静脉血栓栓塞：预防与管理策略

静脉血栓栓塞预防与管理策略第一章静脉血栓栓塞症（）概述VTE疾病定义住院威胁严峻形势包括深静脉血栓（）和肺栓塞（）两是住院患者最常见且致死率最高的并发年中国发病率持续上升，防控形势DVT PEVTE2025PTE大临床表现形式症之一日益严峻的临床危害与隐匿性VTE隐匿的危险致命的后果深静脉血栓形成时可能没有任何明显症状，患者往往在出现严重并发症一旦血栓脱落进入肺动脉，可引发致命性肺栓塞，死亡率高达即30%时才被发现这种隐匿性使得早期诊断变得极为困难，也是致死率居使度过急性期，患者还可能遭受肺栓塞后综合征及慢性血栓栓塞性肺疾VTE高不下的重要原因病的长期折磨，严重影响生活质量和劳动能力约的患者无典型症状急性肺栓塞可在数分钟内致命•50%DVT•血栓可在无声无息中逐渐增大慢性后遗症导致活动耐力显著下降••首发症状可能就是致命的肺栓塞•血栓阻断生命之路肺动脉栓塞是最危险的并发症，及早预防至关重要VTE发病率与死亡率数据VTE大量临床研究数据揭示了静脉血栓栓塞症在不同人群中的高发病率，这些触目惊心的数字警示我们必须加强预防措施10-40%

24.3%

6.1%

1.4%普通外科患者亚洲腹部大手术术后术后DVT PE深静脉血栓发生率范围患者发生率未采取预防措施患者未预防患者肺栓塞率VTE的三大致病机制VTE三联征Virchow血管内皮损伤手术创伤、感染、导管置入等因素破坏血管内皮完整性，暴露胶原纤维，激活凝血系统血流淤滞术后长期卧床、活动减少导致静脉血流速度显著降低，血液在深静脉内滞留，为血栓形成创造条件血液高凝状态肿瘤、遗传因素、激素治疗、创伤应激反应等导致凝血因子增加，抗凝因子减少，凝血平衡被打破年，德国病理学家首次提出血栓形成的三大机制，这一经典理论至今仍指导着临床实践理解这三大因素的相互作用，有助于制定更有针1856Virchow对性的预防策略高危人群特征VTE高龄因素年龄岁的患者，血管弹性下降，凝血功能改变，活动能力减弱，血栓风险显著≥60增加生活方式与疾病肥胖、长期吸烟、恶性肿瘤患者由于代谢异常、炎症反应和高凝状态，成为的高VTE发人群活动受限长期卧床、重大手术后患者因血流淤滞明显，术后小时内为血栓形成的高峰期72遗传易感性因子突变、凝血酶原基因突变等遗传性凝血异常，使患者终生面临血栓高风V Leiden险第二章围手术期风险评估与预防策略VTE围手术期风险特点VTE手术创伤应激组织因子释放血流动力学改变手术创伤、麻醉及术后活动受限共同导致机体术中大量组织因子释放入血，激活外源性凝血术后长期卧床、疼痛限制活动，下肢静脉血流进入高凝状态，凝血系统被激活途径，促进凝血酶生成速度减慢，血流淤滞加剧围手术期是发生的高危时段，尤其是术后天手术类型、时间、麻醉方式都会影响血栓风险大型骨科手术（如髋关节、膝关节置换术）、腹VTE3-7部肿瘤根治术、神经外科手术的血栓风险尤其高因此，围手术期预防应当成为手术安全管理的核心内容VTE风险评估工具VTE评分评分与评分Caprini PaduaGeneva Wells普通外科患者风险分层的金标准，综合考虑内科住院患者风险评估工具，评估活动用于评估肺栓塞临床可能性，结合症状、体VTE年龄、手术类型、既往史等余项因素能力、既往血栓史、肿瘤等项指标征、影像学检查结果进行概率判断4011分低危分为高危指导进一步检查•0-1•≥4•分中危需启动预防措施辅助诊断决策•2••分高危•3-4分极高危•≥5科学评估，精准预防标准化风险评估工具是实施个体化预防策略的基础围手术期预防原则VTE010203早期活动机械预防药物预防术后尽早下床活动是最经济有效的预防措施鼓梯度压力弹力袜和间歇性气压泵（）通过物低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠等抗凝药物IPC励患者在床上进行踝泵运动、下肢肌肉收缩练习，理方法促进静脉血液回流，适用于出血高风险或能够抑制凝血因子活性，降低血栓形成风险，是能够显著改善静脉回流药物预防禁忌的患者高危患者的首选预防措施预防措施的选择应基于风险评估结果，采用分层预防策略低危患者以早期活动为主，中高危患者需联合机械和药物预防预防措施应持续至患者活动能力恢复，高危患者需延长至术后周甚至更长时间4机械预防禁忌与注意事项禁忌症与慎用情况严重动脉硬化或缺血性疾病外部压力可能加重肢体缺血皮肤损伤、感染或过敏避免伤口恶化或交叉感染严重心力衰竭增加静脉回流可能加重心脏负担肢体严重肿胀可能影响血液循环或造成压迫性损伤使用规范弹力袜压力建议，过膝袜优于小腿袜，能够覆盖更多静脉区域每日使18-23mmHg