护理知识：预防与处理压疮

护理知识预防与处理压疮第一章压疮的基本认知什么是压疮？压疮是指皮肤及皮下组织因长期受压导致的局部缺血性坏死年，美国国家压疮咨2016询委员会（）将压疮（）正式更新为压力性损伤NPUAPPressure Ulcer（），这一术语涵盖了完整皮肤和溃烂皮肤两种状态Pressure Injury压疮的危害全球医疗难题致命并发症经济负担沉重压疮是世界范围内的重大医疗挑战，严重影中国每年约有万人死于压疮相关并发症，压疮治疗费用昂贵，单个期压疮的治疗费6Ⅳ响患者的生命健康和生活质量，被世界卫生包括败血症、骨髓炎等严重感染重度压疮用可达数万元同时增加护理工作量，降低组织列为重点关注的患者安全问题之一的死亡率可高达患者及家属的生活质量25%-30%压疮隐形杀手看似局部的皮肤损伤，实则可能危及生命第二章压疮的高危人群与部位识别高危人群和易发部位，是压疮预防的关键环节通过科学评估，我们可以将有限的护理资源集中在最需要的患者身上易发人群长期卧床患者老年群体脑卒中、脊髓损伤、严重骨折等导致活动受限的患者，由于长时老年人皮肤弹性降低，皮下脂肪减少，血液循环变差，加上可能间保持同一姿势，局部组织持续受压，压疮风险极高伴有的基础疾病和营养不良，使其成为压疮的高危人群重症患者手术后患者ICU危重症患者常需使用镇静剂、血管活性药物，伴有循环障碍、意长时间手术患者在术中保持固定体位，术后疼痛限制活动，麻醉识障碍，加上各种医疗设备的使用，压疮发生率显著升高影响感知，都会增加压疮风险，尤其是骨科和心脏手术患者营养不良者认知障碍患者蛋白质、维生素缺乏会导致组织修复能力下降，皮肤脆性增加痴呆、意识障碍患者无法感知不适或表达需求，不能主动改变体肥胖患者也因体重压力和护理困难而增加压疮风险位，需要护理人员格外关注和定期评估好发部位仰卧位高发部位侧卧位高发部位骶尾部承受体重最多，最常见压疮部位股骨大转子髋部外侧骨突——枕骨部头部长期枕压处坐骨结节臀部坐骨突出处——肩胛骨肩部骨突处肩峰肩部侧面——足跟下肢远端，易被忽视膝关节内外侧腿部接触床面处——肘部手臂支撑处踝关节足部侧面骨突——此外，还需特别注意医疗器械压迫部位，如氧气管压迫耳后、鼻部，尿管固定处皮肤，石膏、夹板接触面等体位与压疮好发部位示意图标注不同体位下的压力集中区域，帮助护理人员快速识别高危部位第三章压疮的危险因素解析深入理解压疮的危险因素，才能制定针对性的预防策略这些因素往往相互作用，形成复杂的致病机制主要危险因素0102机械力学因素皮肤微环境因素压力长时间垂直于皮肤的压力超过毛细血管压（32mmHg），导致局部缺潮湿大小便失禁、出汗、伤口渗液等导致皮肤浸渍，角质层软化，摩擦系数增血研究表明，低压力长时间和高压力短时间都可能造成损伤加5倍，易发生破损剪切力当皮肤与床面产生相对滑动时，深层组织受到撕扯，破坏血管结构常温度升高局部温度每升高1°C，组织代谢率增加10%，在缺血状态下加速组织见于床头抬高超过30°时坏死发热患者风险更高摩擦力皮肤表面与床单、衣物反复摩擦，去除角质层，降低皮肤耐受性拖拉患者移动时最易发生0304全身性因素其他危险因素营养状况血清白蛋白30g/L、血红蛋白100g/L、体重指数

18.5或30均年龄70岁以上老年人发生率是年轻人的4-5倍皮肤老化、基础疾病多、恢复为高危因素营养不良使组织修复能力下降能力差活动能力完全卧床、瘫痪、镇静状态下无法自主改变体位，持续受压时间延基础疾病糖尿病、心脑血管病、慢性肾病等影响组织灌注和修复吸烟使微循长环障碍加重感知能力糖尿病周围神经病变、脊髓损伤导致痛觉减退，无法及时感知压迫不医疗器械氧气管、胃管、尿管、心电监护导线等设备压迫局部皮肤，形成医源适性压疮真实案例警示案例回顾某三甲医院收治一名岁脑卒中患者，入院时意识清楚，皮肤完整由于家属护理知78识缺乏，未能严格执行小时翻身制度，仅在小时内翻身次2724第三天查房时发现患者骶尾部出现的期压疮，皮肤全层破损，可见皮下脂6×8cmⅢ肪经过积极治疗和规范护理，伤口愈合耗时周，住院时间延长天，医疗费用增630加万元

