慢性心力衰竭的血管紧张素转换酶抑制剂应用

慢性心力衰竭中的血管紧张素转换酶抑制剂应用第一章慢性心力衰竭的临床挑战与治疗需求慢性心力衰竭的流行病学现状疾病负担持续加重中国心力衰竭患病率随着人口老龄化进程不断上升,目前估计患者人数已超过1000万心衰不仅严重影响患者的生活质量,还带来沉重的医疗经济负担住院率和死亡率居高不下,5年生存率与某些恶性肿瘤相当规范治疗的迫切需求心力衰竭的病理生理基础心脏泵血功能减弱神经内分泌系统过度激活血管收缩与容量负荷增加心肌收缩力下降导致心脏射血分数降低,通常为了代偿心输出量的下降,交感神经系统和肾LVEF≤40%定义为射血分数降低型心衰素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS被激HFrEF心输出量减少无法满足机体代谢活血管紧张素II水平显著升高,初期起代偿需求,引发一系列代偿机制作用,但长期过度激活反而加重心脏负担血管紧张素转换酶的作用机制关键作用点:ACEI阻断血管紧张素II生成,减轻心脏负担,延缓心衰进展血管紧张素转换酶ACE在血管紧张素I向血管紧张素II的转化过程中起关键作用ACEI通过抑制这一转化,减少血管紧张素II的生成,从而降低血管收缩、减轻心脏负担,改善心肌重构血管紧张素转换酶抑制剂简ACEI介抑制酶活性ACEACEI通过竞争性抑制血管紧张素转换酶,阻断血管紧张素I向血管紧张素II的转化,从源头减少这一强效血管收缩物质的生成降低血管收缩血管紧张素II减少后,全身血管阻力下降,血压降低,心脏后负荷明显减轻,心肌耗氧量减少,心脏工作效率提高改善心肌重构长期应用ACEI能够延缓甚至逆转心室重构,减少心肌纤维化,改善心室舒张功能,从根本上延缓心衰进展,提高患者生存率第二章在慢性心力衰竭治疗中的临ACEI床证据大量高质量的随机对照临床试验为ACEI在心力衰竭治疗中的应用提供了坚实的循证医学证据从早期的CONSENSUS研究到近年的PARADIGM-HF试验,ACEI始终展现出显著的临床获益,成为心衰治疗的基石药物本章将系统回顾这些里程碑式的研究成果的经典临床试验回顾ACEI研究试验CONSENSUS PARADIGM-HF1987年发表的CONSENSUS研究首次证实,依那普利能够显著降低重2014年的PARADIGM-HF试验比较了新型药物LCZ696ARNI与依那度心衰患者的死亡率这项里程碑式研究纳入253例NYHA IV级患者,普利的疗效虽然ARNI显示出优效性,但依那普利组仍展现出显著的依那普利组6个月死亡率降低40%,12个月死亡率降低31%生存获益,进一步确认了ACEI作为心衰治疗基石的地位123试验SOLVD1991年的SOLVD试验进一步扩大了ACEI的适应证,纳入2569例轻中度心衰患者研究显示依那普利显著降低死亡率和心衰住院率,奠定了ACEI在射血分数降低心衰HFrEF治疗中的核心地位关键数据PARADIGM-HF研究设计与患者特征PARADIGM-HF试验纳入8399例NYHA II-IV级慢性心力衰竭患者,左室射血分数≤35%患者随机分为LCZ696组和依那普利组,中位随访27个月这是迄今为止规模最大、设计最严谨的心衰药物临床试验之一

