（版）国家基层高血压防治管理指南在线课程与继续教育平台FIP2022（版）2025国际药学联合会（FIP）发布的权威指南，中国医师协会、中华医学会心血管病学分系统阐述心血管疾病的药物治疗原则、用药针对我国基层医疗实际情况制定的实用指会、丁香园等平台提供丰富的在线课程和学监护要点、患者教育策略适合药师和临床南，强调简便易行的诊疗流程和药物选择术会议建议定期参加继续教育，及时更新医生阅读是基层医务人员的重要参考工具知识再次感谢大家的参与！祝愿各位在心血管疾病的药物治疗领域不断精进，为患者提供更优质的医疗服务如有任何问题，欢迎随时交流探讨。