压疮预防：护理评估与干预措施

压疮预防护理评估与干预措施第一章什么是压疮？压疮是指皮肤及皮下软组织因局部持续受压导致缺血、缺氧、营养不良，最终发生组织坏死的严重并发症这是临床护理中最常见也最具挑战性的问题之一压疮的严重危害全球性护理难题生命威胁压疮是全球医疗机构面临的重大护理中国每年约万人死于压疮相关并发6挑战，严重影响患者的生命质量，延症，包括感染、脓毒症等严重后果长住院时间，增加患者痛苦经济负担骶尾部压疮临床表现典型症状皮肤破损与红肿•组织坏死与溃疡形成•渗出液增多•感染风险升高•压疮分期标准美国压疮咨询委员会（）最新分期系统NPUAP0102期红斑期期浅表溃疡期ⅠⅡ局部皮肤出现持续性红斑，按压不褪色，皮肤完整但有压力损伤的早期征部分皮肤层破损，形成浅表溃疡、水疱或皮肤擦伤，真皮层暴露，伤口床象，此时是预防的最佳时机呈粉红色或红色03期全层皮肤缺失期深层组织坏死ⅢⅣ皮肤全层损伤，涉及皮下组织，可见脂肪组织，但肌肉、肌腱、骨骼尚未暴露第二章压疮发生的危险因素与高危人群压疮危险因素详解机械性因素皮肤状态营养状况持续压力、剪切力与摩擦力是导致压疮的主要物皮肤潮湿、局部温度升高会使皮肤屏障功能下降，营养不良、蛋白质缺乏、贫血等导致组织修复能理因素，长期压迫阻断局部血液循环增加损伤风险力下降，伤口愈合困难活动受限全身性因素运动障碍、体位受限、长期卧床使患者无法自主高龄、吸烟、合并心脑血管疾病、糖尿病等慢性变换体位，局部持续受压病影响组织氧合和修复压疮高危人群识别12长期卧床患者重症患者ICU脊髓损伤、脑卒中患者因肢体瘫痪无法自主翻身，是压疮发生的最高使用镇静剂、呼吸机支持、血流动力学不稳定的患者，压疮发生率可危人群达以上30%34手术患者特殊患者群体长时间手术、术中体位固定、麻醉状态下感觉丧失增加压疮风险营养不良、认知障碍、老年痴呆患者无法表达不适，需要护理人员特别关注患者压疮高发部位ICU仰卧位高发部位侧卧位高发部位骶尾部（发生率最高）髋部大转子••足跟部肩峰••肩胛骨膝关节内外侧••枕骨踝部••第三章护理评估工具与风险筛查常用压疮风险评估量表量表量表Braden Norton国际上应用最广泛的压疮风险评估工具，评分范围分，分数越低风较早开发的经典评估工具，简单易用，评分范围分6-235-20险越高五大评估维度六大评估维度身体状况整体健康状态

1.感觉知觉对压力相关不适的反应能力精神状态意识清醒程度

1.

2.潮湿度皮肤暴露于湿度的程度活动能力行走和活动能力

2.

3.活动能力身体活动的程度移动性体位变换能力

3.

4.移动能力改变和控制体位的能力失禁情况大小便控制能力

4.