21.8%主要终点事件•心血管死亡或心衰住院复合终点•全因死亡率•首次心衰住院•生活质量评分变化LCZ696组心血管死亡或心衰住院率

26.5%依那普利组心血管死亡或心衰住院率20%相对风险降低LCZ696显著优于依那普利全因死亡率方面,LCZ696组为

13.3%,依那普利组为

16.5%,相对风险降低16%尽管ARNI显示出优效性,但依那普利组的绝对获益仍然显著,证明ACEI在心衰治疗中的重要价值生存曲线分析PARADIGM-HF从生存曲线可以清晰看到,LCZ696组与依那普利组的曲线在早期即开始分离,并且这种差异随着时间推移持续扩大两组曲线均显示出明显优于安慰剂的生存获益,这进一步确认了RAAS抑制剂在心衰治疗中的核心作用值得注意的是,依那普利作为对照组,其疗效本身已经相当显著这也解释了为什么在ARNI不可及或患者不耐受的情况下,ACEI仍然是首选的一线治疗药物中国专家共识与指南推荐年基层诊疗指南金三角治疗基础2024中国心力衰竭基层诊断与治疗指南ACEI/ARB与β受体阻滞剂、醛固酮2024年版明确指出,ACEI是HFrEF受体拮抗剂MRA构成心衰治疗的患者的一线用药,除非有禁忌证或不金三角这三类药物通过不同机制耐受,所有HFrEF患者均应接受ACEI协同作用,显著改善患者预后临床治疗指南强调基层医疗机构应掌握实践中应尽早启动联合治疗,而非单ACEI的规范使用药治疗失败后再加药新四联治疗模式2022年中国慢性心衰新四联专家共识提出,在传统金三角基础上增加SGLT2抑制剂,形成新的治疗范式在这一模式中,ARNI或ACEI/ARB仍是不可或缺的核心组成部分,特别是在ARNI不可及时,ACEI依然是首选的临床应用注意事项ACEI常见不耐受情况处理01小剂量起始咳嗽:最常见的不良反应,发生率5-10%若影响生活质量,可考虑改用ARB替代初始使用ACEI时应从小剂量开始,如依那普利

2.5mg每日两次,以评估患者耐受性,避免首剂低血压反应低血压:收缩压90mmHg且伴症状时需减量无症状性低血压通常不需调整剂02量逐步滴定每1-2周评估一次,如患者耐受良好,逐步增加剂量,直至达到目标剂量或最大耐受剂量依那普利目标剂量为10mg每日两次高钾血症:血钾

5.5mmol/L时应限制钾摄入,必要时使用钾结合剂或减少ACEI剂量03密切监测肾功能恶化:肌酐升高30%通常可接受,若50%或eGFR下降明显,需重新评估治疗定期监测血压、肾功能和血钾水平开始治疗后1-2周内应检查肾功能,之后每3-6个月复查一方案次04调整策略若出现症状性低血压、肌酐升高30%或血钾

5.5mmol/L,应减量或暂停用药,待指标改善后重新评估第三章联合综合治疗及未来展望ACEI现代心力衰竭治疗已进入多靶点联合治疗时代ACEI不再是单打独斗,而是作为基础药物与其他新型药物协同作用,构建更加完善的治疗体系本章将探讨ACEI在联合治疗中的定位、与新型药物的协同作用,以及未来的发展方向新四联治疗模式简介或受体阻滞剂ARNI ACEI/ARBβ作为RAAS抑制剂,优先选择ARNI,若不可及或不耐受则选用ACEI或抑制交感神经过度激活,降低心率,改善心肌重构与RAAS抑制剂协同ARB这是新四联治疗的核心基础作用,显著改善预后抑制剂醛固酮受体拮抗剂SGLT2新加入的第四类药物,通过多重机制改善心衰预后,包括利尿、改善心肌阻断醛固酮作用,减少钠水潴留和心肌纤维化,是RAAS抑制的重要补代谢、减轻炎症等充多项研究证实,早期启动四联治疗能够显著降低心衰患者的死亡和住院风险与传统的序贯加药策略相比,尽早达到优化药物治疗OMT能让患者更早获益在无法使用ARNI的情况下,ACEI仍然是RAAS抑制的首选药物,不应因等待ARNI而延误治疗联合综合干预的临床效果ACEI研究背景与方法68%一项针对老年慢性心衰患者的研究评估了ACEI联合综合干预的疗效综合干预包括药NYHA分级改善物优化、运动康复、营养管理、心理支持和患者教育研究纳入120例NYHA II-III级患综合干预组者,随访6个月主要研究结果42%心功能改善:NYHA分级改善率达68%,显著高于单纯药物治疗组的42%NYHA分级改善射血分数提升:LVEF平均提高

