过期妊娠的产后出血预防

过期妊娠的产后出血预防第一章过期妊娠概述医学定义发生率统计过期妊娠是指孕周达到或超过周全球过期妊娠发生率约为在423%-15%,天仍未分娩的妊娠状态这是中国约占分娩总数的孕≥2945%-12%41产科临床中需要特别关注的高危妊娠周后需要加强监测频率类型之一病理生理变化过期妊娠的临床表现与风险主要临床表现母婴风险增加胎动减少胎儿活动明显减弱孕妇自觉胎胎儿巨大体重超过的发生率增加:,:4000g动次数下降羊水减少羊水指数降低甚至出现羊水过难产风险头盆不称、产程延长的概率上:,:少升无宫缩发动子宫对催产素的敏感性下降剖宫产率手术分娩比例显著提高:,:自然临产延迟胎盘老化胎盘钙化明显功能减退:,过期妊娠导致产后出血的机制胎盘功能退化胎盘老化导致绒毛血管闭塞胎盘剥离面血窦关闭不全增加剥离后出血风险同时胎盘粘连或植入的可能性增加,,,子宫过度伸展巨大儿或羊水过多导致子宫肌纤维过度伸展产后子宫收缩力减弱宫缩乏力是产后出血的首要原因占比达,,,70%产道损伤增加胎儿过大增加软产道撕裂风险包括会阴裂伤、阴道壁血肿、宫颈裂伤等这些损伤可导致持续性活动性出血,,凝血功能异常产后出血定义与诊断标准123出血量诊断标准严重产后出血标准准确评估的重要性阴道分娩产后小时内阴道出血量产后小时内出血量或伴有低血:2424≥1000ml,定义为产后出血剖宫产产后容量休克症状血压下降、心率加快、意识≥500ml:24小时内出血量为诊断标准改变、尿量减少等即为严重产后出血≥1000ml产后出血的四大原因4T宫缩乏力产道损伤Tone Trauma子宫收缩不良是最常见原因约占产后出血的软产道裂伤约占产后出血的包括会阴、,20%,与子宫过度伸展、产程异常、麻醉药物阴道、宫颈撕裂以及子宫破裂等严重并发70%,,等因素相关症凝血障碍组织残留Thrombin Tissue胎盘、胎膜残留或胎盘植入导致宫腔内组织物影响子宫收缩持续性出血需要清宫或手术处,理过期妊娠产后出血的高危因素产妇相关因素妊娠相关因素既往病史因素初产妇缺乏分娩经验多胎妊娠子宫过度伸展既往产后出血史复发风险高•••高龄产妇岁子宫收缩力下降羊水过多妊娠合并贫血•≥35•AFI24cm•Hb110g/L肥胖孕妇手术风险增加巨大儿体重•BMI≥30•≥4000g产后出血的早期识别关键监测指标预警信号01•持续阴道流血不止休克指数计算•面色苍白、出冷汗休克指数=心率÷收缩压正常值

0.5-

0.7,

0.9提示血容量不足,

1.5提示严重休克,需立即抢救•心率100次/分•收缩压90mmHg02•尿量30ml/小时恶露观察要点观察恶露量、颜色及性状变化产后2小时内每15-30分钟评估一次,注意是否有大量鲜红色血液或血块排出03生命体征监测持续监测血压、心率、呼吸、体温和血氧饱和度血压下降、心率增快是早期休克的重要表现04出血量估计方法采用称重法敷料称重前后差值或容积法收集容器测量准确评估出血量,目测法误差大达30%-50%产后出血的四早原则早呼救及团队抢救一旦识别产后出血,立即启动应急预案,呼叫产科、麻醉科、输血科、ICU等多学科团队,确保人力和物资到位早综合评估及动态监测快速评估出血原因4T原则,准确估计出血量,建立静脉通路,持续监测生命体征,及时调整治疗方案早针对病因止血根据出血原因采取针对性措施:宫缩乏力用宫缩剂和按摩,产道损伤及时缝合,组织残留清宫,凝血障碍补充凝血因子早容量复苏及成分输血预防产后出血的关键措施胎儿娩出后立即给药控制性牵拉脐带胎儿前肩娩出或胎儿完全娩出后立即肌注或静脉注射一手按压子宫底防止子宫内翻另一手轻柔持续牵拉脐,,催产素这是预防产后出血最有效的措施可降低出带促进胎盘剥离避免强行牵拉导致脐带断裂或子宫内10U,,,,血风险翻40%1234延迟钳夹脐带产后子宫按摩胎儿娩出后延迟分钟再钳夹脐带有利于胎儿血容胎盘娩出后通过腹壁按摩子宫底部促进子宫收缩持1-3,,,,量增加同时促进胎盘自然剥离减少牵拉损伤续按摩至子宫硬如球形保持宫腔排空,,,宫缩剂药物详解一催产素卡贝缩宫素Oxytocin Carbetocin用法用量单次给药:100μg静脉注射或肌肉注射•胎儿娩出后立即使用药理特点长效催产素类似物,作用时间长达60-120分钟,单次给药即可,避免重复给药和静脉输液宫缩剂药物详解二甲基麦角新碱米索前列醇Methylergonovine Misoprostol用法肌注必要时小时后重复最多次小时用法可舌下含服、口服、直肠或阴道给药多途径给药:

