胸外伤急救处理原则

胸外伤急救处理原则第一章胸外伤为何致命关键器官密集呼吸循环骤停风险钝性与穿透性威胁胸腔容纳心脏、肺、主动脉、上下腔静脉等胸部创伤可迅速导致气胸、血胸或心脏压塞,生命核心器官,任何损伤都可能在短时间内危造成呼吸衰竭或循环衰竭这些并发症在数及生命心肺功能受损直接影响全身氧气供分钟内即可致命,需要立即识别和处理应和血液循环胸外伤的主要类型钝性胸外伤穿透性胸外伤多见于交通事故、高处坠落、重物撞击等场景由锐器、枪弹等直接穿透胸壁造成肋骨骨折-最常见的钝性损伤,可刺破肺组织开放性气胸-胸壁破口与外界相通肺挫伤-肺实质损伤导致出血和水肿心脏穿透伤-直接威胁生命的严重损伤气胸-肺组织破裂,空气进入胸腔大血管损伤-主动脉或腔静脉破裂血胸-胸腔内血管破裂导致积血食管破裂-可导致严重感染心脏挫伤-心肌受损影响泵血功能胸腔解剖结构第二章现场急救首要任务0102快速评估生命体征封闭开放性伤口立即检查患者意识状态、呼吸频率和深度、脉搏强弱及节律观察胸廓运发现胸壁有贯通伤口时,必须立即用无菌敷料或清洁布料密封,防止空气持续动是否对称,皮肤黏膜有无发绀这些初步评估在30秒内完成,决定后续急进入胸腔形成开放性气胸封闭伤口是挽救生命的关键第一步救策略03保持呼吸道通畅呼叫专业救援清除口鼻腔内的血液、呕吐物和分泌物,必要时使用侧卧位防止误吸对于昏迷患者,及时清理呼吸道并保持头部后仰,确保气道开放开放性气胸的封闭方法选择封闭材料优先使用无菌凡士林纱布、铝箔或塑料薄膜紧急情况下,清洁的保鲜膜、塑料袋也可使用材料应大于伤口至少5厘米三边固定法用胶布将封闭材料的三边牢固固定在伤口周围,第四边留作活瓣,允许胸腔内积气在呼气时排出,吸气时关闭,形成单向活瓣紧急手法找不到材料时,立即用手掌紧紧捂住伤口,让患者采取伤侧向下的侧卧位这样可暂时防止空气继续进入胸腔,争取抢救时间警示:绝不能完全密闭伤口四周,否则会导致张力性气胸,使病情更加危重封闭伤口后要持续观察患者呼吸状态伤口封闭技术示意正确的三边固定法是处理开放性气胸的标准技术封闭材料应无菌、不透气且有一定韧性固定时确保三边与皮肤紧密贴合无缝隙,第四边松开作为单向排气活瓣患者每次呼气时,胸腔内气体可从活瓣排出;吸气时活瓣自动关闭,阻止外界空气进入这种简单而有效的方法可显著降低开放性气胸的死亡率肋骨骨折与连枷胸处理连枷胸的识别当同一侧连续3根或以上肋骨发生多处骨折时,形成浮动胸壁,出现反常呼吸运动-吸气时骨折段内陷,呼气时外凸,与正常胸廓运动相反紧急固定方法•用厚敷料、毛巾或折叠衣物压迫骨折区域•使用绷带或三角巾环绕胸部固定,松紧适度•让患者取半坐卧位,伤侧向下,减少胸壁运动•避免过度固定影响呼吸,保持呼吸道通畅连枷胸是严重的胸部创伤,反常呼吸运动导致通气功能严重障碍,常合并肺挫伤现场固定的目的是限制浮动胸壁的异常运动,改善通气,同时避免骨折断端进一步刺破肺组织转运途中密切监测呼吸频率、深度和血氧饱和度张力性气胸的紧急处理1快速识别征象气管明显偏向健侧、患侧胸廓饱满、呼吸极度困难、颈静脉怒张、血压下降、发绀加重这些是张力性气胸的典型表现,需立即处理2确定穿刺位置患侧锁骨中线第2肋间隙锁骨下方第二个肋骨间隙,或腋中线第4-5肋间这些位置避开重要血管神经,