心脏手术后深静脉血栓的预防与处理

心脏手术后深静脉血栓的预防与处理第一章深静脉血栓的威胁与风险术后深静脉血栓隐形杀手心胸外科高发病率肺癌术后致命风险心胸外科术后发生率高达肺癌术后死亡率增加倍，术后VTE

2.7%-VTE8，显著高于普通外科手术体外天内风险最高恶性肿瘤本身引起14%30循环、长时间手术、术后制动等因素的高凝状态，加上手术创伤，使血栓共同造成血栓高风险状态风险成倍增加出院后持续危险期三联征血栓形成的三大根源Virchow德国病理学家早在世纪就提出了血栓形成的三大要素，这一理论至今仍是理解血栓病理生理的核心框架心脏手术患者同时具备这三大因Virchow19素，使血栓风险显著升高血流缓慢术后长期卧床、麻醉药物影响血管张力、下肢肌肉泵功能减弱，导致血液流速显著降低，增加血小板聚集机会血管壁损伤体外循环置管及手术创伤直接损伤血管内皮，暴露胶原组织，激活凝血系统，为血栓形成提供物理基础血液高凝状态高危患者画像年龄因素45+年龄≥45岁的患者血栓风险开始上升，≥75岁的高龄患者风险显著升高老年患者血管弹性降低、凝血因子水平改变、合并症增多，都是重要危险因素岁恶性肿瘤血栓风险起点年龄肺癌、食道癌等恶性肿瘤患者本身处于高凝状态肿瘤细胞释放促凝物质，加上手术创伤，使血栓风险成倍增加，需要更积极的预防措施×8其他高危因素•长期卧床或活动受限患者倍•中心静脉置管（尤其是股静脉置管）肺癌术后死亡率增加•既往VTE病史或家族史•肥胖、吸烟、口服避孕药90•严重感染或脓毒症状态天血流停滞，血栓风险骤增心脏手术后患者长时间卧床，下肢静脉血液流速减缓至正常的以下，为血栓形50%成创造了理想条件早期活动和机械预防是打破这一恶性循环的关键第二章科学预防策略全景预防原则早识别、早干预、个体化管理术前风险评估机械药物联合使用或评分系统，综合评估及出血风险，为每位患结合机械与药物预防方法，发挥协同作用机械预防从术中开始，药物Caprini PaduaVTE者制定个体化预防方案预防延长至天28-35多学科协作动态调整方案外科、麻醉、药学、护理等多学科团队协作，药师参与抗凝药物监护，根据患者术后恢复情况、凝血指标变化、出血风险等因素，及时调整预确保预防措施落实到位防强度和持续时间机械预防手段梯度压力弹力袜足底静脉泵过膝袜优于膝下袜，提供通过间歇压迫足底静脉丛，增强血液回18-23mmHg的梯度压力，促进下肢静脉回流应在流特别适用于不能耐受小腿加压的患手术当天穿戴，持续使用至患者充分活者，可与其他机械预防方法联合使用动注意选择合适尺寸，避免压力过大设备维护与监测或过小每班检查设备位置和功能•间歇充气加压装置（）IPC观察皮肤状况，防止压疮•通过周期性充气压迫小腿肌肉，模拟肌确保持续使用，避免中断•肉泵作用，加速静脉血液回流每日使患者下床活动时可暂时移除•用时间应小时，从手术开始直至患者≥18能够充分活动药物预防方案12低分子肝素（）华法林联合阿司匹林LMWH首选药物，术前小时或术后小时开始使用依诺肝素达芬奇心脏手术研究显示，华法林（目标）联合物理预1212-2440mg/INR

2.0-

3.0天或达肝素天，皮下注射预防性剂量相对安全，出血风险防效果良好阿司匹林天联合物理预防效果相近，且使用更5000IU/100mg/较低持续使用至患者充分活动或出院后天便捷适合需要长期抗凝的患者28-3534磺达肝癸钠新型口服抗凝药作为的替代方案，天皮下注射选择性抑制因子，利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药物使用便捷，无需监测凝血指LMWH