4.2反思这是一例典型的可预防压疮如果家属接受过正确培训，严格执行翻身制度，这场痛苦和经济损失完全可以避免第四章压疮的分期及临床表现准确识别压疮的分期是制定治疗方案的前提年更新的分期系统更加科学2016NPUAP全面，包括个类别6压疮分期详解Ⅰ期不可变白的红斑临床表现皮肤完整，局部出现不可变白的红斑（指压不褪色）可能伴有疼痛、发硬、发软、温度升高或降低深色皮肤不易显现红斑处理原则立即解除压力，这一期是完全可逆的Ⅱ期部分皮层缺失临床表现表皮和/或真皮部分缺失，呈现为浅表溃疡，伤口床为粉红色或红色，湿润，可能伴有完整或破裂的血清性水疱处理原则清洁伤口，使用适当敷料促进愈合，通常2-3周可愈合Ⅲ期全层皮肤缺失临床表现皮肤全层缺失，可见皮下脂肪，但肌肉、肌腱、骨骼未暴露可能出现潜行（undermining）和隧道（tunneling）腐肉或焦痂可能存在处理原则需要清创，可能需要手术干预，愈合时间数周至数月Ⅳ期全层组织缺失临床表现组织全层缺失，可见或可直接触及肌肉、肌腱或骨骼常有腐肉或焦痂常伴潜行和隧道可能发展为骨髓炎或败血症处理原则需要外科清创、植皮或皮瓣修复，治疗复杂，预后较差不可分期深度未知临床表现伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）覆盖，无法确定实际深度处理原则需要清除腐肉或焦痂后才能准确分期深部组织压力性损伤（DTPI）临床表现皮肤完整或不完整，局部呈持续性不变白的深红色、栗色或紫色斑块，或表现为充血性水疱常见于骨突部位，由于深层组织损伤在压力或剪切力作用下形成处理原则密切观察，因为可能迅速恶化为Ⅲ期或Ⅳ期压疮分期对照图注以上为各期压疮的典型临床照片，实际情况可能因个体差异而有所不同准确分期需要专业医护人员评估第五章压疮预防的核心措施预防胜于治疗科学的预防措施可以将压疮发生率降低以上以下是经过循证医学60%验证的核心预防策略体位管理预防的基石翻身频率体位角度坐位减压标准方案卧床患者每小时翻身一次，必侧卧位推荐的最佳侧卧角度，既能减自主能力者每分钟进行一次自我减230°15-30须严格执行，不可延迟夜间也不能例外，轻骶尾部压力，又避免股骨大转子过度受压，持续秒可通过抬臀、侧倾、前15-30可以适当延长至小时，但需使用减压压避免侧卧，会增加股骨大转子压倾等动作实现

2.5-390°设备力需要协助者每小时由护理人员协助减压60个体化调整高危患者（如评分床头角度避免床头抬高超过，超过此秒，可通过站立、调整坐姿、使用倾斜功能Braden1230°分）可能需要每小时翻身一次使用高角度会产生剪切力如需抬高（如进食），等方式1-

1.5科技减压床垫可适当延长翻身间隔应在分钟内放平并翻身30抬高足跟技术搬运技巧使用专用足跟保护垫或枕头将足跟完全悬空，避免任何压迫注意不绝对禁止拖拉！移动患者时必须抬起身体，避免在床面上拖拉可要压迫腘窝（膝盖后方），以免影响血液循环使用床单搬运法或多人协作保持皮肤与床面之间无摩擦皮肤护理第一道防线清洁原则禁用物品保护措施•使用温水（32-75%酒精—过度干燥皮•高危部位预防性使用）清洗肤水胶体敷料35°C•选择pH值中性碘酒、碘伏—刺激性强•应用泡沫敷料减少摩（）的清洁擦