0.2mg,2-4,5/24:400-800μg,,方便基层使用作用机制强效子宫平滑肌收缩剂作用时间小时适用于催产素疗:,2-3,效不佳的宫缩乏力作用机制前列腺素类似物促进子宫收缩同时软化宫颈协同催产:E1,,,素使用效果更佳禁忌症妊娠期高血压疾病、心血管疾病患者禁用可引起血压急剧升:,高、心肌梗死等严重并发症优势室温稳定价格低廉适用于资源匮乏地区推荐用于预防产:,,,WHO后出血副作用恶心、呕吐、血压升高、头痛等使用时需严密监测血压:,禁忌症哮喘患者禁用可能诱发支气管痉挛:,副作用寒战、发热、腹泻等通常可自行缓解:,产后出血的药物联合应用联合用药策略单一药物疗效不佳时催产素联合前列腺素类药物可显著提高止血效果常用组合包括,催产素米索前列醇或催产素卡前列素甲基前列腺素研究表明联合用药可+,+15-F2α,使产后出血控制率提高至85%-90%一线联合方案二线联合方案催产素静脉滴注米索前列醇催产素甲基麦角新碱肌注排10-40U++

0.2mg直肠给药适用于大多数宫除高血压或加用卡前列素肌600-800μg,,250μg缩乏力性产后出血注每分钟可重复最多次,15-90,8监测要点密切监测血压、心率、体温变化警惕药物副作用记录子宫收缩情况和出血量及,,时评估疗效必要时调整方案,产后出血的非药物预防措施规范产程管理全面产道检查与修复及时排空膀胱避免产程过长或过短第三产程胎盘娩出期应在胎盘娩出后在良好照明下仔细检查软产道包括膀胱充盈会影响子宫收缩增加产后出血风险,,,,分钟内完成严禁过度牵拉脐带或按压子宫宫颈、阴道壁、会阴及时发现并缝合裂伤使产后鼓励产妇小时内自行排尿必要时予以导30,2-4,底强行娩出胎盘这会增加产道损伤和子宫内翻用可吸收缝线逐层缝合确保止血彻底对于宫尿保持膀胱空虚状态有利于子宫收缩复旧减,,,风险采用控制性脐带牵拉技术一手固定子宫颈裂伤需要用卵圆钳牵拉暴露后缝合少出血,,,另一手轻柔持续牵拉过期妊娠的分娩管理孕周起评估41孕周开始评估宫颈成熟度评分进行胎儿监护和超声检查评41Bishop,NST,估羊水量、胎盘成熟度、胎儿大小根据评估结果决定引产时机或分娩方式严密胎儿监测每周次胎心监护监测胎动计数超声评估羊水量和脐血流警惕胎儿宫2-3,,内缺氧征象胎心率异常、羊水过少、脐动脉比值升高:AFI5cm S/D选择分娩方式宫颈条件成熟分、胎儿大小适中、无胎儿窘迫可尝试引Bishop≥6产存在巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫、宫颈条件差等情况建议剖宫产降低母婴风险,引产方法与注意事项催产素引产人工破膜宫颈成熟剂药物地诺前列酮普贝生阴道放置或米索前列:,指征:宫口扩张≥3cm,先露已衔接,无脐带先醇25-50μg阴道给药,促进宫颈软化成熟露破膜后可刺激宫缩加速产程进展,适应症评分分宫颈条件不成熟的产:Bishop6,方法催产素加入液体中静脉滴注:

