急危重症护理中的营养支持

急危重症护理中的营养支持第一章营养不良的隐形杀手惊人的患病率严重的临床后果改善的关键途径约四分之一老年危重患者存在营养不良或营营养不良显著增加死亡率、感染率及住院时及时科学的营养支持是改善预后的关键，可养风险，这一比例在环境中尤为显著间，同时延缓伤口愈合和器官功能恢复有效降低并发症发生率并缩短康复周期ICU营养支持，守护生命的基石危重症患者的代谢挑战应激代谢的连锁反应营养支持的多重作用危重症患者处于高度应激状态，机体代谢发生科学的营养支持不仅仅是补充能量剧烈变化基础代谢率可升高，和蛋白质，更重要的是调节代谢状20%-50%导致能量和营养素消耗急剧增加态，维持免疫功能，促进组织修复体重每日可丢失公斤，主要来自•

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1.0营养支持是一种积极的治疗手肌肉组织分解段，而非被动的支持措施它能蛋白质分解加剧，每日可达克，够改善氮平衡，减少肌肉丢失，•75-100远超正常状态增强免疫应答，最终改善患者预后糖原储备迅速耗竭，脂肪和蛋白质成为主•要能量来源免疫功能受损，感染风险显著上升•第二章权威筛查工具介绍准确的营养风险筛查是制定个体化营养支持方案的前提国际上已开发多种经过验证的筛查工具，适用于不同临床场景123评分NRS-2002NUTRIC MNA-SF营养风险筛查危重症营养风险评分简易营养评估量表2002综合评估营养状态、疾病严重度及年龄因专门针对患者设计，结合、ICU APACHEII素，是欧洲肠内肠外营养学会推荐的标准工、合并症数量、住院天数等指标，精SOFA具，适用于住院患者初步筛查准识别高危患者筛查的临床意义的应用的价值精准干预策略NRS-2002NUTRIC评分分提示存在营养风险，需要立评分分（改良版分）提示高营养≥3≥6≥5即启动营养支持计划该工具敏感度风险患者，这类患者从积极营养支持高，能够早期识别需要干预的患者，中获益最大研究显示，高分患者接避免营养状况进一步恶化受充足营养支持可显著降低天死亡28率营养风险评估工具对比选择合适的评估工具动态评估的重要性不同的筛查工具各有特点，临床医生应营养状态评估不是一次性工作，应定期根据患者群体特征、疾病类型和科室条复评，特别是病情变化时，及时调整营件选择最适合的评估方法养支持策略第三章营养支持的启动时机与途径选择早期营养支持的黄金时间窗入院评估小时24-48完成营养风险筛查，评估血流动力学稳定性建议的最佳启动时间窗，开始肠内营养1234小时内小时后2448血流动力学稳定患者启动营养支持计划延迟启动可能影响预后，需评估原因血流动力学稳定标准平均动脉压（），去甲肾上腺素剂量，乳酸水平下降趋势，尿量正常血流动力学不稳定时应延迟营养支MAP≥65mmHg≤1μg/kg·min持，优先保证重要脏器灌注，避免肠道缺血风险肠内营养（）优先原则EN为什么首选肠内营养？肠内营养是最接近生理状态的营养支持方式，具有多重优势维护肠道屏障功能促进肠黏膜细胞增殖，防止细菌移位降低感染风险与相比，可减少的感染性并发症PN EN30%-50%并发症更少避免导管相关感染、血栓等特有风险PN成本更低的费用约为的EN PN1/3-1/2应用广泛约的重症患者可以耐受治疗80%EN对于部分患者，当无法满足全部营养需求时，可考虑联合补充支持，但应尽量减EN PN少依赖PN肠外营养（）适应症PN胃肠道功能障碍消化道疾病严重不耐受EN肠道完全无法使用或禁忌的情况，如严高位肠瘘、严重炎症性肠病急性期、胰腺炎经过充分尝试和调整，仍无法达到营养EN EN重肠梗阻、肠道缺血、短肠综合征等严重期、腹腔感染无法控制等情况目标的，需补充支持60%-70%PN重要提示应谨慎使用，需严格掌握适应症过度使用可能导致肠道废用性萎缩、感染风险增加、代谢紊乱等并发症一旦条件允许，应尽PN PN早过渡到EN营养支持途径的选择策略评估胃肠功能判断肠道是否可用首选肠内营养胃肠道可用即启动EN必要时联合PN不足时补充使用EN逐步过渡优化尽早转为完全EN第四章能量与蛋白质需求的精准管理能量需求估算初始估算方法精准测量的金标准对于大多数危重症患者，推荐使用25-30kcal/kg·天（基于实际体重）作条件允许时，强烈推荐使用间接测热法（IC）精准测量静息能量消耗为初始能量目标这个范围既能满足基本代谢需求，又避免过度喂养带来的（REE）IC通过分析患者呼出气体的氧气消耗和二氧化碳产生，计算实际代谢负担能量需求特殊人群调整的优势IC肥胖患者（BMI≥30）使用理想体重或调整体重计算，避免能量过剩•个体化精准测量，误差小于5%极度消瘦患者可适当提高至30-35kcal/kg·天•动态监测代谢变化老年患者考虑基础代谢率降低，可采用下限值•避免公式估算的系统性偏差•特别适用于肥胖、烧伤、多器官功能障碍等复杂情况蛋白质供给的重要性天

