给药错误：根源分析与预防措施

给药错误根源分析与预防措施第一章全球用药错误的惊人代价亿$42050%25%年度经济损失可预防医疗伤害占比严重危及生命比例世卫组织年数据显示，全球每年因用药错误用药错误导致的医疗伤害占所有可预防医疗伤害在所有用药错误事件中，四分之一严重危及患者2022造成的经济损失超过亿美元，这一数字仍在的一半，凸显用药安全管理的紧迫性生命，可能导致永久性伤害甚至死亡420持续增长用药错误的多重危害对患者的直接影响高风险人群特征病情加重和恶化，延误最佳治疗时机老年患者因生理机能退化更易受伤害••住院时间延长，增加医疗费用负担多药联合用药患者药物相互作用风险高••可能导致永久性残疾甚至死亡儿童和婴幼儿对剂量偏差敏感度极高••心理创伤和对医疗系统信任度下降慢性病患者长期用药累积风险••用药错误隐形杀手在医院药房的日常忙碌中，每一个环节都可能隐藏着潜在的用药错误风险从处方开具到药物配发，从核对验证到患者给药，任何一个疏忽都可能造成严重后果中国用药错误数据概览（）2006-2013总体错误率处方错误份处方中发生用药错误例占比最高的错误类型5,687,02152,024错误率错误率