2.5mg/Xa出血风险相对较低适用于肝素诱导血小板减少症（）高风险患标但在心脏手术围手术期的应用证据尚不充分，目前不推荐常规使HIT者，但需注意肾功能不全患者的剂量调整用，仅在特殊情况下考虑运动与生活方式干预早期下床活动踝泵运动术后小时内开始床边活动，逐步增加活动量早期活动是最有效的卧床期间每小时进行踝泵运动次，模拟行走时小腿肌肉泵作用动24-4810-15血栓预防措施之一，可显著改善下肢静脉回流，降低血栓形成风险护理作包括踝关节背屈、跖屈和旋转，简单易行，患者可自主完成，是预防血人员应协助患者安全活动栓的重要辅助手段健康饮食避免长时间静止低脂、低糖、高纤维饮食，多吃新鲜蔬菜水果充足饮水（每日避免长时间保持同一姿势，特别是避免下肢悬垂或交叉睡眠时可适当抬1500-）稀释血液，降低血液粘稠度预防便秘，避免用力排便引起腹高下肢度，促进静脉回流坐位时定期活动双脚，防止血液在下肢2000ml15-20压增高影响静脉回流淤积踝泵运动简单有效的血栓预防踝泵运动通过反复收缩小腿肌肉，挤压深静脉，促进血液回流这个简单的动作可以使下肢静脉血流速度增加以上，是卧床患者预防血栓的利器每小时坚持200%做次，持之以恒是关键10-15预防禁忌与注意事项机械预防禁忌症监测指标皮肤病变下肢皮炎、湿疹、开放性伤口血管疾病严重动脉硬化、动脉供血不足心脏疾病失代偿性心力衰竭、肺水肿下肢畸形严重骨折、关节炎导致无法使用设备50深静脉血栓已确诊急性DVT患者禁用IPC药物预防禁忌症活动性出血消化道出血、颅内出血等器官功能不全严重肝肾功能障碍血液系统疾病血小板减少症、凝血功能障碍血小板计数最低值（×10⁹/L）药物过敏肝素类药物过敏史特殊手术脊髓或眼科手术需慎用2-3华法林INR目标范围24凝血指标监测间隔（小时）安全提示使用抗凝药物期间应密切监测凝血功能、血小板计数、肝肾功能等指标发现异常及时调整剂量或更换药物，防止严重出血并发症发生第三章规范处理与多学科协作尽管采取了预防措施部分患者仍可能发生深静脉血栓早期识别、及时诊断、规范治疗,以及多学科团队协作是降低血栓相关死亡率和致残率的关键本章将介绍血栓的诊断处,理流程和团队协作模式早期识别与诊断01临床症状监测术后每日监测双下肢周径、肿胀程度、皮肤温度和颜色变化警惕单侧肢体肿胀、疼痛、压痛，Homans征阳性等典型表现02辅助检查下肢血管超声是首选诊断工具，敏感性和特异性均在90%以上D-二聚体检测可用于排除诊断，但阳性预测价值较低03肺栓塞识别及时识别肺栓塞症状至关重要突发胸痛、呼吸困难、咯血、低氧血症、心动过速高度怀疑时立即行CT肺动脉造影（CTPA）04风险分层根据血栓部位、范围、有无肺栓塞等因素进行风险分层，指导治疗策略选择高危患者需更积极的治疗和密切监护处理流程立即启动抗凝治疗1确诊后立即开始治疗性抗凝首选低分子肝素（依诺肝素DVT，每小时一次）或普通肝素持续静脉输注同时启动1mg/kg12华法林治疗，目标，两者重叠使用至少天且达INR