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2.030%2-3推荐摄入量死亡率降低机械通气缩短天，危重症患者蛋白质需求显著增加充足蛋白质摄入可降低的死亡风险高蛋白摄入可缩短的平均时长g/kg·蛋白质需求的个体化调整标准危重症患者高分解代谢患者肾功能不全患者天，维持氮平衡，减少肌肉分解天，如烧伤、多发伤、严重感需个体化评估，接受肾脏替代治疗者可增加至

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1.5g/kg·

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2.0g/kg·染患者天，以补偿透析丢失

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2.5g/kg·重要提示蛋白质供给比能量供给更重要即使在低热卡喂养阶段，也应尽量保证充足的蛋白质摄入，以减少肌肉丢失，维持免疫功能低热卡允许性喂养策略恢复期（天后）7稳定期（天）4-7达到并维持目标能量和蛋白质摄入，促进营急性期（前天）3随着病情稳定，代谢状态改善，逐步增加能养状况恢复和组织修复部分患者可能需要采用低于目标能量70%的低热卡喂养，通常量供给至目标的80%-100%密切监测患高于标准的能量摄入以弥补前期亏损为15-20kcal/kg·天这一策略基于急性应者耐受情况，如血糖、甘油三酯、肝功能等激期患者对营养素利用能力有限，避免过度指标喂养引发高血糖、高脂血症等代谢紊乱允许性低热卡喂养并非营养不足，而是一种符合危重症患者代谢特点的策略研究表明，急性期过度喂养不仅不能改善预后，反而可能增加并发症风险和死亡率第五章特殊情况的营养支持策略老年危重患者的营养管理老年患者的特殊挑战个体化营养方案老年危重患者面临多重营养风险01综合评估基础代谢率降低能量需求减少10%-20%结合MNA-SF、肌肉量测定、功能状态评估制定方案肌少症高发肌肉量和力量显著下降蛋白质合成效率降低需要更高的蛋白质摄02入优化蛋白质胃肠功能减退消化吸收能力下降多重用药药物-营养素相互作用增加提高至

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1.5g/kg·天，必要时补充支链氨基酸和HMB肌少症的识别03使用握力测试、步速评估、生物电阻抗分析补充微量营养素（BIA）或CT扫描评估肌肉量和功能关注维生素D、钙、维生素B12等易缺乏的营养素04持续康复干预出院后继续营养支持和运动康复，预防再入院呼吸危重症患者营养支持营养风险筛查的关键作用呼吸危重症患者（如、重症肺炎、呼吸衰竭）往往处于高度分解代谢状态应用评分和评分进行系统化筛查，高风险患者应ARDS NUTRICNRS-2002尽早启动积极的营养支持早期肠内营养的益处糖尿病特异性配方的应用能量和蛋白质优化研究显示，呼吸危重症患者在小时许多危重症患者出现应激性高血糖，增加呼吸衰竭患者应避免高碳水化合物配方24-48内启动可显著降低呼吸机相关性肺炎发感染风险和死亡率使用糖尿病特异性肠（减少产生），适当增加脂肪比例EN CO2生率（降低）、缩短机械通气内营养配方（低糖、富含单不饱和脂肪蛋白质摄入应达到天，支持30%-40%

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2.0g/kg·时间（平均缩短天）、降低天死亡酸、添加膳食纤维）可以更好地控制血呼吸肌功能和免疫应答2-328率有助于维持肠道屏障，减少细菌移糖，减少胰岛素用量达，改善EN30%-50%位和全身炎症反应代谢状态肠道功能评估与胃肠不耐受管理急性胃肠损伤（）分级系统AGIAGI分级系统是评估危重症患者胃肠功能的标准化工具，根据临床表现将胃肠损伤分为四级，指导营养支持决策级级AGI IAGI II轻度功能障碍中度功能障碍胃肠道症状轻微，可正常启动并推进EN，目标喂养量存在胃潴留、腹胀等症状，可启动EN但需谨慎推进，监测耐受性级级AGI IIIAGI IV重度功能衰竭极重度功能衰竭明显胃肠不耐受，谨慎尝试小剂量EN（滋养性喂养），必要时暂停肠道完全不可用，需延迟EN，待功能恢复后再启动胃肠不耐受的监测与处理监测指标调整策略•胃残余量（GRV）每4-6小时检查一次•降低输注速度或浓度•腹部体征腹胀、腹痛、肠鸣音变化•改用持续泵注替代间歇喂养•腹泻频率、性状、量•应用促胃肠动力药物•呕吐或反流•改为幽门后喂养（空肠营养）•腹内压监测•必要时暂停EN，待症状缓解后重启分级与营养支持决策AGI准确评估胃肠功能是成功实施肠内营养的前提通过系统化的功能评估和症状监测，及时调整营养策略，可以最大程度地提高的成功率和安全性EN第六章营养支持的临床监测与并发症防控代谢指标动态监测全面的监测体系营养支持过程中需要建立系统的监测方案，及时发现和处理代谢异常，确保营养治疗的安全性和有效性血糖控制血脂监测电解质平衡肝肾功能目标范围6-10mmol/L，每4-6小时特别关注甘油三酯水平，应