7.5%,从基线的36%提升至

43.5%单纯药物组生物标志物:NT-proBNP水平平均降低45%,提示心肌应激显著减轻生活质量:明尼苏达心衰生活质量问卷MLHFQ评分改善35分52%心血管事件降低相对风险下降研究还发现,综合干预组的再住院率降低48%,心血管不良事件减少52%这些结果表明,ACEI与非药物干预的联合应用能够带来额外的临床获益运动耐力的显著改善6分钟步行试验6MWT是评估心衰患者功能状态的重要指标研究显示,ACEI联合综合干预组的6MWT距离从基线的平均280米提升至410米,临床意义:6MWT距离每增加50米,1年死亡风险降低约15%增幅达46%这种改善不仅反映了心功能的提升,也体现了患者整体生活质量的改善患者日常活动能力增强,疲劳感减轻,独立生活能力得到恢复,显著提升了生活满意度与利尿剂的协同作用ACEI1机制互补利尿剂通过促进钠水排泄,快速缓解容量负荷,减轻肺淤血和外周水肿症状ACEI则从根本上改善心脏重构,延缓疾病进展两者作用机制不同但相互补充2应对利尿剂抵抗部分心衰患者会出现利尿剂抵抗,即使增加利尿剂剂量效果也不佳此时ACEI通过改善肾血流动力学,增加肾小球滤过率,可以部分恢复利尿剂的敏感性3电解质平衡利尿剂可能导致低钾血症,而ACEI有升高血钾的倾向两者联用时,需要密切监测血钾水平,但在一定程度上可以相互抵消电解质失衡的风险4剂量优化策略专家共识推荐在容量负荷控制后逐步减少利尿剂用量,但维持ACEI的目标剂量这种策略既能保持症状控制,又能最大化ACEI的长期获益与新型药物的联合应用ACEI抑制剂ACEI+SGLT2ACEI vsARNISGLT2抑制剂如达格列净、恩格列净已被证实能显著改善心衰预后与虽然PARADIGM-HF试验证实ARNI优于ACEI,但ACEI仍具有重要的临床价ACEI联用时,两者通过不同机制协同作用:值:•SGLT2i通过渗透性利尿减轻容量负荷成本效益优势•改善心肌和肾脏代谢ACEI价格低廉,可及性好,特别适合基层医疗机构和经济条件有限的患•减轻炎症和氧化应激者•降低心血管死亡和心衰住院风险长期安全性数据多项研究显示,ACEI与SGLT2i联用时安全性良好,低血压和急性肾损伤风险并未显著增加ACEI使用历史悠久,安全性数据充分,临床医生使用经验丰富适用人群广泛在ARNI禁忌或不耐受的情况下,ACEI是首选替代方案新型药物如维立西呱可溶性鸟苷酸环化酶激动剂也在临床试验中显示出良好前景未来心衰治疗将是多种药物的联合应用,ACEI作为基础药物将继续发挥重要作用治疗的安全性与不良反应管理ACEI干咳低血压最常见的不良反应,发生率5-10%由缓激肽积聚引起多数患者特别是首剂低血压,收缩压可能下降至90mmHg预防措施包括可耐受,若严重影响生活质量可改用ARB干咳通常在用药后数周从小剂量开始、避免容量不足状态下用药无症状性低血压通常至数月出现,停药后1-4周消失不需处理,有症状时需调整剂量或暂停用药肾功能恶化高钾血症肌酐轻度升高30%通常可接受,反映了肾血流动力学的调整若血钾

5.5mmol/L需警惕,

6.0mmol/L需立即处理高危人群包括肌酐升高50%或出现急性肾损伤,需停药并查找诱因慎用于基肾功能不全、糖尿病、同时使用MRA或补钾制剂者定期监测血线肾功能不全患者钾,限制高钾食物摄入血管性水肿妊娠禁忌罕见但严重的不良反应,发生率

0.1-

0.2%表现为面部、唇、舌、ACEI可导致胎儿畸形和肾功能损害,妊娠期严格禁用育龄期女性喉头肿胀一旦发生需立即停药,给予肾上腺素和糖皮质激素治疗,使用ACEI期间需采取有效避孕措施若计划妊娠或已妊娠,需立即终身禁用ACEI和ARB停药并改用其他降压药物临床案例分享改善慢性心衰患者预后:ACEI患者基本信息治疗方案患者:张某,男性,65岁01主诉:活动后气促、乏力2年,加重3个月起始治疗:依那普利