5.营养摄入日常饮食模式

5.摩擦力和剪切力需要协助移动风险分级分为高危，分为中危，分为低危

6.≤1415-18≥19护理评估关键点皮肤检查局部观察综合评估定期检查骨突部位皮肤颜色、质地、温度变仔细观察皮肤皱褶、潮湿及破损情况，特别全面评估患者营养状况、活动能力及体位变化，注意是否有红斑、硬结、水疱等早期征关注会阴部、腋窝等易潮湿部位换能力，制定个体化护理计划象评估频率入院时、每周定期评估、病情变化时随时评估高危患者应每日评估，记录评估结果并及时调整护理措施第四章压疮预防的护理干预措施体位管理与压力减轻定时翻身°侧卧位30卧床患者每小时翻身一次，坐位患采用°侧卧位，避免骨突部位直接230者每小时变换体位或进行压力缓解受压，使用软枕支撑保持体位稳定1动作足跟保护抬高足跟离床面，使用软枕垫或专用足跟保护装置，防止足跟压疮翻身记录建立翻身记录表，准确记录翻身时间、体位、皮肤状况，确保护理连续性支撑面选择与压力分散减压设备类型气垫床动态充气，持续变换压力点减压床垫静态减压，分散体重压力泡沫垫经济实用，适合低危患者凝胶垫均匀分散压力，舒适性好轮椅患者特殊护理使用减压坐垫，鼓励患者每分钟进行自我减压动作，如15-30抬臀、侧倾等皮肤护理的黄金法则清洁原则保湿护理保持皮肤清洁干燥，每日温水洗浴，避免使用刺激性肥皂及时更使用皮肤保护剂如赛肤润、凡士林等，防止皮肤干裂对于干燥皮换污染的床单和尿垫，保持床铺整洁干燥肤，每日涂抹保湿霜次2-3禁忌事项失禁管理严禁使用酒精、碘类消毒剂擦拭皮肤，避免使用吹风机直接照射皮大小便失禁患者及时清洁皮肤，使用皮肤保护膜或造口粉保护会阴肤，禁止按摩红斑区域部皮肤，必要时留置导尿管规范护理操作实践翻身操作要点气垫床使用规范提前告知患者，取得配合充气至适当压力，手指可插入

1.

1.抬起患者身体，避免拖拉定期检查气压，防止漏气

2.

2.使用翻身辅助工具减少摩擦保持床单平整，避免皱褶

3.

3.翻身后检查受压部位皮肤不能替代翻身护理

4.

4.调整软枕确保体位舒适注意观察患者舒适度

5.

5.营养支持与伤口愈合高蛋白饮食维生素补充微量元素每日蛋白质摄入体重，选择优质蛋白维生素促进胶原合成，维生素促进上皮生长，锌促进伤口愈合，硒增强免疫力，铁改善贫血状