相对安全3紧急穿刺排气使用粗针头14-16号留置针最佳垂直刺入胸腔2-3厘米听到嘶嘶排气声,患者呼吸立即改善,说明穿刺成功4维持持续引流保留针头或外套管在胸腔内,用胶布固定可连接单向活瓣装置注射器、指套等持续排气密切观察生命体征直至医疗队到达张力性气胸穿刺定位首选穿刺点备选穿刺点锁骨中线第2肋间:解剖标志明确,操作相腋中线第4-5肋间:适用于肥胖患者或锁对简单,是院前急救的标准穿刺位置穿骨中线定位困难时此处胸壁较薄,但需刺时针头与皮肤垂直,进针深度2-3厘米即注意避开腋窝血管神经束可进入胸腔急救体位与转运注意半坐卧位伤侧向下侧卧休克体位清醒且呼吸困难的患者应采取半坐位,床头或上身抬高单侧胸部损伤时,让患者伤侧向下侧卧这样可以限制出现休克征象脉搏细弱、血压下降、皮肤湿冷的患30-45度这个体位利用重力作用,降低膈肌位置,扩大伤侧胸廓运动,减少疼痛,同时保证健侧肺充分通气开者,在保持呼吸道通畅前提下,抬高下肢15-30度,促进静胸腔容积,减轻呼吸困难,同时减少胸腔积液或积血对心放性气胸患者采用此体位还能利用重力防止空气进入脉回流,增加心脏供血但要避免传统的头低脚高位,以肺的压迫胸腔免加重呼吸困难转运监护要点:转运途中每5-10分钟测量一次生命体征,记录意识、呼吸、脉搏、血压变化保持静脉通路通畅,持续吸氧,随时准备应对病情恶化转运过程中避免剧烈颠簸,保持车速平稳第三章胸外按压与心肺复苏胸外按压操作要点1准确定位按压点2标准按压技术找到胸骨中线与两乳头连线交点,即施救者双臂伸直,肩膀垂直于按压胸骨中下1/3交界处将一只手掌根点,利用上半身重量垂直向下按压部放在此处,另一只手叠放在上面,按压深度成人4-5厘米,每次按压后手指交叉或伸直翘起,避免压在肋骨完全放松,让胸廓充分回弹,但掌根上不离开胸壁3保持稳定节奏按压频率保持在每分钟100-120次,可跟随小星星歌曲节奏按压与放松时间比为1:1,确保每次按压质量一致,避免疲劳导致效果下降人工呼吸配合按压按压次口对口吹气次152以每分钟100-120次的频率完成15次胸外按压,保持按捏紧患者鼻孔,用嘴完全包住患者口部,均匀吹气1秒,见压深度和节奏稳定胸廓抬起即可连续2次1234开放气道持续循环一手压额,一手抬下颌,使头部后仰,打开气道清除口立即继续15次按压,再2次吹气,如此循环每2分钟检查腔异物一次呼吸和脉搏吹气要点:每次吹气量约500-600毫升相当于正常深呼吸的量,吹气时间1秒,见到胸廓明显抬起即可吹气过快过猛会导致气体进入胃部引起胃胀气和呕吐两次吹气之间应让患者被动呼气如果不能进行口对口人工呼吸,可单纯进行胸外按压,也能维持基本循环心肺复苏标准操作何时停止CPR•患者恢复自主呼吸和心跳•专业医疗救援人员到达接手•施救者体力耗竭无法继续•现场环境危险威胁施救者安全•患者有明确的不予抢救医嘱特殊注意事项•胸外伤患者可能有肋骨骨折,但不应因此停止按压•开放性气胸患者应先封闭伤口再进行CPR•如有AED自动体外除颤器,尽快使用•多人施救时每2分钟轮换,保证按压质量第四章胸外伤常见并发症及识别创伤性气胸与血胸创伤性气胸创伤性血胸发生机制:胸壁血管、肋间血管、肺组织或心脏大血管破裂,血液积聚在胸腔内大量血胸可达1000-2000毫升,导致