IPC用时间应小时，间歇充气频率为每分钟次，确保预防效果使用期间需定期检查≥181-2皮肤状况，避免压迫性损伤药物预防的合理选择与时机低分子肝素普通肝素延长预防术前小时或术后小时开始给药，每日适用于肾功能不全患者（肌酐清除率高危患者（如肿瘤手术、既往史）应延长1212-24VTE次皮下注射，持续使用至患者完全活动或），每日次皮下注射，药物预防至术后周，部分极高危患者需更长1-230ml/min2-35000-4出院单位次时间7500/药物预防的时机选择需要平衡血栓风险和出血风险神经外科、眼科等出血高危手术，应适当延迟首次给药时间对于择期手术，术前小12时给药可获得最佳预防效果，同时不增加术中出血风险出血风险评估与预防禁忌12绝对禁忌症相对禁忌症活动性出血、严重肝肾功能损害、血小板减少症（×）、颅近期消化道溃疡、未控制的高血压（）、视网膜病变、⁹5010/L180/110mmHg内出血史、凝血功能障碍近期神经外科或眼科手术34监测指标剂量调整动态监测血常规、凝血功能（、、）、肝肾功能，观察皮根据凝血指标和肾功能调整抗凝剂量，肾功能不全患者减量或改用普APTT PTINR肤黏膜出血点、血尿、黑便等出血征象通肝素，出现出血倾向及时停药术前应评估患者的出血风险，询问抗凝药物使用史、出血性疾病家族史择期手术前需停用华法林天、氯吡格雷天、新型口服抗凝药天对于高572-3血栓风险患者，可采用桥接抗凝策略，术前停用口服抗凝药改用低分子肝素，术后尽早恢复口服抗凝第三章最新药学监护与多学科协作实践年围手术期防治专家共识亮点2025VTE多学科协作模式药师核心作用个体化方案构建由外科、麻醉科、护理、药学、康复等药师参与抗凝药物选择、剂量调整、不良反针对不同年龄、合并症、手术类型制定个体多学科组成的防治团队，实现全程管理应监测、患者教育，保障用药安全性和有效化预防策略，特殊人群采用专属方案VTE性年发布的最新专家共识强调了全程管理理念，从术前风险评估、术中保护措施到术后监测随访，形成完整的防治链条共识特别强调药师在抗凝2025管理中的专业价值，推动药学服务从传统的调剂供应向临床药学服务转型常用抗凝药物管理要点特殊人群防治策略VTE高龄患者肾功能不全岁患者出血风险增加，抗凝剂量应适当减量，低分子肝素减至预防剂肌酐清除率患者优选普通肝素，避免低分子肝素蓄积导致出血≥7530ml/min量的加强监护，定期评估凝血功能和肾功能，警惕隐匿性出血透析患者在透析日可暂停抗凝或调整剂量，非透析日按常规预防50-75%妊娠期患者肿瘤患者华法林、新型口服抗凝药有致畸作用，禁用于妊娠期首选低分子肝素或肿瘤本身和化疗均增加血栓风险，推荐全程预防低分子肝素优于华法林，普通肝素，全程监测抗因子活性或，产前小时停药，产后小减少血栓复发化疗期间血小板×时暂停抗凝，恢复后重启⁹Xa APTT24125010/L时重启协作共治，保障患者安全多学科团队协作是提升防治质量的关键VTE防治中的药学监护路径VTE术前评估与方案制定1药师参与术前讨论，评估患者风险和出血风险，结合肝肾功VTE能、合并用药情况，协助制定个体化抗凝方案，推荐合适的药物种类和剂量用药期间监测2监测抗凝治疗期间的凝血指标、血常规、肝肾功能，评估抗凝效果和出血风险识别药物相互作用，如非甾体抗炎药、抗血不良反应管理小板药可增加出血风险3警惕肝素诱导的血小板减少症（），监测血小板计数，出现HIT血小板减少或血栓事件及时停药并更换药物监测出血事件，患者教育与随访轻度出血调整剂量，重度出血使用拮抗剂4指导患者正确使用抗凝药物，告知注意事项和出血征象出院前制定随访计划，明确复查时间和监测指标，提供小时药学24咨询服务下肢截肢患者预防挑战VTE特殊的临床难题证据与展望下肢截肢患者面临血栓形成的极高风险，手术创伤大、血流动力学改变系统评价显示，现有证据质量较低，缺乏高质量随机对照研究Cochrane显著、活动受限明显然而，机械预防措施在截肢肢体上应用受限，弹小样本研究提示药物预防可能获益，但最佳药物选择、剂量、疗程尚无力袜和难以有效使用定论IPC药物预防虽然有效，但截肢手术出血风险高，需要仔细权衡利弊术后未来需要开展多中心、大样本临床研究，建立下肢截肢患者风险评估VTE伤口渗血、幻肢痛、心理