2.0-

3.05INR2肺栓塞评估与处理标次2所有患者均应评估是否合并肺栓塞血流动力学不稳定的DVT大面积肺栓塞需考虑溶栓治疗（静脉输注）或rt-PA50-100mg下腔静脉滤器植入3介入取栓溶栓禁忌症包括近期手术、活动性出血等仅限于有抗凝禁忌症或抗凝治疗失败的患者首选可回收型滤器，血栓风险降低后及时取出滤器本身可能引起并发症，不应4长期抗凝管理常规使用首次患者至少抗凝个月，复发性或持续危险因素患VTE3-6VTE者需长期抗凝定期评估出血风险，调整治疗方案新型口服抗凝药可作为华法林的替代选择多学科团队角色外科医生麻醉师临床药师护理人员负责术前风险评估，优化手术优化麻醉方案，维持血流动力学稳参与抗凝药物选择，进行药物相互执行机械预防措施，协助患者早期VTE技术减少创伤，制定个体化预防方定，减少血流停滞合理使用血管作用评估，监测凝血指标，及时发活动，监测血栓形成征象进行患案术后监测血栓形成征象，及时活性药物，避免过度血管收缩术现并处理药物不良反应提供用药者和家属教育，确保预防措施持续调整治疗策略中监测凝血功能教育和出院指导有效实施临床研究亮点达芬奇心脏手术抗凝方案对比2014-2020年某医学中心开展的回顾性研究，纳入204例达芬奇机器人辅助心脏手术患者，比较了不同抗凝预防方案的效果与安全性研究结果为临床实践提供了重要参考依据微创手术带来新挑战，血栓预防不可忽视达芬奇机器人辅助心脏手术虽然创伤小、恢复快，但术中体位限制、气腹压力、手术时间延长等因素仍可能增加血栓风险研究证实，联合药物和物理预防可将血栓发生率降至接近零，安全性可控出院后延续管理延长预防时间定期随访监测高危患者（恶性肿瘤、高龄、既往史等）应延长抗凝预防至术后出院后周、周、周进行随访，评估血栓和出血风险监测凝血指VTE124周甚至更长研究显示，延长预防可使出院后发生率降低标（使用华法林者）、血小板计数、肝肾功能等电话或门诊随访相4VTE以上出院时明确预防方案和结束时间结合，及时发现问题60%患者教育与自我管理生活方式指导教会患者识别血栓和出血的危险信号提供书面用药指导和注意事指导患者逐步恢复日常活动，避免长时间久坐或站立继续进行踝泵项强调按时服药、定期复查的重要性建立患者微信群或电话热运动和适度散步注意饮食营养均衡，戒烟限酒使用抗凝药物期间线，便于咨询和指导避免高危活动和创伤重要提醒出院时应提供详细的书面用药指导，包括药物名称、剂量、用法、注意事项、复查时间等确保患者和家属完全理解，必要时安排药师进行出院用药教育案例分享成功预防血栓的多学科协作实践患者基本情况预防方案患者张某，男性，68岁术前多学科会诊制定预防方案，术前12小时开始LMWH（依诺肝素40mg皮下注射）诊断右肺上叶腺癌，拟行胸腔术中麻醉优化、缩短手术时间（3小时）、术中开镜肺叶切除术始IPC风险因素高龄、恶性肿瘤、轻术后继续LMWH+IPC，术后第2天开始床边活度肥胖（BMI28）、术前活动减动，家属协助踝泵运动少出院继续LMWH预防4周，定期随访监测D-二聚风险评分Caprini评分9分（极体和下肢超声高危）结果与启示患者术后恢复顺利，术后90天随访无VTE发生，凝血功能正常，无出血并发症本案例体现了多学科协作、个体化预防、患者教育和延续管理的重要性高危患者通过规范预防完全可以避免血栓发生未来展望与挑战个体化精准抗凝新型抗凝药物协作模式优化基因检测指导华法林剂量调整，药物浓度监探索新型口服抗凝药物在心脏手术围手术期建立标准化多学科协作流程，明确各专业职测优化使用生物标志物预测血栓和的应用价值研发更安全、更有效的抗凝药责开发信息化管理系统，实现预防措施全LMWH出血风险，实现真正的个体化治疗人工智物，减少出血风险开发特异性逆转剂，提程追踪加强团队培训，提升整体防治水能辅助风险评估和方案制定高用药安全性平随着医学技术进步和临床研究深入，深静脉血栓的预防与处理将更加精准、安全、有效但核心原则始终不变早期识别高危患者、规范实施预防措施、多学科团队协作、持续质量改进守护心脏手术患者的生命线深静脉血栓虽隐匿但致命心脏手术后深静脉血栓是可以预防的严重并发症早期识别高危因素、规范实施预防措施是降低发生率的关键血栓虽然发生在下肢，却可能引发致命的肺栓塞，必须高度重视规范预防与及时处理基于循证医学证据的预防策略包括风险评估、机械预防、药物预防和生活方式干预预防方案需个体化，在风险和出血风险间找到平衡一旦发生血栓，及VTE时规范治疗至关重要多学科协作共筑安全外科、麻醉、药学、护理等多学科团队密切协作，共同完成风险评估、预防实施、监测随访等工作只有团队协作，才能构建完善的围手术期血栓防治体系，确保患者安全参考文献与权威指南专家共识与指南临床研究文献《围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识》（梅斯医学《心胸外科术后静脉血栓栓塞症的预防》（年）

1.