5.5-

7.0剂•动作轻柔，避免用力热水—破坏皮肤屏障•使用皮肤保护剂（如擦洗氧化锌软膏）•及时清理大小便，保肥皂—碱性过强•失禁患者使用皮肤保持皮肤干燥护膜爽身粉堵塞毛孔，结—每日检查皮肤次以块摩擦保持适当湿度（•2•40-上）60%营养支持内在修复力高蛋白饮食维生素补充目标摄入量体重天优质蛋白来源包括瘦肉、鱼类、蛋维生素天，促进胶原蛋白合成，增强伤口愈合能力

1.25-

1.5g/kg/C500-1000mg/类、豆制品血清白蛋白应维持在以上新鲜蔬果是良好来源35g/L蛋白质是组织修复的基础材料，缺乏时伤口愈合速度减慢以上维生素促进上皮细胞生长维生素具有抗氧化作用，保护细胞膜50%A E微量元素水分摄入锌天，是合成和细胞分裂所必需的，缺锌会使伤口愈合充足水分体重天脱水会降低皮肤弹性和耐受性，同时影15-20mg/DNA30-35ml/kg/时间延长海产品、坚果含量丰富响营养物质运输铁纠正贫血，保证组织氧供血红蛋白应监测尿量、皮肤湿润度，及时调整补液量100g/L特殊情况对于无法经口进食的患者，应及时启动肠内营养（鼻饲）或肠外营养（静脉）营养不良会使压疮发生率增加倍3-4压力分散设备科技助力医用气垫床泡沫垫凝胶垫减压坐垫交替充气型气囊交替充气放气，高密度记忆泡沫根据体型自动调凝胶特性模拟脂肪组织，流动性轮椅专用结合泡沫、凝胶或气垫周期性改变受压点，效果最佳适整，分散压力厚度应好，能够均匀分散压力，降低局部技术，为坐骨结节、骶尾部提供保≥10cm用于高危和已有压疮的患者压强护优点经济实惠，使用方便，适合静态型多个独立气囊均匀分散压家庭护理适用场景特别适合用于轮椅坐选择标准厚度，表面有防≥8cm力，适合中危患者垫、手术台垫，有效预防医源性压滑设计，定期检查气压或硬度缺点效果不如气垫床，需要定期疮注意气垫床不能代替翻身，仍需检查是否塌陷定期改变体位禁用物品警示环形气圈（甜甜圈垫）环形结构会阻断环内充水手套水的流动性差，不能有效分散压非医用合成羊皮透气性差，容易积聚湿气和皮肤的血液循环，实际上增加压疮风险！已被力，且容易破损漏水，不应作为减压设备热量，反而增加压疮风险医用羊皮需要符合多国指南明令禁止使用特定标准第六章护理禁忌与误区了解错误的护理方法同样重要许多传统做法不仅无效，反而会加重损伤以下是临床中最常见的禁忌操作和误区严格禁止的操作❌禁止酒精按摩红斑区❌禁止使用烤灯、吹风机错误做法有些护理人员习惯用75%酒精按摩发红的皮肤，认为可以错误做法用红外线烤灯或吹风机加热局部皮肤，认为可以烤干潮湿促进血液循环皮肤或促进愈合实际危害酒精会使皮肤过度干燥，降低皮肤弹性和耐受性按摩受压实际危害过度加热会使局部组织代谢率大幅升高，在血供不足时反而部位会增加深层组织损伤，使Ⅰ期压疮恶化为Ⅱ期加速坏死还可能造成烫伤正确做法发现红斑后立即解除压力，使用保湿剂保护皮肤，密切观正确做法保持适宜室温（22-24°C），用柔软吸水毛巾轻拍干燥察❌禁止破溃后使用碘剂❌禁止按摩高风险皮肤错误做法皮肤破溃后使用碘酒、碘伏等消毒剂清洗伤口错误做法对骶尾部、足跟等高危部位进行按摩，以为可以预防压疮实际危害碘制剂对肉芽组织有细胞毒性，会延缓伤口愈合可能引起接触性皮炎实际危害按摩会在深层组织产生剪切力，可能造成深部组织损伤（DTPI）已有研究证实按摩增加而非减少压疮风险正确做法使用

