重症肺炎患儿的营养支持与喂养指导

重症肺炎患儿的营养支持与喂养指导第一章重症肺炎患儿的营养风险与评估儿童重症肺炎的严重性严峻的临床现状肺炎是我国住院儿童死亡的首要原因，尤其在3岁以下儿童群体中发病率居高不下重症肺炎患儿病情复杂多变,常伴随呼吸衰竭、循环功能障碍等严重并发症营养风险筛查的重要性高风险人群评估工具早期干预效果呼吸危重症患儿营养风险高达以上，远推荐使用评分和进行系高营养风险患儿接受早期营养支持可显著降35%NUTRIC NRS-2002超普通住院患儿统化营养风险评估低感染率和死亡率儿童肺炎患儿营养评估流程标准化的营养评估流程包括四个关键步骤初始筛查识别高危患儿，全面评估确定营养状态，制定个体化干预方案，以及持续监测调整策略这一闭环管理模式确保营养支持的科学性和有效性营养不良对重症肺炎患儿的影响免疫功能受损营养不良导致免疫力显著下降，增加继发感染风险，形成恶性循环通气时间延长呼吸肌力量减弱，机械通气依赖时间延长，脱机困难住院时间增加康复进程缓慢，并发症发生率升高，医疗负担加重警示信号体重快速下降（每日）是营养不良的重要警示信号，需立即启动营养干预措施

0.5-1kg早期识别和积极干预可显著改善临床结局，降低病死率，提高生存质量临床营养评估指标人体测量学生化指标功能评估•体重与体重变化率•血清白蛋白（≥30g/L）•胃肠功能状态•身高与BMI百分位•前白蛋白（快速反应）•急性胃肠损伤（AGI）分级•上臂围与皮褶厚度•C反应蛋白等炎症标志物•喂养耐受性头围（婴幼儿）淋巴细胞计数肌肉力量测试•••综合运用多维度评估指标，可以全面了解患儿营养状况，为制定个体化营养方案提供科学依据动态监测这些指标的变化趋势，有助于及时调整营养支持策略第二章营养支持的原则与实施科学的营养支持需要遵循循证医学原则，结合患儿病情特点，制定个体化、阶段性的营养治疗方案营养支持的总体目标维持代谢稳态调节免疫功能防控营养不良保障细胞基本代谢需求，维护重要器官功优化免疫应答，减少过度炎症反应，促进感预防营养不良及其相关并发症，改善临床结能，防止多器官功能衰竭染控制与组织修复局，促进康复进程营养支持的基本原则0102早期启动途径优先级在血流动力学相对稳定后尽早启动肠内营养，一般不超过入后小时首选肠内营养（），肠外营养（）作为辅助或替代手段ICU48EN PN0304渐进式喂养动态监测调整采用允许性低热卡策略（），病情稳定后逐步增加至目根据患儿耐受性、病情变化及营养指标，及时调整营养方案20-25kcal/kg·d标量（）30-35kcal/kg·d证据支持早期肠内营养可维护肠道屏障功能，减少细菌移位，降低脓毒症发生率多项荟萃分析显示，早期组患儿感染并发症发生率降EN低约25%能量与蛋白质需求能量需求蛋白质需求重症期常规重症25-30kcal/kg·d

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2.0g/kg·d康复期逐步增至透析患儿可达30-35kcal/kg·d

2.5g/kg·d肥胖患儿需使用调整体重计算高蛋白摄入与降低病死率相关••间接测热法为金标准优质蛋白为主，确保必需氨基酸••避免过度喂养导致代谢负担监测氮平衡，调整蛋白供给量••研究表明蛋白质摄入达以上的重症患儿，机械通气时间显著缩短，天病死率降低约

1.5g/kg·d2818%营养需求的动态变化重症肺炎患儿的营养需求呈现明显的阶段性特征急性应激期以低热卡策略为主，避免代谢负担；稳定期逐步增加至目标量；康复期需充足营养支持组织修复蛋白质需求在整个过程中保持较高水平，以维护免疫功能和促进康复肠内营养（）实施细节EN12输注途径配方选择鼻胃管或胃造口为主要途径，床头抬高防止误吸标准整蛋白配方为首选，胃肠不耐受时考虑短肽或氨基酸配方30°-45°34容量管理特殊配方高密度营养配方（）适用于液体限制患者应激性高血糖患者推荐低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方