1.2-

1.5g/kg CA如鱼、肉、蛋、奶、豆制品族维生素参与能量代谢况，促进组织氧合B结合年成人脓毒症营养治疗指南，强调早期肠内营养干预的重要性对于无法经口进食的患者，应在小时内启动肠内营养支持，必要时补充202524-48肠外营养定期监测营养指标如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等，及时调整营养方案疼痛管理与心理支持疼痛控制策略药物治疗使用非甾体抗炎药（）缓解疼痛NSAIDs外用止痛利多卡因凝胶等局部麻醉药换药时机在止痛药起效后进行伤口护理疼痛评估定期使用疼痛量表评估疼痛程度心理护理关注患者焦虑、抑郁情绪•提供情感支持和安慰•鼓励家属参与护理•社会工作者及心理辅导师介入•预防社交孤立，促进康复信心•第五章临床护理操作规范伤口清洁与敷料选择伤口清洁敷料选择使用生理盐水或无菌水温和冲洗伤口，从伤口中心向外清洁，根据伤口分期和渗出情况选择合适敷料薄膜敷料、泡沫敷避免使用过氧化氢或聚维酮碘料、水胶体敷料、藻酸盐敷料等1234坏死组织清除湿润环境定期清创，去除坏死组织、腐肉和焦痂，可采用外科清创、保持伤口湿润环境促进愈合，避免伤口过度干燥或过度潮湿，自溶清创或机械清创定期更换敷料敷料类型适用伤口优点更换频率薄膜敷料期、浅表伤口透明观察、防水透气天Ⅰ3-7泡沫敷料中度渗出伤口吸收渗液、缓冲保护天3-5水胶体敷料期、轻度渗出自溶清创、促进愈合天Ⅱ3-7藻酸盐敷料大量渗出伤口强吸收、止血天1-3翻身技巧与摩擦预防正确翻身方法翻身时抬起患者身体，避免拖拉造成剪切力损伤使用翻身床单或滑动垫减少摩擦，至少需要两名护理人员协作完成床单管理保持床单平整无皱褶，及时更换潮湿或污染的床单使用柔软透气的纯棉床单，避免使用合成纤维材质床头角度控制床头抬高不超过°，以减少身体下滑产生的剪切力需要抬高床头时，先抬高床30尾，使膝关节屈曲，减少下滑移动辅助工具使用转移板、滑动垫、吊床等辅助工具协助患者移动，减少皮肤摩擦和剪切力压疮护理禁忌事项禁用装置禁止按摩禁用药物禁止使用环状、甜圈状装置严禁局部酒精按摩红斑区皮肤破溃时避免含碘消毒剂•••禁止使用非医用合成羊皮垫避免对骨突部位施加压力禁止局部使用抗生素软膏•••避免使用过硬或过软的垫子禁止按摩已破损的皮肤避免使用刺激性强的药物•••重要提醒以上禁忌事项可能加重组织损伤、影响伤口愈合或导致并发症，护理人员必须严格遵守，避免给患者造成进一步伤害第六章多学科协作与护理团队角色护理团队成员及职责初级护理人员伤口专科护士监督整体护理计划执行，协调各专科护理，进负责复杂伤口处理、敷料选择、教育培训及护行日常护理评估理质量监控专科医生物理治疗师皮肤科及外科医生参与复杂病例管理、手术协助活动能力恢复，指导功能锻炼，预防肌治疗决策肉萎缩和关节挛缩社会工作者营养师提供心理支持、资源协调、出院计划及家庭护评估营养状况，制定个体化营养方案，监测营理指导养指标临床案例分享多学科协作成功经验案例背景成果展示某三甲医院通过建立压疮预防多学科协作小组，实施系统化ICU护理干预措施，取得显著成效干预措施每日由专科护士进行皮肤巡查•营养师制定个性化营养方案•物理治疗师指导早期活动•建立压疮预防护理流程•定期多学科讨论复杂病例•开展护理人员专业培训•关键启示多学科协作显著提升患者生活质量与康复速度，减少住院时间，降低医疗成本系统化、规范化的护理流程是压疮预防的关键最新研究与指南动态0102年更新国际临床实践指南2024Mayo Clinic发布最新压疮诊治指南，强调预防为主、国际压疮预防与治疗临床实践指南（2019早期干预、个体化治疗的核心理念，提出版）被全球广泛采用，提供基于循证医学新型生物敷料应用建议的最佳实践建议03循证护理证据ICU患者压力性损伤预防循证护理证据总结，为重症患者护理提供科学依据和操作规范ICU这些最新研究和指南为临床护理实践提供了科学依据，护理人员应持续关注学科进展，及时更新知识体系，将循证证据应用于临床实践未来展望与技术创新智能监测技术智能压力监测设备可实时监测患者体表压力分布，自动提醒翻身时间，预警高压区域自动化护理设备自动翻身床、智能气垫床等设备减轻护理人员工作负担，提高护理效率和质量生物材料研发新型生物敷料、促进愈合生长因子、干细胞治疗等前沿技术为压疮治疗带来新希望信息化管理系统护理信息化管理系统实现压疮风险评估、护理记录、质量监控的数字化和智能化总结与行动呼吁科学评估是基础持续学习是关键压疮预防需要科学的风险评估与精准护理人员应持续学习最新循证证据与的护理干预，使用标准化评估工具识护理技术，不断提升专业能力和护理别高危患者质量团队协作是保障多学科协作是提升护理效果的关键，建立高效的沟通机制和协作流程至关重要让我们共同努力守护患者皮肤健康，提升生命质量！每一位护理工作者都是患者健康的守护者，让我们以专业的知识、精湛的技术、仁爱的心灵，为患者提供最优质的护理服务。