内科危重症患者的护理与管理

内科危重症患者的护理与管理第一章危重症患者的识别与评估危重症患者的定义与现状权威指南定义内科危重症特点现状数据分析根据2025年《中国重症医学科建设和发展指内科危重症患者多因严重感染、呼吸衰竭、南》,危重症患者是指生命体征不稳定、器官心力衰竭、急性肾损伤等原因导致病情急剧功能严重受损,需要接受全周期综合管理和持恶化,病理生理机制复杂,往往涉及多器官系续监护的患者群体统功能障碍早期识别的关键指标生命体征警戒值标准化评估工具•呼吸频率超过30次/分或低于8次/分SOFA评分系统:序贯器官衰竭评估,综合评价呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经系统及肾脏功能,是预测危重症患者预后的重要工具•收缩压低于90mmHg或舒张压低于60mmHg•心率超过120次/分或低于50次/分NUTRIC营养风险评分:根据中华医学会2023指南推荐,用于识别ICU患者营•血氧饱和度低于90%养风险,指导个体化营养支持方案制定•意识状态改变格拉斯哥昏迷评分下降精准监测早期预警•内科危重症常见病因分析12严重感染与脓毒症急性呼吸窘迫综合征ARDS脓毒症是危重症患者最常见的死亡原因之一2023年统计数据显示,脓根据2023年《中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南》,ARDS是严毒症相关死亡率仍高达30%以上感染源包括肺部感染、腹腔感染、重肺损伤导致的呼吸衰竭状态,表现为顽固性低氧血症病因涵盖肺泌尿系统感染和血流感染等,早期识别与规范化抗感染治疗至关重要炎、误吸、创伤、脓毒症等,需要肺保护性通气策略和精细化氧疗管理34心力衰竭与循环衰竭多器官功能障碍综合征MODS急性心力衰竭、心源性休克是内科危重症的重要类型,常见于冠心病、心肌病、瓣膜病患者需要精准的血流动力学监测、容量管理和血管活性药物支持血液科危重症患者的特殊管理血液专科重症单元创新模式年专家共识要点HCU2025血液恶性肿瘤患者因疾病特殊性,常并发严重感•早期集中监护染、出血、呼吸衰竭等危重症状态传统综合ICU•多学科协作诊疗难以满足其专业化需求•个体化治疗方案近年来国内多家大型医院设立血液专科重症单元,•感染防控强化实现血液科医师与重症医学专家的紧密协作,显著降低了血液恶性肿瘤患者的死亡率第二章关键护理技术与多学科管理呼吸支持与机械通气管理肺保护性通气策略高流量鼻导管氧疗插管时机把握根据2023年ARDS指南,采用低潮气量通气6-HFNO在轻中度ARDS患者中的应用日益广泛,₂8ml/kg理想体重,平台压控制在30cmH O以可提供精准氧浓度、湿化气道、产生低水平下,避免呼吸机相关肺损伤VALI,是改善ARDS PEEP效应,提高患者舒适度,减少气管插管率患者预后的核心策略循环支持与液体管理早期目标导向治疗精准液体管理策略EGDTEGDT曾是脓毒症复苏的标准方案,强调早期液体复苏、血管活性药物应用动态液体反应性评估:使用被动抬腿试验、脉压变异度PPV、每搏量变异和达到特定血流动力学目标度SVV等指标,预测液体反应性避免液体过负荷:过度液体复苏可导致组织水肿、肺水肿、腹腔间隙综合然而,2016年三大随机对照试验ProCESS、ARISE、ProMISe显示,与标准征等严重并发症治疗相比,严格的EGDT并未显著改善预后,引发了对液体复苏策略的重新血管活性药物合理使用:去甲肾上腺素为脓毒症休克首选,需持续血压监测思考和调整当前共识:个体化液体管理优于固定方案,应根据患者具体情况动态调整营养支持与代谢管理01营养风险筛查入ICU后24-48小时内完成NUTRIC评分,识别高营养风险患者评分≥5分者死亡率显著增高,需要积极营养干预02个体化方案制定根据2023年营养指南,计算患者能量需求25-30kcal/kg/天和蛋白质需求