0.91‰

0.58‰收费错误配药错误药品计价和收费环节药物调配和发放环节错误率错误率

0.20‰

0.14‰尽管逐年用药错误率有所波动，但整体风险依然存在这些数据提醒我们，用药安全管理需要持续关注和系统性改进，不能有丝毫松懈每一个千分点背后都关系着成千上万患者的生命健康第二章用药错误的根源分析药物因素高警示药品与形似音似药品（）LASA123高警示药品（药品识别难题胰岛素制剂的特殊风险High-Alert LASA）形似音似（）药品胰岛素因包装规格相似、剂型多样（速效、MedicationsLook-Alike,Sound-Alike提出高风险药物分类系统，因名称、包装、外观相似，极易在处方开具、短效、中效、长效），成为药品中错WHO APINCH LASA包括抗凝剂（）、胺碘酮药物调配和给药环节发生混淆例如，氢误率最高者不同类型胰岛素的起效时间和Anticoagulants（）、泵式给药（）、化可的松与氢化泼尼松、多巴胺与多作用持续时间差异巨大，混淆使用可能导致Amiodarone Pumps胰岛素（）、化疗药物巴酚丁胺等严重低血糖或高血糖危象Insulin（）、麻醉剂Chemotherapy（）这些药物一旦使Heparin/Narcotics用不当，可能导致严重甚至致命后果医疗人员因素处方与给药环节的风险处方环节常见错误给药环节常见错误患者身份识别错误，张冠李戴错误患者未核对身份给错病人••药物剂量计算失误，尤其是儿童用药错误时间给药时间偏离医嘱••给药途径标注不清或错误错误途径口服药注射或注射药口服••药物相互作用未充分评估错误剂量剂量换算错误••处方字迹潦草难以辨认遗漏给药忙碌中漏发药物••缩写使用不规范引发歧义重复给药交接班信息不畅••超说明书用药的特殊风险当药品用于未获批准的适应症、人群、剂量或给药途径时，缺乏充分循证医学证据支持，增加不可预知风险需建立严格的审批和监控机制患者因素高风险人群与用药依从性问题老年患者的多重挑战用药说明理解障碍药物管理不当生理机能退化导致药物代谢能力下降，多种慢性患者对用药说明书理解不足，服药时间（饭前、多瓶药物混放导致拿错，标签磨损无法辨认药名，病需要多药并用，药物相互作用风险显著增加饭后、空腹）和剂量单位（片、毫克、毫升）混药物储存条件不当（温度、湿度、光照）影响药视力、听力、认知功能下降进一步影响用药安全淆医学术语晦涩难懂，缺乏有效的患者教育效自行调整剂量或停药现象普遍管理与环境因素信息系统缺陷工作环境压力储存条件不达标医疗机构信息系统不完善，医、药、护之间医护人员工作负荷过重，长时间连续工作导药品储存温度、湿度控制不严格，影响药物信息孤岛现象严重缺乏有效的电子处方审致疲劳，注意力下降人员短缺使得药物核稳定性和有效性药品摆放混乱，缺乏明确核系统和药物相互作用预警机制对等安全措施难以充分执行的分类和标识系统系统性因素往往比个人因素更根本改善管理体系、优化工作流程、提升信息化水平，才能从根本上降低用药错误风险模糊标签，致命隐患一个磨损模糊的药品标签，可能成为用药错误的起点当药品名称、剂量、用法无法清晰辨认时，医护人员和患者都面临巨大风险加强药品标识管理、定期检查更换标签，是预防错误的基础工作第三章预防用药错误的有效措施规范处方管理与审核0102严格处方权限管理推行电子处方系统明确不同级别医师的处方权限，特殊药品（如麻醉药品、精神药品、抗肿电子处方系统（）消除手写处方字迹难辨问题，内置药物数据库可CPOE瘤药物）需专科医师处方建立处方权限电子化管理系统，自动识别和拦自动检测药物相互作用、过敏史、剂量合理性系统标准化提高处方质量截超权限处方和可追溯性0304多层审核机制处方模板与参考系统处方开具后需经药师审核，重点审查适应症、剂量、给药途径、疗程合理建立常见疾病的标准化处方模板，提供药品信息速查表和剂量计算工具性高警示药品和超说明书用药需临床药师专项审核，必要时会诊讨论减少医师记忆负担，降低人为疏漏风险给药环节的安全保障条码扫描技术预装剂量药品标准化流程与培训患者腕带与药品包装均采用单剂量包装（制定详细的给药操作规程Unit附条码，给药前扫描核）药品，减少药房（），强化护士岗前Dose