0.9%生理盐水或伤口清洁液冲洗，保持湿性愈合环境正确做法仅对远离高危部位的健康皮肤进行轻柔按摩，促进整体血液循环常见护理误区误区一使用环形垫错误认知环形垫（甜甜圈垫）中间是空的，可以让受压部位悬空，避免压迫真实情况环形垫会使环内区域完全失去血液供应，形成止血带效应，反而加速组织坏死周边组织压力也会增加证据支持多项研究证实使用环形垫的患者压疮发生率更高美国、欧洲等国家的临床指南明确禁止使用误区二过度清洁错误认知频繁使用肥皂、消毒液清洗皮肤，认为越干净越好真实情况过度清洁会破坏皮肤表面的脂质膜和正常菌群，降低皮肤屏障功能，使皮肤更容易受损正确频率每日清洁1-2次即可，大小便后及时清洁使用温和的pH中性清洁剂误区三忽视心理支持错误认知只关注皮肤护理和体位管理等硬指标，忽视患者的心理状态真实情况压疮患者常伴有焦虑、抑郁、自尊心受挫等心理问题，这些负面情绪会通过神经-内分泌-免疫系统影响伤口愈合综合护理提供情绪支持，鼓励患者表达感受，保护隐私，维护尊严积极的心理状态可使愈合速度提高20-30%护理人员提醒如果您不确定某个护理方法是否正确，请务必咨询专业医护人员错误的好心可能造成严重后果第七章压疮的处理与护理实践一旦压疮发生，及时正确的处理至关重要早期发现、科学评估、规范治疗和精心护理是成功康复的关键早期发现与科学评估每日皮肤检查要点风险评估工具检查时机Braden评分表国际通用的压疮风险评估工具，评估6个维度每日至少检查2次，翻身时、更换衣物时、入浴后必查高危患者增加检查频次至每4小感知能力对压力相关不适的反应能力时一次潮湿程度皮肤暴露于湿气的程度活动能力改变和控制体位的能力检查部位移动能力改变身体位置的能力重点检查所有骨突部位骶尾部、足跟、肩胛骨、肘部、膝盖、踝关节等还要注意医疗营养状况平时的饮食摄入模式器械接触处摩擦力和剪切力移动时的摩擦和剪切评分标准≤9分极高危观察指标10-12分高危颜色红斑、紫色、苍白13-14分中危温度发热或发冷15-18分低危质地发硬、肿胀、水肿≥19分无风险完整性破损、水疱、渗液使用建议入院时评估，高危患者每日评估，中低危患者每周评估病情变化时随时评估触诊技巧轻轻按压红斑区域，观察是否变白（变白说明血液循环正常，不变白提示Ⅰ期压疮）注意区分正常皮肤发红和病理性红斑记录要求详细记录评估时间、部位、分期、大小（长×宽×深，单位cm）、渗液情况、周围皮肤状况、照片存档建立压疮登记本，追踪愈合进展规范的伤口护理0102清洁与清创选择合适敷料清洁原则使用

0.9%无菌生理盐水或伤口清洁液冲洗，去除渗液、腐肉和异物冲洗压力适中（4-15psi），避免损伤湿性愈合理论保持伤口湿润环境可促进细胞迁移和增殖，加速愈合新生组织敷料选择清创方法水胶体敷料适合轻度渗液的Ⅱ-Ⅲ期压疮，可保留3-7天自溶性清创利用湿性敷料软化腐肉，适合腐肉较少的伤口泡沫敷料适合中-重度渗液，吸收能力强机械性清创使用无菌器械去除腐肉和焦痂，必要时在局麻下进行藻酸盐敷料适合大量渗液和空腔伤口，具有止血作用外科清创严重压疮需手术彻底清创，切除坏死组织至健康组织银离子敷料感染伤口的首选，持续释放银离子杀菌负压伤口治疗（VAC）适合深大伤口，促进肉芽生长0304感染控制更换敷料感染征象伤口周围红肿热痛、脓性分泌物、恶臭、发热、白细胞升高更换频率根据敷料类型和渗液量确定处理措施•水胶体/泡沫敷料3-7天或敷料饱和时•采集伤口分泌物进行细菌培养和药敏试验•藻酸盐敷料每日或隔日•根据药敏结果选择敏感抗生素，全身或局部应用•银离子敷料按产品说明，通常3-7天•增加换药频率，彻底引流脓液•感染伤口每日更换•考虑使用抗菌敷料（如银离子、碘敷料）操作要点无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生组织更换敷料时评估伤口变化，记录愈合进展•严重感染需静脉应用广谱抗生素多学科协作模式护理团队伤口专科护士、责任护士，负责日常评估、换药、体位管理、皮肤护理多学科团队营养科营养师评估营养状况，制定个体化营养方案，调整饮食结构感染控制感染科医生指导抗生素应用，控制全身感染康复科康复治疗师指导功能锻炼，改善活动能力，预防肌肉萎缩外科医生心理支持对于深大压疮，外科医生实施清创、植皮或皮瓣修复手术心理咨询师提供情绪疏导，帮助患者建立康复信心信息化管理电子护理记录系统记录每次评估、翻身、换药信息，生成图表追踪伤口摄影存档定期拍照记录伤口变化，客观评价治疗效果使用标质量持续改进定期分析压疮数据，识别高危因素，改进护理流程愈合进展系统自动提醒翻身时间，减少遗漏准化摄影技术，保证照片可比性开展案例讨论，分享成功经验培训体系建立分层培训制度新护士入职培训，在职护士每年继续教育，伤口专科护士认证培训定期举办压疮防治知识讲座和操作演练第八章家庭护理与心理支持许多压疮患者在家中接受护理家属的护理技能和心理支持对患者康复至关重要让爱与专业同行家庭护理实用指南翻身技巧培训皮肤护理日常合适的辅助设备安全搬运法清洁步骤经济型方案