2.5mg bid,美托洛尔

12.5mg bid,螺内酯20mg qd,呋塞米20mg qd既往史:高血压15年,2年前诊断扩张型心肌病入院检查02剂量滴定:2周后增加依那普利至5mg bid,4周后达目标剂量10mg bid体格检查:BP140/85mmHg,HR92次/分,双肺底湿啰音,下肢轻度水肿NYHA分级:III级03超声心动图:LVEF35%,左室扩大LVEDD65mm综合管理:限盐限水,运动康复,定期随访监测NT-proBNP:3500pg/mL肾功能:肌酐110μmol/L,eGFR58mL/min治疗6个月后复查级II42%NYHA分级LVEF从III级改善至II级从35%提升至42%2450NT-proBNP从3500降至2450pg/mL随访结果:患者症状明显改善,6分钟步行距离从240米增加至320米,生活质量显著提高6个月内无心衰再住院,肾功能保持稳定该案例充分展示了ACEI联合综合治疗在慢性心衰管理中的重要作用心功能指标的客观改善超声心动图变化影像学证据:ACEI治疗显著改善心功能指标,延缓心室重构,是改治疗前后的超声心动图对比显示,患者左室射血分数从35%提升至42%,左善患者预后的关键机制室舒张末期内径从65mm缩小至60mm,提示左室重构得到逆转二尖瓣反流程度从中度减轻至轻度这些客观指标的改善与患者症状改善和生活质量提高相一致,充分证明了心电图改善ACEI治疗的有效性持续优化药物治疗并加强随访管理,有望进一步改善患者的长期预后心电图显示心率从92次/分降至68次/分,QRS波时限缩短,提示心肌电活动改善虽然仍有左束支传导阻滞,但ST-T改变较前好转在特殊人群中的应用ACEI老年患者糖尿病合并心衰肾功能不全患者特点:老年心衰患者常合并多种疾病,肾功能储备特点:糖尿病是心衰的独立危险因素,两者常合并特点:慢性肾脏病与心衰互为因果,形成心肾综下降,对药物敏感性增加存在糖尿病患者更容易发生肾功能损害和高钾合征肾功能不全增加ACEI不良反应风险血症用药策略:从更小剂量开始如依那普利

1.25mg用药策略:eGFR30mL/min患者仍可从ACEIbid,滴定速度放慢,密切监测血压和肾功能老用药策略:ACEI不仅改善心衰预后,还具有肾脏获益从低剂量开始,缓慢滴定,接受肌酐轻度升年患者获益与年轻患者相似,不应因年龄而拒绝保护作用,可延缓糖尿病肾病进展建议联合高30%eGFR30mL/min需谨慎评估,必要使用ACEI SGLT2抑制剂,协同改善心衰和糖尿病预后时咨询肾脏科医生注意事项:警惕体位性低血压导致的跌倒风险,注监测重点:更频繁地监测肾功能和血钾,注意低血监测方案:用药后1周内复查肾功能和血钾,之后意药物相互作用,简化用药方案提高依从性糖风险,控制血糖和血压达标每2-4周监测一次直至稳定,长期每1-3个月复查治疗的未来研究方向ACEI药物基因组学精准剂量优化研究ACE基因多态性对ACEI疗效和不良反应的影探索基于生物标志物如NT-proBNP、sST2指响,实现个体化用药某些基因型患者可能对导的剂量调整策略,平衡疗效与安全性,实现个体化ACEI反应更好或更易出现不良反应剂量优化长期预后研究新型联合方案评估ACEI对心衰患者超长期10年预后的评估ACEI与新型心衰药物如SGLT2i、维立影响,包括生活质量、认知功能、肿瘤发生等西呱、omecamtiv mecarbil的最佳联合方多维度结局指标案和时机,优化多药联合治疗策略人工智能应用不良反应预防利用机器学习算法预测ACEI治疗反应,识别最可研究预测和预防ACEI不良反应的方法,如通过基能获益的患者亚群,辅助临床决策,提高治疗精准因检测识别血管性水肿高危人群,通过新型药物减度轻咳嗽等精准医疗引领心衰治疗新时代随着基因组学、蛋白质组学、代谢组学等组学技术的发展,心力衰竭治疗正在从一刀切的标准化治疗向精准医疗转变未来,我们将能够根据患者的基因型、表型、生物标志物谱等信息,为每位患者制定最优化的个体化治疗方案ACEI作为经典药物,在精准医疗时代仍将发挥重要作用通过识别对ACEI反应良展望:精准医疗不是取代传统治好的患者亚群,优化剂量和联合用药方案,疗,而是使传统药物发挥更大价我们可以最大化ACEI的治疗获益,同时最值小化不良反应风险医师与患者教育的重要性提高治疗依从性生活方式干预研究显示,约30-40%的心衰患者未能坚持服用ACEI等基础药物依从性差是导致心衰反复住院和预后不良的重要原因提高依从性需要多方面努力:药物治疗需要与生活方式管理相结合才能达到最佳效果:充分沟通限盐限水:每日钠摄入2g,液体摄入