2.5U500ml,注意:破膜后密切监测胎心,警惕脐带脱垂破妇,使用后6-12小时可再评估从滴分开始每分钟增加滴最大不8/,15-304,膜后羊水减少需评估羊水性状和量,超过滴分40/监测持续胎心监护观察宫缩频率、强度和持:,续时间避免宫缩过强导致胎儿窘迫或子宫破,裂产后监测与护理重点产后小时重点观察期持续生命体征监测2这是产后出血的高发时段每分钟观察并记录恶露量、颜色和性产后小时内每分钟测量血压、心率、呼吸和体温一次之15215-30状评估子宫收缩情况子宫底高度、硬度测量生命体征正常恶后根据情况每小时监测警惕休克早期征象脉压差缩小、心率,,1-2:露为暗红色量中等无大血块子宫底应在脐平或脐下质地坚硬如增快次分、血压下降、尿量减少、皮肤湿冷、意识改变,,,100/球子宫按摩技术指导宫缩剂规范使用一手固定子宫下段另一手通过腹壁环形按摩子宫底力度适中促进产后常规使用催产素维持子宫收缩肌注或静脉滴注加,,,10U20U宫缩按摩至子宫变硬收缩良好每次持续分钟每分钟重入液体持续小时宫缩乏力时及时追加米索前列醇或,1-2,15-30500ml,4-8复同时指导产妇及时排尿避免膀胱充盈影响子宫收缩其他宫缩剂严格掌握用法用量和禁忌症,,产后出血的紧急处理流程010203启动应急预案初步评估与监测快速止血措施一旦确认产后出血立即呼叫产科医生、麻醉师、快速评估生命体征、出血量称重法或容积法、根据出血原因采取措施宫缩乏力子宫按摩宫,::-+助产士、护士团队通知血库备血联系手术室准出血原因建立通路两条大号静脉通路缩剂产道损伤压迫止血缝合修复组织残留清,4T:;-+;-备通知待命明确分工一人负责协调指抽血送检血常规、凝血功能、血型交宫术凝血障碍输血补充凝血因子,ICU,≥18G,;-+挥叉吸氧面罩吸氧维持血氧饱和度:,≥95%0405液体复苏与输血持续评估与调整快速补液晶体液乳酸林格液或生理盐水快速输注前分钟至少每分钟重新评估出血量、生命体征、尿量记录液体出入量计算累计:,305-15,准备输血申请红细胞、血浆、血小板按比例输注出血出血量根据疗效调整治疗方案效果不佳时及时升级干预措施必要时手2000ml:,1:1:1,,或出现休克征象时立即输血术止血1500ml产后出血的手术干预宫内残留物清除适用于胎盘、胎膜残留导致的持续出血在超声引导下行清宫术,使用大号吸管或刮匙轻柔清除宫腔内残留组织,避免子宫穿孔术后给予宫缩剂和抗生素预防感染宫内球囊填塞Bakri球囊是首选,插入宫腔后注入300-500ml生理盐水,通过压迫止血适用于宫缩乏力或子宫收缩不均留置24-48小时,拔除前缓慢放气观察出血情况有效率达80%-90%缝合术B-Lynch也称背包式子宫压迫缝合,用可吸收线从宫底绕过子宫前后壁缝合,形成压迫效果优点:操作简便,保留生育功能适用于宫缩乏力性出血,成功率约90%血管结扎术包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎子宫动脉结扎操作相对简单,成功率约80%髂内动脉结扎技术要求高,但止血更彻底可保留子宫,但可能影响后续生育子宫切除术极端情况下的最后手段适用于保守治疗无效、大量出血危及生命、胎盘植入穿透子宫等全子宫切除可彻底止血,但丧失生育功能,需充分知情同意产后出血的输血管理输血指征与原则产后出血1000ml或出现休克征象血压90/60mmHg、心率110次/分、意识改变时应立即输血输血目的是维持血容量、改善氧输送、纠正凝血功能大量输血方案采用1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板例如:输6U红细胞,同时输6U血浆和1个治疗量血小板相当于6-8U这种方案可有效预防稀释性凝血病,降低病死率目标值设定血红蛋白:维持在70-80g/L以上,严重出血或持续出血时维持80-100g/L血小板:维持在50×10⁹/L以上,活动性出血时维持75-100×10⁹/L凝血功能:PT、APTT延长超过正常

1.5倍时输注血浆,纤维蛋白原

1.5g/L时补充冷沉淀动态监测与调整每输血4-6U后复查血常规和凝血功能,根据结果调整输血比例监测血钙、血钾、体温变化大量输血可能导致输血相关并发症:低体温、低钙血症、高钾血症、输血相关循环超负荷TACO等,需及时处理氨甲环酸在产后出血中的应用作用机制与用法氨甲环酸是一种抗纤溶药物通过抑制纤溶酶原激活减少纤维Tranexamic Acid,TXA,,蛋白降解从而减少出血,用法用量初始剂量加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉输注分钟内输完:1g10ml100ml5%,,10第二剂量如出血持续分钟后可再给方法同上:,301g,最佳时机诊断产后出血后尽早使用小时内使用效果最佳:,3注意事项禁忌症有血栓病史、癫痫病史、严重肾功能不全者慎用:研究结果WOMAN副作用恶心、呕吐、腹泻少见血栓形成风险极低:,