失血性休克临床表现:发生机制:肋骨骨折断端刺破肺组织,或肺组织挫伤破裂,空气从肺泡漏入胸膜腔,破坏胸腔负压,导致肺萎陷•患侧胸痛,呼吸困难程度与积血量相关临床表现:•失血性休克:脉搏细速、血压下降、皮肤苍白湿冷•患侧胸痛,深呼吸和咳嗽时加重•患侧呼吸音减弱,叩诊呈浊音•呼吸困难,气短,呼吸频率加快•可有咯血或痰中带血•患侧呼吸音减弱或消失心脏压塞与纵隔摆动心脏压塞心包填塞病理机制:心脏或心脏周围大血管破裂,血液快速积聚在心包腔内心包是坚韧的纤维囊,不易扩张,少量积血50-100毫升即可压迫心脏,使心脏舒张受限,充盈减少,心排血量急剧下降典型三联征Beck三联征:

1.静脉压升高-颈静脉明显怒张

2.动脉压降低-血压下降,脉压差变小

3.心音遥远低钝-心包积液使心音传导减弱其他表现:奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、冷汗、意识障碍这是极其危急的情况,需立即心包穿刺或开胸手术解除压迫纵隔摆动发生原因:开放性气胸时,伤侧胸腔压力随呼吸不断变化,导致纵隔包含心脏、大血管的中央结构左右摆动吸气时外界空气进入伤侧胸腔,压力升高,纵隔被推向健侧;呼气时纵隔又回摆严重后果:•健侧肺通气受阻,加重低氧血症•纵隔来回摆动牵拉心脏和大血管•上下腔静脉扭曲,静脉回流受阻•心脏舒张充盈不足,心排血量下降•可导致心律失常甚至心脏骤停处理要点:立即封闭开放性胸部伤口,阻止空气继续进出胸腔,是制止纵隔摆动的关键措施创伤性膈疝鉴别发生机制与类型严重的腹部或胸部钝性创伤导致膈肌破裂,腹腔脏器胃、肠、脾、肝等通过裂口疝入胸腔左侧膈疝更常见,因为右侧有肝脏保护膈疝可在创伤后立即发生,也可能数周至数年后才出现症状临床表现症状取决于疝入脏器的种类和数量可出现胸痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、听诊时可在胸腔内听到肠鸣音胃疝入时可出现餐后呼吸困难加重急性完全性膈疝可致严重呼吸循环障碍诊断方法胸部X线:可见膈肌轮廓不清,胸腔内出现含气的胃肠影像或实质脏器阴影CT检查:金标准,可清晰显示膈肌破裂部位、疝入脏器及其血供情况胃肠造影:必要时进行,可见胃肠道造影剂进入胸腔治疗原则诊断明确后应尽早手术治疗急性膈疝需紧急手术,将疝入脏器还纳腹腔,修补膈肌裂口延误诊断可导致疝入脏器绞窄、坏死、穿孔等严重并发症慢性膈疝也应择期手术修补,避免远期并发症第五章医院急救与诊疗流程急诊科胸外伤处理流程接诊分诊1患者到达急诊后,分诊护士快速评估伤情严重程度,胸外伤患者优先进入抢救室同时通知创伤团队、胸外科、影像科待命初步评估与复苏2按照ABCDE顺序评估:气道Airway、呼吸Breathing、循环Circulation、神经Disability、暴露Exposure建立静脉通路,持续心电监护,给氧,必要时气管插管机械通气生命体征监测3连续监测心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温记录每15分钟一次生命体征,绘制生命体征曲线同时进行床旁血气分析、血常规、凝血功能等急诊检验影像学检查4床旁胸部X线快速筛查气胸、血胸、