1.2-

2.0g/kg/天,制定个体化营养支持方案03肠内营养优先血流动力学稳定后尽早24-48小时启动肠内营养,维护肠道屏障功能,减少感染并发症肠内营养不足时,补充肠外营养效果监测评估感染控制与抗菌药物管理多重耐药菌防控血流感染早期诊断抗生素合理使用实施标准预防措施,加强手卫生依从性,对2021年血液科危重症研究强调,疑似血流感建立抗生素管理团队ASP,根据感染部位、MRSA、耐碳青霉烯肠杆菌等高危患者实施染患者应在1小时内完成血培养采集,并启动病原菌分布和耐药情况,制定经验性与目标性接触隔离环境清洁消毒采用含氯消毒剂,医经验性抗菌治疗降钙素原PCT、C反应蛋治疗方案及时降阶梯治疗,避免抗生素滥用疗器械严格灭菌白CRP等生物标志物辅助诊断和耐药性产生颅内压增高的护理防控颅内压监测技术预防性护理措施根据2024年护理专家共识,神经危重症患者需要持续颅内压ICP监体位管理:床头抬高30-45度,保持头部中立位,促进静脉回流测正常ICP为5-15mmHg,超过20mmHg持续5分钟以上即为颅内镇静镇痛:充分镇静镇痛,减少躁动和咳嗽引起的ICP波动压增高,需立即处理液体平衡:避免低钠血症和脑水肿,维持血浆渗透压监测方法包括脑室内置管、脑实质探头等,护理人员需熟练掌握监环境控制:减少光线、噪音刺激,集中护理操作₂测仪器操作、数值判读和异常处理流程呼吸管理:维持PaCO在35-40mmHg,过度通气可导致脑血流减少便秘预防:避免用力排便导致ICP升高急救处理:ICP急剧升高时,立即通知医师,准备甘露醇、高渗盐水等脱水剂,必要时进行紧急手术减压协作共赢多学科协作提升护理质量血液专科重症单元管理模式HCU集中监护专科协作HCU实现血液恶性肿瘤危重患者的集中收治与血液科医师主导疾病治疗,重症医学专家提供管理,配置专业监护设备和专科护理团队,确保器官功能支持,感染科协助抗感染治疗,营养科早期发现病情变化,及时干预处理制定营养方案,形成紧密协作的多学科团队人员培训降低死亡率建立规范化的专科护理培训体系,护理人员需多项研究显示,HCU管理模式使血液恶性肿瘤掌握血液病知识、化疗药物管理、骨髓移植护危重患者的死亡率下降15-25%,住院时间缩短,理、感染防控等专业技能,持续提升专科护理医疗费用降低,患者及家属满意度提高能力第三章护理质量提升与未来发展随着医疗技术进步和护理理念更新,危重症护理正朝着精准化、规范化、智能化方向发展本章探讨重症后管理、质量体系建设、人员能力提升以及信息化应用等前沿领域,展望内科危重症护理的未来发展趋势重症后管理与康复护理重症后综合征早期康复干预措施PICS根据2023年重症后管理专家共识,危重症呼吸训练:腹式呼吸、缩唇呼吸、肺功能患者出ICU后常面临身体功能障碍、认知锻炼仪使用功能受损、精神心理问题等,统称为重症肢体功能锻炼:关节被动活动、渐进式主后综合征动运动、肌力训练心理支持:心理评估、认知训练、情绪疏表现包括肌肉无力、呼吸功能减退、记导、家属参与忆力下降、焦虑抑郁等,严重影响患者生活质量和社会功能恢复营养管理:从肠内营养过渡到普通饮食,营养状况监测长期随访:出院后3个月、6个月、12个月随访评估健康教育:疾病知识、用药指导、生活方式调整护理质量管理体系建设标准化护理路径质量指标监测建立基于循证证据的标准化护理流程,涵盖患者入ICU评估、日常护理建立护理质量指标体系,包括核心指标非计划拔管率、导管相关感染操作、并发症预防、出ICU转移等全流程管理,确保护理行为规范化、率、压力性损伤发生率等和过程指标手卫生依从性、护理记录完整同质化性等,定期数据收集与分析持续质量改进安全文化建设运用PDCA循环、根因分析、失效模式与效应分析FMEA等质量管理营造非惩罚性的安全文化氛围,鼓励护理人员主动报告不良事件和安工具,针对护理缺陷和不良事件开展持续改进活动,形成闭环管理机全隐患,加强风险识别与防范,定期开展安全教育培训和应急演练制护理人员专业能力提升心理健康支持模拟训练演练持续教育培训危重症护理工作强度大、压力高,护理人员面利用高仿真模拟人和虚拟现实技术,开展心肺临职业倦怠风险建立心理支持机制,提供心建立分层次、分阶段的危重症护理培训体系,复苏、气道管理、血流动力学监测等技能训理咨询服务,开展压力管理培训,关注护理人包括新入职护士岗前培训、专科护士培训、练通过案例讨论、情景模拟提升应急处理员身心健康高级实践护士培养等定期举办危重症护理能力和临床决策水平专项培训班,更新专业知识与技能信息化与智能化护理应用电子病历系统智能监护设备辅助决策AI护理信息系统实现患者数据实时记录、医嘱自动新一代智能监护设备集成多参数监测、自动报人工智能技术在危重症护理中的应用日益广泛,包传输、护理计划智能生成,减少人工记录工作量,警、趋势分析功能远程监控技术使专家可实时括病情预警、并发症预测、护理方案推荐等大降低差错率,提升护理效率与质量查看患者数据,提供远程会诊和指导数据分析挖掘海量临床数据,为护理决策提供循证支持科技赋能智慧护理•人工智能与大数据技术正在重塑危重症护理实践典型病例分享成功救治重症脓毒症患者:患者背景1男性,65岁,有10年糖尿病史,血糖控制欠佳因发热、咳嗽3天,呼吸困难1天入院入院时体温