0.2%年发表在《柳叶刀》的大型随机对照试验2017过敏反应罕见需密切观察皮疹、呼吸困难等症状:,证实氨甲环酸可使产后出血死亡率降低,31%,出血相关死亡率降低19%产后出血的心理支持与教育产妇心理疏导家属沟通与支持产后出血经历可能给产妇带来心理创伤,出现焦虑、抑郁、创伤后应激及时向家属通报病情进展,解释治疗方案和可能风险,取得理解和配合障碍PTSD等医护人员应提供情感支持,耐心解释病情和治疗措施,减指导家属如何支持产妇,包括陪伴、倾听、协助照顾婴儿等家庭支持轻恐惧感鼓励产妇表达感受,必要时转介心理科专业治疗对产妇心理康复至关重要产后恢复期指导产后复查与健康教育指导产妇充分休息,保证每日睡眠8-10小时合理营养,增加蛋白质和铁产后42天复查必不可少,评估子宫复旧、伤口愈合、贫血纠正情况健的摄入,促进造血功能恢复产后42天内避免性生活和盆浴,预防感染康教育内容包括:避孕知识、母乳喂养技巧、新生儿护理、产后康复锻观察恶露变化,异常及时就诊炼再次妊娠前应充分咨询医生,评估风险过期妊娠产后出血的预防总结早期识别高危孕妇规范使用宫缩剂孕周后加强监测评估风险因素制定个体化分胎儿娩出后立即给药联合用药提高疗效注意禁41,,,,娩计划忌症持续培训与演练严密监测产后征象定期应急预案演练提高团队应对能力和协作产后小时重点观察准确评估出血量早期识,2,,效率别异常多学科团队协作遵循循证医学指南产科、麻醉、输血、等科室密切配合确保抢ICU,按照最新诊疗规范标准化流程提高救治成功率,,救及时典型病例分享病例概况患者张女士,29岁,初产妇,孕42周入院入院时宫颈Bishop评分4分,胎儿估重4200g,羊水指数8cm予以催产素引产,产程12小时,阴道分娩一男婴,体重4300g产后出血经过胎儿娩出后即肌注催产素10U,胎盘娩出完整但产后30分钟阴道持续流血,出血量估计约800ml查体:子宫底脐上两指,质软,轮廓不清血压90/60mmHg,心率120次/分立即处理分钟10-15启动应急预案,子宫按摩,追加催产素20U静滴建立两条静脉通路,快速补液,抽血送检阴道检查未见明显裂伤,子宫收缩稍好转2升级治疗分钟15-45出血未完全控制,累计出血1200ml给予米索前列醇800μg直肠给药,氨甲环酸1g静注血压下降至85/55mmHg,启动输血,输红细胞4U、血浆400ml手术干预分钟345-90药物治疗后出血仍持续,累计出血1800ml在麻醉下行宫腔检查,发现少量胎盘残留,予以清除置入Bakri球囊,注入生理盐水400ml,出血明显减少4稳定恢复分钟后90球囊置入后出血控制良好,生命体征稳定继续输血治疗,累计输红细胞6U、血浆800ml、血小板1个治疗量24小时后拔除球囊,恢复顺利,产后7天康复出院经验总结本例提示:

①过期妊娠合并巨大儿是产后出血高危因素;

②早期识别宫缩乏力并积极药物治疗;

③药物无效时及时手术干预;

④多学科协作和规范输血管理是抢救成功的关键最新研究与指南动态中华医学会产后出血指南版重点2023

①强调主动管理第三产程:胎儿娩出后立即给予宫缩剂、延迟脐带钳夹、控制性牵拉脐带;

②推荐氨甲环酸作为产后出血的一线治疗药物;

③提倡多学科团队协作和标准化抢救流程;

④重视产后出血的预防和早期识别,强调高危孕妇的个体化管理产后出血预防推荐更新WHO2022

①所有分娩均应使用宫缩剂预防产后出血,催产素为首选药物;

②资源匮乏地区可使用米索前列醇作为替代;

③不推荐常规使用麦角新碱,因心血管副作用风险;

④推荐延迟脐带钳夹1-3分钟;

⑤强调医护人员培训和应急演练的重要性产后出血管理指南要点FIGO

①提出零预防策略:通过系统性预防措施将产后出血发生率降至最低;

②建议使用视觉评估出血量工具校准过的血液收集容器提高准确性;