肋骨骨折病情稳定后行胸部CT增强扫描,精确评估肺挫伤范围、气胸血胸量、纵隔损伤、大血管情况可疑心脏损伤时行超声心动图检查紧急处置5根据诊断进行相应处理:张力性气胸立即穿刺减压;大量气胸或血胸行胸腔闭式引流;失血性休克快速补液输血;呼吸衰竭气管插管呼吸机辅助通气手术指征评估6评估是否需要急诊手术:持续大量出血胸腔引流200ml/h持续4小时、心脏大血管损伤、食管破裂、气管损伤、持续漏气等需紧急手术否则继续观察治疗胸腔闭式引流术适应症•中等量以上气胸肺压缩20%•张力性气胸穿刺减压后•中等量以上血胸500ml•血气胸气胸合并血胸•脓胸或胸腔感染•胸部手术后常规引流引流管的位置引流气体:腋中线或腋前线第2-3肋间,因气体上浮引流液体:腋中线或腋后线第6-7肋间,液体下沉积聚处血气胸:可能需要置入两根引流管分别引流水封瓶原理:引流管末端浸入水中2-3厘米形成水封,利用水的张力形成单持续引流:维持胸腔负压-5至-10cmH₂O,促进肺复张向活瓣水柱波动:正常情况下水柱随呼吸波动,吸气时水柱上升4-6厘米拔管指征:引流量50ml/24h,无漏气,肺完全复张,观察24小时后拔管手术指征与术后管理急诊手术指征持续大出血心脏大血管损伤胸腔引流初始量1500ml,或引流速度200ml/h持续4小时,提示活动性出血,需开胸探查止穿透性心脏伤、主动脉破裂、腔静脉损伤等致命性损伤需紧急开胸或血管外科手术血气管支气管损伤食管破裂大气道断裂、持续大量漏气、纵隔气肿进行性加重,需手术修补气道食管破裂导致纵隔炎、脓胸,需紧急手术修补,延误6小时死亡率显著升高择期手术指征复发性气胸肺大疱慢性脓胸同侧气胸复发2次以上,或对侧也发生过气胸,建议行胸直径2cm的肺大疱,有破裂气胸风险,影响肺功能,建议急性脓胸治疗不彻底,形成慢性感染灶和胸膜增厚,需行腔镜肺大疱切除术和胸膜固定术,预防再次复发手术切除胸膜剥脱术术后关键管理生命体征监测呼吸道管理疼痛管理术后24-48小时内每1-2小时监测心率、血压、呼吸、血鼓励深呼吸和有效咳嗽,每2小时翻身拍背雾化吸入稀释痰适当使用镇痛药,采用多模式镇痛疼痛控制不佳会限制呼吸氧观察意识状态、尿量、引流量液,必要时吸痰深度,增加肺部并发症风险第六章胸外伤早期康复与护理康复卧位与呼吸训练适宜体位腹式呼吸训练床头抬高30-45度的半卧位是胸外伤患者的最佳体位这个角度能有效降低膈肌位置,教会患者腹式呼吸法:吸气时腹部隆起,呼气时腹部收缩这种呼吸方式使膈肌充分运动,增加胸腔容积,减轻呼吸困难同时有利于胸腔积液或积血流向下方,便于引流,减轻对心增加肺底部通气,提高氧合效率每次训练10-15分钟,每天3-4次适用于肋骨骨折等胸肺的压迫侧卧位时患侧在下,限制伤侧运动,减少疼痛壁疼痛限制胸式呼吸的患者缩唇呼吸法吹气球训练用鼻子缓慢深吸气,然后缩唇如吹口哨状缓慢呼气,呼气时间是吸气时间的2倍这种方让患者每天吹气球20-30次,分3-4次完成吹气球能增加呼气阻力,锻炼呼吸肌力量,扩法增加气道内压力,防止小气道过早闭合,改善肺泡通气,减轻呼吸困难特别适合肺挫张肺泡,促进肺复张是简单有效的康复训练方法注意动作要缓慢,避免用力过猛引起伤、肺不张患者气胸复发肺功能训练器有效咳嗽训练使用三球式呼吸训练器进行深