39.2℃,呼吸急促,血压85/50mmHg,血氧饱和度早期识别与评估88%胸部CT提示双肺广泛渗出性病变诊断:重症肺炎、脓毒症休克、22型糖尿病入ICU后立即完成SOFA评分8分,血乳酸

4.5mmol/L,降钙素原35ng/ml,提精准液体管理示严重感染和器官功能障碍快速完成血培养、痰培养等病原学检查,启3动集束化治疗措施首小时快速输注晶体液30ml/kg,同时启动去甲肾上腺素维持血压通过动态液体反应性评估被动抬腿试验、SVV监测,避免液体过负荷第2天转肺保护性通气4为限制性液体策略,维持液体平衡初期采用HFNO,但低氧血症未能改善,及时实施气管插管应用肺保护性₂₂营养与血糖管理通气策略:潮气量6ml/kg,平台压26cmH O,PEEP10cmH O定期俯卧5位通气,改善氧合第2天启动肠内营养,逐步达到目标量25kcal/kg/天应用胰岛素持续静脉泵入,将血糖控制在

7.8-10mmol/LNUTRIC评分6分,加强蛋白质补充结果与转归6经过7天积极治疗,患者血流动力学稳定,停用血管活性药物,炎症指标明显下降,成功脱机拔管第10天转出ICU出院后3个月随访,肺功能基本恢复,生活自理能力良好典型病例分享血液专科重症单元管理经验:患者信息多学科协作救治HCU基本情况:女性,45岁,急性髓系白血病M5型,诱导化疗后第血液科主导:调整化疗方案,应用粒细胞集落刺激因子G-CSF促进白细胞恢复10天ICU支持:液体复苏、血管活性药物、机械通气等器官功能支持感染科协助:根据病原学结果调整广谱抗生素方案,覆盖真菌感染病情变化:突发高热40℃,寒战,血压下降至75/45mmHg,心率135次/分,呼吸频率32次/分血常规示白细胞输血科配合:及时提供血小板、红细胞等成分血支持⁹⁹