③推荐建立产后出血快速反应团队;

④强调氨甲环酸在产后出血治疗中的核心地位;

⑤提倡根据出血量分级制定标准化治疗流程国内外药物应用新进展

①卡贝缩宫素在中国获批上市,单次给药即可,适用于剖宫产和阴道分娩;

②重组凝血因子VIIa用于难治性产后出血取得良好效果,但价格昂贵;

③纤维蛋白原浓缩物快速补充纤维蛋白原,优于冷沉淀;

④卡前列素卡孕栓新型前列腺素类药物,止血效果强于米索前列醇未来展望与挑战过期妊娠管理的精准化产后出血早期预警系统未来将通过生物标志物如胎盘生长因子、可溶性fms样酪氨酸激酶1等和人工整合电子病历、实验室数据、生命体征监测的智能预警系统正在开发通过机智能算法预测胎盘功能,精准评估过期妊娠风险基因检测可能识别高危人群,器学习算法分析多维数据,在出血发生前数小时预测风险,实现预防性干预实现个体化管理远程胎儿监护技术的发展将使居家监测更加便捷可靠可穿戴设备持续监测产妇生理参数,异常时自动报警新型宫缩剂及止血技术面临的挑战长效缓释宫缩剂正在研发中,可持续释放药物24-48小时止血纳米材料和生基层医疗能力:偏远地区缺乏必要设备和药物,人员培训不足物可吸收止血材料在动物实验中显示良好效果介入放射学技术如子宫动脉经济因素:新型药物和技术成本高,限制推广应用栓塞的改进将提高保守治疗成功率,减少子宫切除文化障碍:部分地区对输血、手术存在抵触情绪数据共享:医疗机构间信息孤岛,影响研究和质量改进产后出血的严重后果生命的紧急考验小时27%99%2全球孕产妇死亡占比发生在发展中国家黄金抢救时间产后出血是全球孕产妇死亡资源匮乏地区面临更大风险早期识别和处理决定生死的首要原因产后出血来势凶猛,分秒必争每一次成功抢救的背后,都是医护团队的专业、果断和协作预防永远胜于治疗,这是我们守护母婴安全的信念宫缩剂药物作用机制守护母亲生命的利器催产素作用机制前列腺素作用机制前列腺素如米索前列醇、卡前列素作用于子宫平滑肌的前列腺素受体,通过cAMP信号通路和钙离子通道,引起子宫肌层强烈收缩前列腺素还具有软化宫颈、促进胎盘剥离的作用其作用时间长,宫缩强度大,特别适用于宫缩乏力性产后出血两类药物联合使用可产生协同效应,显著提高止血成功率催产素通过与子宫平滑肌细胞膜上的催产素受体结合,激活磷脂酶C,增加细胞内钙离子浓度,导致肌动蛋白和肌球蛋白相互作用,产生强有力的子宫收缩同时,催产素促进前列腺素释放,协同增强宫缩效果收缩的子宫肌纤维压迫螺旋动脉和胎盘剥离面的血管,形成生理性结扎,有效止血多学科团队抢救现场团队协作赢得生命的关键,产科医生麻醉师现场指挥,评估出血原因,实施止血措施子宫按摩、检查产道、手术维持气道通畅和呼吸,快速补液和输血,监测生命体征,必要时提供麻醉干预,协调团队工作支持护理团队输血科建立静脉通路,准确记录出入量,协助医生操作,联络血库和检验科,心快速配血,及时供应血液制品,指导大量输血方案,监测输血反应理支持产妇和家属检验科团队ICU紧急检测血常规、凝血功能、生化指标,快速报告结果,指导治疗调整接收危重产妇,提供高级生命支持,多器官功能监测和保护,康复期管理标准化流程、明确分工、有效沟通和定期演练是团队协作成功的基石每一位成员都是拯救生命链条上不可或缺的一环守护母婴安全从预防过期妊娠产后出血开始,规范管理科学预防精准治疗遵循循证医学指南标准化产前评估、分娩早期识别高危因素主动管理第三产程合理快速评估出血原因分级分层处理药物与手,,,,,管理和产后监测流程确保每个环节都符合使用宫缩剂多措并举降低产后出血发生率术相结合多学科团队协作抢救提高救治成,,,,质量标准功率我们的承诺通过持续的教育培训、规范的临床实践、紧密的团队协作和不断的质量改进我们致力于将产后出血致死率降至最低让每一位母亲都能平安度过分娩健,,,康地迎接新生命的到来生命无价母爱伟大守护每一位母亲的安全是我们医护人员神圣的使命和不懈的追求,,让我们共同努力为母婴安全保驾护航,!。