20251.2024年）中国药学会医院药学专业委员会-《达芬奇机器人辅助心脏手术患者围手术期抗凝方案对比研究》

2.《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（年）中华医（年）

2.2016-2014-2020学会外科学分会《延长抗凝预防对降低术后发生率的系统评价》

3.VTE《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中华医学会呼吸病学分会

3.-《多学科协作在围手术期血栓防治中的作用》

4.抗栓与溶栓治疗循证临床实践指南（第版）

4.ACCP10本演示内容基于最新权威指南和临床研究证据，旨在为临床实践提供参考具体治疗方案应根据患者个体情况和医疗机构实际情况制定多学科携手，守护患者健康深静脉血栓的预防与处理需要外科、麻醉、药学、护理等多个专业团队的紧密协作每个专业都发挥着不可替代的作用，只有团队协作才能为患者提供最优质、最安全的医疗服务让我们携手共进，为每一位心脏手术患者筑起坚固的生命防线常见问题答疑术后多久开始抗凝最安全？机械预防与药物预防如何搭配？一般建议术后小时开始预防性12-24抗凝，前提是手术部位无活动性出推荐联合使用以发挥协同作用机械血高危患者可术前12小时开始使用预防（弹力袜、IPC）从术中或术后立低分子肝素具体时机需根据手术类即开始，持续至患者充分活动药物型、出血风险等因素个体化决定预防根据出血风险适时启动，两者相辅相成，效果优于单独使用出院后如何自我监测血栓风险？注意观察双下肢是否有单侧肿胀、疼痛、皮温升高等症状警惕突发胸痛、呼吸困难等肺栓塞表现按时服药，定期复查发现异常立即就医，切勿拖延预防深静脉血栓的关键提示评估风险1使用标准化评分工具（Caprini、Padua等）全面评估每位患者的VTE和出血风险，为制定个体化预防方案提供依据早期活动2术后尽早下床活动是最有效的预防措施卧床期间坚持踝泵运动，促进下肢静脉回流，打破血流停滞的恶性循环合理用药3根据风险评估结果选择合适的抗凝药物和剂量高危患者应联合机械和药物预防，延长预防时间至4周以上机械辅助4规范使用弹力袜和IPC，每日使用时间≥18小时定期检查设备功能和皮肤状况，确保持续有效持续监测5术后密切观察血栓形成征象，定期监测凝血指标及时识别并发症，动态调整预防方案防患未然6预防胜于治疗建立完善的预防体系，规范实施预防措施，加强团队协作和患者教育，从源头降低血栓发生率患者教育要点认识血栓风险遵医嘱用药学习预防运动了解手术后血栓形成的可能性按时按量服用抗凝药物掌握踝泵运动的正确方法••••认识自身的高危因素•不可自行停药或调整剂量•每小时练习10-15次理解预防措施的重要性了解药物可能的副作用尽早下床活动•••知晓血栓的危害和后果定期复查凝血功能指标避免长时间保持同一姿势•••注意异常征象，及时就医出现以下情况应立即就医单侧肢体突然肿胀疼痛、皮肤发红发热、突发胸痛呼吸困难、咯血、不明原因的皮肤淤斑出血切记早期识别、及时处理可挽救生命！致谢医护同仁患者与家属学术界支持感谢心胸外科、麻醉科、药剂科、护理部等感谢患者及家属的理解、信任和配合你们感谢制定权威指南和开展临床研究的专家学各科室医护人员的辛勤付出和无私奉献正积极参与预防措施的实施，认真执行医嘱，者们，为我们提供了科学的循证医学证据是你们的专业精神和团队协作，才能为患者是预防成功的重要保障医患携手，共同筑感谢各专业学会组织学术交流活动，促进知提供高质量的医疗服务，降低围手术期并发起健康防线识传播和经验分享症发生率深静脉血栓的预防与处理是一项系统工程，需要全体医护人员的共同努力和患者家属的积极配合让我们继续携手前行，不断提升围手术期安全管理水平，为每一位患者的健康保驾护航！携手同行让我们携手，守护每一颗跳动的心！深静脉血栓的预防与处理，关乎每一位心脏手术患者的生命安全让我们秉承科学严谨的态度，发扬团队协作的精神，用精湛的技术和细致的关怀，为患者筑起坚固的生命防线预防胜于治疗，规范重于经验，协作优于单打独斗愿每一位心脏手术患者都能平安康复，愿每一颗心脏都能健康跳动！。