SOP对，系统自动验证五对调配环节预装注射器、和在职培训加强交接班对患者、对药品、对剂预混合输液进一步简化管理，使用结构化交班表，量、对途径、对时间护士操作，减少计算和确保用药信息完整准确传技术手段替代人工记忆，配制过程中的差错机会递显著降低错误率药物管理与储存优化12药品分离存放高警示药品特殊标识LASA将形似音似药品分开摆放在不同药柜或货架，增加物理距离使用醒高警示药品使用统一的视觉标识系统（如红色边框、警告符号）储目警示标签（如荧光色、粗体字、下划线）标注易混淆药品，提醒工存位置相对独立，取用需双人核对，部分药品需上锁保管作人员特别注意34环境条件严格控制自动化物流系统药品储存严格遵守温度（常温、冷藏、冷冻）和湿度要求，配备自动利用自动发药机、智能药柜等设备，实现药品自动存储、调配、发放监控和报警系统定期检查药品效期，遵循先进先出原则，及时处减少人工搬运、拣选环节，降低差错率，提高工作效率理过期药品患者教育与用药依从性提升药师面对面指导药物整理器推广药师在发药时提供详细用药指导，使用通俗易懂语言解释服药方法、注意推荐使用分时段药物整理盒（早、中、晚、睡前），帮助患者正确分装和事项特别强调常见误区，如饭前是指饭前分钟，空腹是指饭前小按时服药特别适合老年人和多药联用患者，显著减少漏服、重复服药301时或饭后小时2用药清单随身携带数字化用药提醒鼓励患者携带个人用药清单，包括药品名称、剂量、用法、适应症就诊利用手机设置用药提醒，按时推送服药通知部分还提供用药记APP APP时主动出示，便于医护人员全面了解用药情况，避免重复用药和药物相互录、药物相互作用查询、附近药店定位等功能，全方位支持患者用药管理作用高风险人群的特别关注老年患者用药管理儿童与孕妇特殊用药多药患者药物重整遵循标准，识别和避免老年人潜在不儿童用药剂量需根据体重或体表面积精确计对同时使用种及以上药物的患者，定期进Beers5适当用药（）定期评估肾功能，调整算，使用儿童专用制剂孕妇用药需评估行药物重整（）PIMs MedicationReconciliation药物剂量简化用药方案，尽量减少用药品妊娠分级，权衡利弊，优先选择安全性评估每种药物的必要性，识别和处理药物相FDA种和频次高的药物互作用，优化治疗方案研究显示，药物重整可使多药患者的不良药物事件减少，显著改善治疗效果和生活质量30-50%应急处理误服药物的第一时间应对轻微误服处理评估误服情况若误服剂量较小、药物毒性低，多饮温开水（），促进药300-500ml立即确认误服药物种类、剂量、时间保留药品包装和剩余药物，便物稀释和尿液排泄密切观察症状变化，如有不适立即就医于医护人员判断观察患者症状，如恶心、呕吐、头晕、心悸等特殊保护措施严重误服急救误服腐蚀性药物（如来苏儿、石碳酸）时，先饮用牛奶、蛋清或植物误服大剂量药物或高毒性药物时，尽快催吐（用手指刺激咽喉后壁）油，保护消化道黏膜切勿催吐，防止二次灼伤迅速就医，携带误但禁止催吐情况包括昏迷、抽搐、误服腐蚀性物质（强酸强碱）服药物样本立即呼叫送医院洗胃120及时救治，挽救生命当用药错误发生时，医护团队的快速反应和专业处置至关重要每一秒都可能决定患者的预后建立完善的应急预案、定期演练、保持团队协作，是应对用药错误急症的关键信息化技术助力用药安全智能化药房管理医药护信息共享平台计算机化药师工作站（）集成药品信息库、用药指南、审方系统，电子病历系统（）医、药、护共享患者完整信息，包括诊断、检CPWS EMR辅助药师高效准确审核处方查、用药史、过敏史等自动发药设备自动识别处方、拣选药品、计数包装，准确率接近，临床决策支持系统（）实时预警药物相互作用、过敏、剂量异常，100%CDSS大幅提升效率辅助临床决策药品电子监管码实现药品全生命周期追溯，从生产到使用全程可追溯，移动护理终端护士使用移动设备床旁扫码核对给药，实时记录执行情保障药品真实性和质量况，信息即时同步信息技术不能完全替代人的判断，但可以显著降低人为失误风险医疗机构应持续投入信息化建设同时加强人员培训实现人机协同最大化技术效益,,,质量管理与持续改进品管圈（）活动用药错误报告系统QCC由基层员工自发组成质量改进小组针对具体,建立非惩罚性的错误报告文化鼓励主动报告问题（如药品复核差错）开展循环改进,PDCA差错和险情系统分析错误模式识别系统性某医院通过活动使药品复核差错率下降,QCC问题制定针对性改进措施,78%安全文化建设根因分析（）RCA培育人人关注安全的组织文化将用药安全对严重用药错误事件开展根因分析追溯到系,,纳入绩效考核定期开展安全教育培训强化统、流程、环境等深层次原因而非简单归咎,,全员责任意识和风险防范能力于个人制定预防性改进方案典型案例分享某医院用药错误改进实践年问题识别阶段20181该三甲医院用药错