5.65每日监测钠、钾、氯、钙、磷、镁监测肝酶、胆红素、肌酐、尿素氮监测高血糖增加感染风险，低血糖mmol/L脂肪乳剂过快输注可导致高等再喂养综合征高危患者需每6-12PN可能导致肝功能异常，需及时调整危及生命，需精确胰岛素管理甘油三酯血症和脂肪超载综合征小时检查磷、钾、镁配方或减量再喂养综合征（）的预防RS高危人群识别符合以下任一条件需警惕RS BMI16kg/m²、近期体重下降15%、禁食10天、基线电解质异常（特别是低磷）、慢性酒精中毒、神经性厌食症病史预防措施营养支持从低剂量开始（目标量的25%-50%），缓慢增加（3-7天达目标）；启动前补充硫胺素100-300mg、电解质纠正；密集监测电解质、心电图；及时补充磷、钾、镁并发症预防与管理肠内营养相关并发症肠外营养相关并发症误吸性肺炎预防导管相关感染控制床头抬高，评估吞咽功能和咳嗽反射高危患者采用幽门严格无菌操作，遵循集束化护理（）策略中心静脉导管30-45°Bundle后喂养（鼻空肠管或空肠造瘘），使用持续泵注降低误吸风险定每日评估必要性，尽早拔除敷料每天或污染时更换，使用氯己7期监测，时暂停喂养并评估定消毒不与输血、药物共用管路GRV500mL腹泻管理代谢性并发症排除感染性原因（如艰难梭菌）和药物因素降低输注速度，稀释避免输注过快（脂肪乳剂，葡萄糖

0.15g/kg/h5配方浓度，改用含纤维配方，必要时短期使用止泻药避免频繁更），监测肝功能和血脂合理配比氨基酸、葡萄糖和mg/kg/min换配方脂肪比例，添加维生素和微量元素营养支持团队协作多学科协作模式成功的营养支持需要医生、营养师、护士、药师等多学科团队的紧密协作01医生评估病情，制定营养支持方案，处理并发症02营养师精准计算营养需求，选择配方，调整方案03护士实施营养支持，监测耐受性，发现问题04药师配制PN，审核用药安全，监测相互作用持续质量改进建立营养支持质量指标体系，包括筛查率、启动时间、目标达成率、并发症发生率等定期进行团队培训和案例讨论，分享经验，更新知识通过持续质量改进，不断提升营养支持的规范化和精准化水平第七章未来展望与临床实践建议营养支持的创新与挑战新型配方研发智能化监测免疫调节营养素（脂肪酸、谷氨酰胺、精氨ω-3人工智能辅助的营养需求预测、实时代谢监测设酸）、益生菌和益生元制剂的深入研究与临床应备、个体化营养方案自动生成系统用可及性提升精准营养治疗降低营养支持成本，提高基层医院营养治疗基于基因组学、代谢组学的个体化营养干能力，缩小地区间差距，让更多患者获益预，实现真正的精准医疗能力建设循证医学推进加强医护人员营养支持培训，提升临床营养专业开展更多高质量随机对照研究，完善不同疾病、化水平，推动营养支持规范化管理不同人群的营养支持指南营养支持学科正处于快速发展期，新技术、新理念不断涌现我们需要在循证医学指导下，积极探索创新，同时保持谨慎和批判性思维，将科研成果转化为临床实践，最终改善患者预后营养支持，急危重症护理的生命之匙核心要点回顾营养支持是核心治疗手段，而非辅助措施，是提升危重患者生存率和生活质量的关键环节规范化评估是成功的起点，使用标准化工具识别高危患者，制定个体化方案科学干预讲究时机、途径、剂量，遵循循证医学证据，避免经验主义动态监测是安全保障，及时发现问题，调整策略，预防并发症团队协作提升质量，多学科合作，持续改进，共同为患者提供最优服务让我们携手前行在急危重症的战场上,营养支持是我们手中的生命之匙通过不断学习、实践和创新,我们能够更好地运用这把钥匙,为每一位患者打开康复之门,守护生命,传递希望。