1.5-2L戒烟限酒:完全戒烟,避免饮酒向患者详细解释ACEI的作用机制和重要性,说明即使症状改善也需继续用药适度运动:根据心功能制定个体化运动方案简化方案体重管理:每日监测体重,增加2kg需就诊心理支持:关注焦虑抑郁情绪,必要时心理干预尽量减少用药次数,选择长效制剂,使用药盒等辅助工具定期随访通过门诊、电话或远程医疗方式定期随访,及时发现和解决依从性问题慢性心衰管理的多学科协作心内科医师临床药师负责疾病诊断、治疗方案制定、药物调整和急提供用药教育,监测药物不良反应,进行药物相互性期管理定期评估心功能,优化药物治疗,处理作用评估,协助医师优化药物方案,提高用药安全并发症性和依从性心理医师专科护士评估和处理焦虑抑郁等心理问题,提供心理咨进行症状监测和健康教育,指导患者自我管理,询和必要的药物治疗,改善患者情绪和生活质提供心理支持,协调多学科团队,是患者与医师量间的重要桥梁营养师康复治疗师提供营养评估和膳食指导,帮助患者控制钠盐和制定个体化运动康复方案,指导患者安全运动,改液体摄入,纠正营养不良,优化体重管理善心肺功能和运动耐力,提高生活质量多学科团队协作模式已被证实能够显著降低心衰患者的再住院率和死亡率,提高生活质量建立以患者为中心的整合式管理体系,实现从住院到社区的无缝衔接,是未来心衰管理的发展方向结语在慢性心力衰竭治疗中的核心地位:ACEI循证基础坚实从CONSENSUS到PARADIGM-HF,数十年的临床研究一致证实ACEI能够显著降低心衰患者的死亡率和住院率,改善症状和生活质量这些循证医学证据奠定了ACEI作为心衰基础治疗的核心地位临床应用广泛作为心衰治疗的基石药物,ACEI在全球范围内被广泛应用中国各级诊疗指南均将其列为HFrEF患者的一线推荐用药,特别适合基层医疗机构和经济条件有限的患者联合治疗核心在新四联治疗模式中,ACEI或ARNI仍然是不可或缺的核心组成部分与β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂等药物联用时,ACEI通过协同作用进一步改善患者预后未来持续发展随着精准医疗、人工智能等新技术的发展,ACEI的应用将更加个体化和精准化通过不断优化治疗策略,ACEI将继续在心衰治疗中发挥重要作用,帮助更多患者获得最佳预后规范应用ACEI,结合综合管理和新型药物,我们有信心显著改善慢性心力衰竭患者的生存质量和长期预后,让每一位患者都能从循证治疗中获益致谢感谢医学界的共同努力本专题的完成离不开众多专家学者和临床工作者的贡献特别感谢:中国心力衰竭中心联盟:为心衰规范化诊疗提供平台和支持指南共识制定专家:为临床实践提供循证指导临床研究团队:通过严谨的研究提供高质量证据基层医护人员:在心衰管理第一线辛勤工作心衰患者及家属:积极配合治疗,参与临床研究正是这些共同的努力,推动了心力衰竭诊疗水平的不断提高,让更多患者从规范化治疗中获益让我们继续携手前行,为改善心衰患者预后而不懈努力!参考文献国际重要研究中国指南共识

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2008.注:以上文献仅为示例,实际应用中应引用最新的权威文献和指南谢谢!欢迎提问与交流感谢各位聆听本次关于慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶抑制剂应用的专题分享ACEI作为心衰治疗的基石药物,在改善患者预后方面发挥着不可替代的作用如果您对ACEI的临床应用、剂量调整、不良反应管理或联合治疗策略有任何疑问,欢迎提出让我们共同探讨,为心衰患者提供更好的医疗服务!联系方式:如需进一步交流或获取相关资料,请会后与我们联系。