0.3×10/L,中性粒细胞绝对值

0.05×10/L,血小板专科护理:严格保护性隔离,口腔护理,皮肤护理,预防出血并发症⁹18×10/L心理护理:患者年轻,心理压力大,护理人员每日与其沟通,提供情感支持诊断:粒细胞缺乏伴感染性休克、急性呼吸窘迫综合征救治结果:经过14天精心治疗和护理,患者体温恢复正常,血压稳定,成功脱离呼吸机白细胞逐步回升,感染控制转回血液科普通病房,继续后续化疗本例充分体现了HCU多学科协作的优势未来挑战与发展趋势患者复杂性增加精准护理发展人口老龄化导致内科危重症患者基础疾病多、并基因组学、代谢组学等精准医学技术应用于危重发症复杂,护理需求呈现多样化、个体化特点症领域,推动个体化精准护理方案制定国际化视野循证护理实践加强国际交流与合作,学习借鉴发达国家先进强化循证护理理念,将最佳研究证据、临床专经验,提升我国危重症护理国际影响力和竞争业知识和患者价值观相结合,提升护理决策科力学性护理科研创新跨学科协作加强护理科学研究,探索危重症护理领域的前沿问建立更加紧密的多学科协作机制,打破专业壁垒,实题,产出高质量研究成果,推动学科发展现医疗、护理、康复、心理等资源有效整合政策支持与学科建设国家战略规划2024年国家卫生健康委发布《加强危重症医疗服务能力建设框架》,明确提出推动危重症医学高质量发展的目标和路径强调加强ICU建设,提升危重症救治能力,优化医疗资源配置标准化建设推进《中国重症医学科建设和发展指南2025版》对ICU设置标准、人员配置、设备配置、质量管理等提出明确要求推动全国重症医学科标准化、规范化、同质化建设人才培养体系建立多层次危重症护理人才培养体系,包括专科护士培训基地建设、高级实践护士培养项目、护理管理人才培训等完善继续教育学分制度,保障护理人员职业发展激励机制完善优化危重症护理人员薪酬待遇和职称晋升政策,建立科学合理的绩效考核体系设立专项奖励基金,表彰在危重症护理领域做出突出贡献的个人和团队,增强职业荣誉感和吸引力携手共进守护生命我们在路上,总结内科危重症护理的核心价值:早期识别与精准评估多学科协作与规范管理持续改进与创新发展运用标准化评估工具和先进监测技术,及建立高效的多学科协作机制,整合医疗、建立质量管理体系,运用科学方法持续改时发现病情变化,准确判断疾病严重程度护理、康复等专业力量,实施标准化、规进护理质量拥抱新技术、新理念,将循和预后风险,是危重症护理成功的基石范化护理流程,是提升患者预后、降低死证护理、精准护理、智慧护理融入实践,每一次准确的早期识别,都可能挽救一个亡率的关键团队的力量远大于个人,协推动危重症护理学科不断向前发展创生命作创造奇迹新是学科进步的永恒动力内科危重症护理是一项充满挑战又极富意义的事业让我们以专业的知识、精湛的技术、人文的关怀,为每一位危重症患者点燃生命的希望之光!致谢感谢专业指导衷心感谢中华医学会重症医学分会、中华护理学会重症护理专业委员会的各位专家,为危重症护理学科发展提供的宝贵指导和支持致敬一线英雄向所有奋战在危重症护理一线的医护人员致以最崇高的敬意!你们用专业守护生命,用爱心温暖患者,用坚守诠释医者仁心正是你们的辛勤付出,才有无数危重患者重获新生感谢你们的奉献与担当!参考文献

1.中华医学会重症医学分会.中国重症医学科建设和发展指南2025版[J].中华重症医学电子杂志,

2025.

2.中华医学会呼吸病学分会.中国成人急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断与非机械通气治疗指南2023[J].中华结核和呼吸杂志,2023,461:3-

27.

3.中国医师协会重症医学医师分会.重症后管理专家共识[J].中华重症医学电子杂志,2023,92:113-

122.

4.中华护理学会重症护理专业委员会.成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识[J].中华护理杂志,2024,595:513-

519.

5.中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人危重症患者营养支持指南2023[J].中华医学杂志,2023,10318:1353-

1377.

6.中国医师协会血液科医师分会.血液专科重症单元建设与管理专家共识2025[J].中华血液学杂志,

2025.

7.国家卫生健康委医政司.加强危重症医疗服务能力建设框架[Z].

2024.

8.The ProCESSInvestigators.A randomizedtrial ofprotocol-based carefor earlyseptic shock[J].N EnglJ Med,2014,37018:1683-

1693.

9.Fan E,et al.An officialAmerican ThoracicSociety/European Society of IntensiveCare Medicine/SocietyofCritical Care Medicine clinicalpracticeguideline:mechanical ventilationin adultpatients withacute respiratorydistress syndrome[J].Am JRespir CritCareMed,2017,1959:1253-

1263.

10.Singer M,et al.The thirdinternational consensusdefinitions forsepsis andseptic shockSepsis-3[J].JAMA,2016,3158:801-

810.谢谢!期待与您共创内科危重症护理新未来让我们携手同行,用专业与爱心守护每一个生命。