1.至少2人协作，一人托肩颈和上背，一人托腰臀和大腿

1.准备温水（32-35°C）、柔软毛巾、中性清洁剂•高密度泡沫垫（厚度≥10cm）

2.喊口令同时抬起，避免拖拉

2.轻轻擦洗，避免用力摩擦•软质枕头用于垫背、垫腿

3.30°侧卧时在背后垫枕头支撑

3.特别注意皮肤皱褶处（腋下、腹股沟、乳房下）•防水透气床单保护床垫

4.两腿之间垫软枕，防止骨骼摩擦

4.用干毛巾轻拍干燥，不要用力擦条件允许时定时提醒设置手机闹钟，每2小时提醒翻身夜间可适当延长，但不超过

5.涂抹保湿霜，保持皮肤滋润•租赁或购买医用气垫床3小时失禁护理及时更换尿垫，使用皮肤保护膜隔离尿液，考虑使用留置导尿•轮椅减压坐垫管减少皮肤污染•可调节护理床禁用物品环形垫、硬质塑料垫、非医用垫子123保持环境清洁关注情绪变化心理疏导技巧房间每日通风2次，每次30分钟定期更换床单（至少每周2次，有污染随压疮患者常因疼痛、活动受限、依赖他人而产生焦虑、抑郁、自卑等负面积极沟通用正面语言鼓励，避免责备或抱怨告诉患者压疮可以愈合，时更换）室温保持22-24°C，湿度40-60%避免阳光直射患者情绪家属应树立康复信心•耐心倾听患者的感受和担忧转移注意力陪伴看电视、听音乐、聊天，减少对疾病的过度关注•给予情感支持，强调他们的价值社会支持鼓励亲友探视，参加线上或线下的病友支持小组，分享经验和•鼓励参与力所能及的活动感受•保护隐私，维护尊严必要时求助如果患者出现持续的情绪低落、失眠、食欲不振，应寻求专业心理咨询家属自我关怀长期护理工作压力大，家属也需要关注自己的身心健康合理安排休息时间，寻求其他家庭成员或社区资源的帮助，避免照护疲劳必要时参加照护者支持小组，获得情感支持和实用建议预防压疮，守护生命尊严小时60%2100%可预防性翻身间隔全员责任超过60%的压疮可通过科学护理完全预防这是保护皮肤最简单有效的措施压疮预防是每一位医护人员和家属的责任压疮预防胜于治疗每一个细节的关注，都是对生命的尊重每一次及时的翻身，都在守护患者的尊严让我们携手努力，用科学的知识和温暖的关怀，为患者创造一个无压疮的健康未来关键要点回顾记住这些不要持续学习改进•识别高危人群和部位•不要使用环形垫•参加专业培训•每2小时翻身一次•不要酒精按摩红斑•关注最新指南•保持皮肤清洁干燥•不要拖拉患者移动•分享护理经验•加强营养支持•不要过度清洁皮肤•记录护理数据•使用减压设备•不要忽视心理支持•反思改进流程•每日皮肤检查•不要等到破溃才重视•追求卓越护理让我们共同承诺将压疮预防融入每一天的护理工作，用专业和爱心，减少患者的痛苦，提升生活质量，创造有尊严的医疗环境。