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2.0kcal/ml肠内营养的成功实施需要护理团队的精心管理，包括喂养管的妥善固定、喂养速度的合理控制、胃残余量的定期监测等建议采用持续滴注方式，初始速度，逐渐增加至目标速度1-2ml/kg·h肠外营养（）适应症PN绝对适应症相对适应症补充性PN•胃肠道功能完全丧失•EN无法满足营养目标（60%需求量）•EN达目标量需时较长（7天）•严重消化道出血或梗阻•短肠综合征或吸收不良•高营养风险且EN耐受差顽固性呕吐或腹泻严重胰腺炎急性期联合应用可改善营养状况•••高流量肠外瘘血流动力学极不稳定••早期补充性可降低高营养风险患儿的感染风险，但需警惕过度喂养带来的高血糖、肝功能损害等并发症建议在启动天后，若仍无法达到目PN EN3-5标量的，再考虑补充60%PN营养支持的监测与调整定期监测项目能量消耗间接测热法或公式估算（、公式）Schofield WHO血糖监测每小时，目标4-66-10mmol/L血脂代谢甘油三酯

3.4mmol/L电解质平衡钾、磷、镁、钙水平肝肾功能转氨酶、胆红素、肌酐、尿素氮营养指标白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白警惕再喂养综合征严重营养不良患儿快速恢复喂养时，可能出现低磷、低钾、低镁血症，伴随心律失常、呼吸衰竭等严重并发症预防措施包括缓慢增加喂养量，监测电解质并及时补充，限制初期能量供给（）20kcal/kg·d第三章喂养指导与临床实践将营养支持理论转化为临床实践，需要医护团队与家属的密切配合，以及对特殊情况的灵活应对重症肺炎患儿喂养的特殊考虑食欲减退胃肠功能障碍疾病应激、药物副作用、心理因素等导致食欲明显下降，易出现喂养抵抗胃排空延迟、肠蠕动减弱常见，需个体化调整喂养速度和配方浓度液体平衡喂养时机维持适当水分摄入的同时，需警惕液体过负荷加重心肺负担避免在治疗、检查、翻身等操作前后立即喂养，减少呕吐风险喂养方式选择经口喂养鼻空肠管首选方式，适用于意识清楚、吞咽功能正常的患儿胃排空障碍或误吸高危患儿，可越过幽门直接喂养1234鼻胃管喂养胃空肠造口/短期使用（周），适用于无法经口摄入足够营养者长期营养支持（周），减少鼻咽部不适，提高生活44质量体位管理无论采用何种喂养方式，均需保持床头抬高，喂养后至少维持分钟，以减少胃食管反流和误吸风险对于气管插管患儿，建30°-45°30议持续监测气囊压力（）25-30cmH₂O饮食内容与营养搭配碳水化合物蛋白质脂肪与其他占总能量占总能量占总能量40-50%15-20%30-40%易消化的米粥、面条优质蛋白牛奶、鸡蛋、瘦肉植物油、鱼油富含不饱和脂肪酸••••适量水果泥（香蕉、苹果）•豆制品、鱼肉易消化•维生素A、C、D、E补充•避免高纤维、产气食物•逐步增加至

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2.0g/kg·d•锌、硒等微量元素饮食内容需根据患儿年龄、病情严重程度、胃肠耐受性灵活调整避免辛辣刺激、油炸、过冷过热食物保持充足水分摄入（），但1000-1500ml/d需结合尿量、水肿等情况个体化调整特别提示母乳是婴儿的最佳营养来源，即使在重症期也应尽可能维持母乳喂养，可通过管饲方式给予并发症预防与管理胃肠不耐受误吸性肺炎代谢并发症表现腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量预防床头抬高，监测胃残余量，避免高血糖控制输糖速度5喂养量过快喂养，保持气囊压力，口腔护理，必要时使用胰岛素50%mg/kg·min处理暂停或减慢喂养速度，应用促胃动电解质紊乱监测并及时补充钾、磷、镁力药（甲氧氯普胺，红霉素识别突然出现氧合下降、呼吸困难、等

0.1mg/kg3-），考虑更换配方肺部啰音增加5mg/kg喂养管护理要点规范的喂养管护理是预防并发症的关键固定方法应确保管道稳定而不压迫皮肤，每日检查鼻腔、固定部位是否有压疮每次喂养前确认管道位置（抽吸胃液、听诊法），喂养后用温水冲洗管道保持管道及周围清洁卫生，防止感染临床案例营养支持促进康复早期干预入院评估入后小时启动鼻胃管肠内营养，初始，蛋白质ICU2415kcal/kg·d

1.0患儿，男，18个月，重症肺炎伴呼吸衰竭体重

8.5kg（低于同龄标g/kg·d联合机械通气及抗感染治疗准），评分分（高风险），血清白蛋白NUTRIC728g/L成功转归方案调整住院天后顺利脱机，体重恢复至机械通气时间较常规缩短