误事件年报告量达起其中严重错误起127,12主要问题集中在身份核对不严、药品混淆、高警示药品管LASA理不规范年系统升级阶段22019投入资金升级信息系统实施条码核对系统覆盖全部病区改造,药房布局药品物理隔离培训全员掌握新系统操作,LASA年成效显现阶段20203用药错误发生率下降身份核对差错实现零发生药师参与70%,多学科团队查房优化高风险药物使用方案患者满意度提升个,,15年持续改进阶段百分点42021启动患者教育项目药师门诊年服务量达人次用药依从性,5000显著提升慢病患者血糖、血压控制达标率提高成为区域,20%用药安全示范单位关键成功因素医院领导重视和投入、多部门协作、员工广泛参与、技术手段与管理优化并重、持续监测和改进世卫组织无害用药全球挑战年主题聚焦用药安全2022世界卫生组织将用药安全列为全球患者安全重点领域启动无害用药,（）全球挑战目标是在年内将严重可避免的用药相Medication WithoutHarm,5关伤害减少50%强调系统性改进与多方协作用药安全不能依赖个人谨慎需要系统层面的改进呼吁政府、医疗机构、制药,企业、患者及家属共同参与形成安全用药的社会支持网络,呼吁各国制定和执行安全政策建议各国将用药安全纳入国家医疗质量和患者安全战略制定标准化操作规程建,,立错误报告和学习系统加强医护人员培训提升公众用药安全意识,,全球携手，实现无害用药用药安全是全球性挑战需要国际社会携手应对通过分享最佳实践、建立国际标准、,加强能力建设共同构建更安全的医疗体系让每个患者都能从药物治疗中获益而免受伤,,害未来展望智能技术与精准用药人工智能辅助处方审智能药盒与用药提醒大数据驱动安全管理核新一代智能药盒具备自动分汇聚医院、药店、监管部门算法学习海量病历和用药药、服药提醒、漏服预警功数据构建区域性乃至全国性AI,数据建立智能审方模型可能通过蓝牙与手机连用药安全监测网络实时分,APP识别复杂的药物相互作用、接实时同步服药记录家属析用药趋势、识别异常信号、,预测不良反应风险提供个体和医护人员可远程监控患者预测潜在风险为政策制定和,,化用药建议审核速度快、用药情况及时干预临床实践提供循证依据,准确率高辅助药师把控用药,安全技术进步为用药安全带来前所未有的机遇但技术只是工具最终还需要医护人员的专业判断和人文关怀未来的用药安全体系应是技术赋能与人文关,怀的完美结合结语用药安全，人人有责用药错误是复杂的系统性问题涉及药物、人员、流程、环境等多个层面但通过科学管,理、技术创新、全员参与可以大幅减少用药错误的发生最大限度保护患者安全,,医疗机构应建立健全用药安全管理体系持续优化流程加大信息化投入医务人员应恪守,,职业道德严格执行操作规程不断提升专业能力患者及家属应主动学习用药知识积极,,,参与用药管理与医护人员密切配合,让我们携手努力让每一剂药物都成为守护健康的利器而非伤害的源头用药安全人人,,,有责人人受益,!致谢感谢奋战在临床一线的医护人员你们感谢药学专家和科研工作者你们的研,,的专业精神和辛勤付出是患者安全的究成果为用药安全提供了科学依据和坚实屏障实践指南感谢世界卫生组织及各国监管机构你们的政策指引和标准制定为全球用药安全事,业指明方向参考文献《默沙东诊疗手册大众版》用药错误章节

1.MSD ManualConsumer Version-Medication Errors世界卫生组织无害用药全球患者安全挑战年度报告

2...2022医药导报编辑部用药安全风险因素分析与防范策略医药导报

3...,2022,416:721-726中国药学会中国用药错误临床实践指南评价研究

4...2019王晓玲李明华年某三甲医院用药错误分析中国医院药学杂志

5.,.2006-

2013.,2015,353:268-271澎湃新闻健康频道误服药物家庭急救实用指南

6...

20237.Institute forSafe MedicationPractices ISMP.High-Alert MedicationsList.

20238.American GeriatricsSociety.Updated BeersCriteria forPotentially InappropriateMedication Usein OlderAdults.2023谢谢聆听！欢迎提问与交流用药安全是一个不断发展的领域需要我们持续学习、交流和改进期待与各位同仁深,入探讨共同为提升用药安全水平贡献智慧和力量,。