应激等因素进一步增加了管理难度模型，制定基于证据的预防指南探索新型机械预防装置和局部抗凝技术，为这一特殊人群提供更安全有效的防护临床案例分享围手术期成功预防VTE术前预防措施患者基本情况术前小时开始依诺肝素皮下注射，每日次术前教育患者124000IU1岁男性肝癌患者，计划行肝叶切除术既往高血压、糖尿病史，下床活动的重要性，指导踝泵运动技巧术前停用阿司匹林天，避657，术前评分分，评估为极高危患者免增加出血风险BMI28kg/m²Caprini8VTE早期活动与随访术中及术后管理术后第天在护理人员协助下床边站立，第天开始病房内行走术后23手术顺利，术中出血量约术后小时开始使用间歇性气压泵第天复查下肢血管超声未见血栓形成出院后继续依诺肝素抗凝周，500ml674（），每日使用小时术后小时重启依诺肝素抗凝，密切监门诊随访无事件发生IPC2024VTE测凝血功能和血常规本案例展示了规范的围手术期预防流程通过科学的风险评估、及时的药物预防、有效的机械预防和积极的早期活动，成功避免了血栓事件的发生VTE多学科团队的密切协作是成功的关键长期管理与随访VTE抗凝治疗持续时间运动康复计划慢性并发症监测急性治疗期至少个月，根据血栓部制定个体化运动康复方案，促进下肢血警惕血栓后综合征（），表现为下肢VTE3PTS位、诱因、复发风险决定是否延长无液循环，增强肌肉力量推荐每日步行肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、静脉曲张明显诱因的、复发性、恶性肿瘤分钟，进行踝关节屈伸、小腿肌肉收监测慢性血栓栓塞性肺动脉高压VTE VTE30相关需延长甚至终生抗凝定期评估缩等训练避免长时间静坐或站立，定（），出现活动后气促、乏力需VTE CTEPH抗凝获益与出血风险期活动下肢进一步检查定期复查下肢血管超声和肺动脉压力未来展望精准医学与智能监护基因检测辅助风险评智能穿戴设备监测大数据驱动预防优化估可穿戴设备实时监测患者活基于电子病历大数据，建立通过检测因子、凝动量、步数、心率、血氧饱风险预测模型，识别高V LeidenVTE血酶原等基因突变，和度等指标，评估下肢血流危人群人工智能算法优化G20210A识别遗传性高凝状态患者，状态智能压力袜集成传感预防方案，预测个体出血和实现精准风险分层药物基器，监测穿戴依从性和压力血栓风险，实现动态调整因组学指导华法林等抗凝药分布，确保预防效果远程监护平台实时跟踪患者的个体化用药，提高安全性用药依从性和康复进展和有效性结语静脉血栓栓塞防治的关键早期识别风险合理预防措施科学评估分层，识别高危人群机械与药物预防相结合多学科协作持续教育管理药学监护保障用药安全降低致残致死率静脉血栓栓塞症的防治是一项系统工程，需要临床医生、护士、药师、康复师等多学科团队的紧密协作从风险评估、预防实施到长期随访，每个环节都至关重要随着医学技术的进步，防治正在向精准化、智能化方向发展基因检测、智能监护、大数据分析等新技术的应用，将为患者提供更加个性化、更加VTE有效的防护让我们携手努力，将防治理念融入日常临床实践，为每一位患者构筑坚实的安全屏障，最大限度地降低血栓事件的发生率，改善患者预后，提升医VTE疗质量携手防治，共筑健康屏障医患携手，共同守护生命安全参考文献与权威指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识中华医学会外科学分会，年发布中国医院药学杂志，年最新版20162025系统阐述了普通外科患者风险评估、预防策略和管理流程，是国强调药师在防治中的核心作用，提出个体化用药和全程药学监护VTE VTE内外科领域的权威指南路径中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南系统评价Cochrane中华医学会呼吸病学分会，版下肢截肢患者预防，年2025VTE2020涵盖肺栓塞的诊断、治疗、预防全流程，更新了最新循证医学证据和对截肢患者预防措施进行系统评价，为临床决策提供证据支持VTE治疗策略以上指南和共识代表了防治领域的最高学术水平和临床实践标准，为医务人员提供了科学、规范、实用的指导建议定期关注指南更新，将最新证VTE据应用于临床实践谢谢聆听！欢迎提问与交流感谢您的关注与聆听静脉血栓栓塞症的防治需要我们每一位医务工作者的共同努力期待与您深入交流，共同探讨防治的临床实践经验和学术进展VTE。