209.2kg第5天逐步增加至30kcal/kg·d、蛋白质

1.5g/kg·d监测显示胃肠耐约3天，无严重并发症受良好，白蛋白升至32g/L案例启示早期、充足的营养支持是重症肺炎患儿救治成功的重要保障个体化方案、动态监测调整、多学科协作是关键重症肺炎营养支持的多学科协作儿科医生营养师病情评估、治疗决策、营养目标制定营养评估、方案设计、配方选择与调整家属护理团队配合治疗、观察反馈、心理支持喂养实施、并发症监测、管道护理康复师药师吞咽功能评估、呼吸康复训练肠外营养配制、药物相互作用评估多学科团队定期查房、病例讨论，及时沟通患儿营养状况变化，动态调整营养方案家属教育与心理支持同样重要，帮助家长理解营养支持的意义，消除焦虑情绪，提高依从性最新指南与共识亮点中华医学会呼吸危重症营养支持专家共识（）2021•强调早期肠内营养的重要性1•推荐允许性低热卡策略•明确高营养风险患儿识别标准中国成人肠外肠内营养临床应用指南（）2023•更新营养风险筛查工具2•优化肠外营养配方设计•规范补充性PN启动时机儿童重症肺炎诊疗规范（中山大学附属第三医院）•整合营养支持与疾病治疗3•细化不同年龄段营养需求•提供具体操作流程与监测方案营养支持中的挑战与未来方向当前挑战未来方向筛查工具普及不足部分医疗机构尚未优化筛查工具开发适合儿童的、简便常规开展营养风险筛查高效的营养风险评估系统个体化方案制定困难缺乏简便、准确精准营养基于代谢组学、基因组学制的能量消耗监测手段定个体化方案肠内营养耐受性问题部分患儿胃肠功新型配方研发免疫营养素、益生菌等能障碍，难以达到目标量功能性营养制剂多学科协作机制不完善营养支持团队智能监测利用人工智能技术实时监测建设有待加强营养状态家长指导如何配合营养支持治疗细心观察遵医嘱喂养密切关注患儿食欲变化、精神状态、排便情况（次数、性状、颜严格按照医护人员制定的喂养方案执行，不要擅自调整喂养量、速色）、尿量等，及时向医护人员反馈异常情况度或食物种类避免给予不适合的食物管道护理感染预防保持喂养管周围皮肤清洁干燥，定期进行口腔护理，防止管道脱落注意手卫生，探视时避免交叉感染配合进行各项监测检查，协助或堵塞发现问题立即通知护士医护人员做好并发症预防工作心理支持同样重要重症患儿往往伴随焦虑、恐惧情绪，家长的陪伴、安抚和鼓励对康复有积极作用保持乐观态度，给予患儿情感支持，有助于提高治疗依从性和康复效果重症肺炎患儿营养支持的关键总结早期识别1入院后48小时内完成营养风险筛查，使用NUTRIC或NRS-2002评分识别高危患儿及时启动2血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，采用允许性低热卡策略，逐步增加至目标量途径优先3首选肠内营养维护肠道功能，肠外营养作为补充或替代，避免单纯依赖PN动态监测4定期评估营养指标、胃肠耐受性、代谢状态，根据病情变化及时调整方案防控并发症5预防误吸、胃肠不耐受、再喂养综合征等，规范管道护理，确保营养支持安全有效多学科协作6医生、营养师、护士、药师等团队协作，家属积极配合，共同促进患儿康复团队协作共同守护患儿健康医护团队与患儿家属围坐讨论营养方案，体现了现代医疗中以患者为中心的多学科协作理念每个团队成员发挥专业优势，家属提供重要的观察反馈，共同为患儿制定最优治疗方案这种协作模式显著提高了治疗效果和患儿家属的满意度科学营养支持，守护患儿生命健康营养支持是重症肺炎治疗不可或缺的重要组成部分，科学规范的营养管理能够显著改善患儿预后，缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率通过早期营养风险筛查、个体化方案制定、动态监测调整、多学科团队协作，我们能够为重症肺炎患儿提供最优质的营养支持服务让我们共同努力，用专业的知识、精湛的技术、细致的护理和温暖的关怀，助力每一位患儿战胜疾病，重获健康！营养是生命的基石，科学支持是康复的保障谢谢聆听！欢迎提问与交流感谢各位同道的耐心聆听如有任何问题或需要进一步讨论的内容，欢迎随时交流让我们携手为儿童健康事业贡献力量！主讲内容基于最新临床指南与循证医学证据，仅供学术交流参考具体临床实践请结合患儿实际情况个体化决策。