吸气训练,每次10-15分钟,每天4-6次通过可视化反馈,教会患者有效咳嗽方法:深吸气后屏气2-3秒,然后用力短促咳嗽2-3次,将痰液咳出咳鼓励患者进行深呼吸,防止肺不张,促进肺扩张训练强度从低到高逐步增加,根据患者耐嗽时用手或枕头按压伤口处,减轻疼痛有效咳嗽能清除呼吸道分泌物,预防肺部感染受程度调整口腔护理与饮食指导口腔护理的重要性饮食营养指导胸外伤患者抵抗力下降,呼吸道与消化道相通,口腔细菌容易进入呼吸道引合理的营养支持促进伤口愈合,增强免疫力,加速康复起肺部感染因此口腔护理是预防肺炎的重要措施饮食原则口腔护理措施高蛋白:每日蛋白质

1.5-

2.0g/kg体重,促进组织修复•每日早晚及餐后用温盐水或漱口液漱口高维生素:多吃新鲜蔬菜水果,增强免疫力•意识不清患者用棉球蘸漱口液擦洗口腔足够热量:每日热量30-35kcal/kg体重,满足代谢需要•保持口唇湿润,涂抹润唇膏防止干裂清淡易消化:避免油腻辛辣食物,减轻胃肠负担•气管插管患者每4小时口腔护理一次少量多餐:每日5-6餐,每餐不宜过饱•及时清除口腔分泌物,防止误吸饮食禁忌•定期检查口腔黏膜,防止溃疡和感染避免产气食物豆类、洋葱、碳酸饮料等,防止腹胀影响膈肌运动限制钠盐摄入,预防水钠潴留加重心肺负担戒烟戒酒,烟酒刺激呼吸道,延缓愈合心理护理与患者教育心理评估与支持健康教育内容胸外伤患者常因突发创伤、疼痛、呼吸困难和对预后的担忧产生焦系统的健康教育能提高患者对疾病的认识,增强自我护理能力,促进康虑、恐惧甚至抑郁情绪护理人员要及时评估患者心理状态,给予心理复,预防并发症疏导和情感支持疾病知识教育:讲解胸外伤的类型、治疗方法、可能的并发症及预防措•耐心倾听患者倾诉,理解其感受施,使患者了解自身病情•详细解释病情和治疗方案,消除误解和恐惧治疗配合指导:说明各项治疗和检查的目的和注意事项,如胸腔引流管•强调疾病的可治性和良好预后,增强信心的护理、用药注意事项等,提高治疗依从性•鼓励家属陪伴,给予情感支持康复训练指导:指导呼吸训练、咳嗽排痰、活动锻炼的方法和频次,强调坚持训练的重要性•必要时请心理咨询师介入出院指导:告知出院后的注意事项、复查时间、异常情况处理、饮食起居要求等,确保院外康复顺利进行胸外伤急救的生命守护黄金分钟个月1090%3-6现场急救时间窗规范治疗存活率康复周期快速评估与正确处理是挽救生命的关键及时有效的医院诊疗显著提高生存率系统康复训练保障患者生活质量核心要点总结现场急救争分夺秒规范诊疗挽救生命迅速评估意识呼吸循环,立即封闭开放性伤口,保持气道通畅,对张力性气胸紧急穿医院急诊快速评估分诊,影像学精准诊断,胸腔闭式引流解除压迫,手术止血修复损刺减压每一个步骤都可能决定患者生死伤多学科协作是成功救治的保障康复护理提升预后持续学习精进技能早期呼吸训练促进肺复张,合理营养支持加速愈合,心理疏导增强治疗信心全程胸外伤救治涉及急诊、胸外科、ICU、康复等多个专业医护人员需不断学习新规范护理显著改善患者生存质量技术新理念,参加培训演练,提升急救和诊疗水平,为患者提供更优质的救治服务在胸外伤急救中,时间就是生命掌握正确的急救原则和技能,每个人都可能成为拯救生命的英雄让我们携手提升胸外伤救治水平,为更多患者争取生的希望。