护理安全不良事件根本原因分析

护理安全不良事件根本原因分析演讲人2025-12-05目录护理安全不良事件根本原护理安全不良事件的定义

01.

02.因分析与分类护理安全不良事件的根本

03.

04.根本原因分析模型原因分析实例-基本事件2药品包装廉护理安全不良事件的预防

05.

06.价策略

07.总结与展望01护理安全不良事件根本原因分析护理安全不良事件根本原因分析引言在医疗护理领域，患者安全始终是核心关注点护理安全不良事件（NursingSafetyAdverseEvents,NSAEs）是指在护理过程中发生的、可能对患者造成伤害或死亡的事件这些事件不仅影响患者的康复进程，增加医疗负担，还可能对护理人员的职业心理造成冲击因此，深入分析护理安全不良事件的根本原因，并采取有效措施加以防范，是提升护理质量、保障患者安全的必然要求作为护理从业者，我深刻认识到，护理安全不良事件的发生往往不是单一因素作用的结果，而是多个环节、多个系统因素综合影响的结果因此，必须从系统思维的角度出发，运用科学的方法对根本原因进行深入分析，才能制定出切实可行的改进措施护理安全不良事件根本原因分析本文将从护理安全不良事件的定义、常见类型、根本原因分析模型、预防策略等方面展开论述，并结合实际案例进行深入探讨通过系统分析，旨在为护理安全管理提供理论依据和实践参考---02护理安全不良事件的定义与分类1定义护理安全不良事件是指在护理过程中，由于护理人员的操作失误、沟通不畅、系统缺陷或环境因素等，导致患者出现非预期的不良后果的事件这些事件可能包括但不限于药物错误、跌倒、压疮、感染、管道脱落等2常见类型护理安全不良事件根据其性质可分为以下几类2常见类型用药错误-给药剂量错误（如过量或不0101足）-给药途径错误（如口服误入0202静脉）-给药时间错误（如提前或延0303迟）-药物选择错误（如药物相互0404作用或禁忌症未考虑）2常见类型跌倒与坠床-环境因素（如地面湿滑、-护理措施不足（如缺乏风光线不足）险评估、防护措施不到位）-患者因素（如年龄、认知障碍、肌力下降）2常见类型压疮（压力性损伤）01020304-长期卧床-营养不良-皮肤清洁-翻身护理患者不到位不足2常见类型感染相关事件-手卫生依从性差-医疗器械污染-侵入性操作不当2常见类型管道滑脱-管道固定不牢固-患者活动过多-护理观察不足2常见类型其他事件-沟通不畅-交接班不-应急处理---导致的误解清晰能力不足123403根本原因分析模型根本原因分析模型根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）是一种系统性方法，用于识别导致不良事件发生的深层次原因，而不仅仅是表面现象常用的RCA模型包括15Why分析法5Why分析法通过

3.Whywasthecallb连续提问“为什么”ellunreachable来追溯问题的根本（为什么呼叫铃无

2.Whydidthepatient原因例如法触及？）

1.Whydidthepatientgetupsuddenlyfall（为什么患者跌（为什么患者突然倒？）起身？）在右侧编辑区输入内-容Becausethebedwastoohigh.（因为床的高度--过高）Becausethepatientgotu Becausethecallbellwasnpsuddenly.（因为患者otreachable.（因为呼突然起身）叫铃无法触及）15Why分析法

4.Wh y w a s t h ebed too hi gh（为什么床的高度过高？）01-Becausethebedadjustmentmechanismwasfaulty.（因为床的调节装置故障）

5.W hywasthe be da dju st me nt me ch an is mf au lt y（为什么床的调节装置故障？）02-Becauseregularmaintenancewasnotperformed.（因为未进行定期维护）通过层层追问，最终找到根本原因（如维护缺失）2鱼骨图分析鱼骨图（FishboneDiagram）将问题原因分为几大类，如人、机、料、法、环、测（6M），有助于全面分析问题2鱼骨图分析人（Man）-护理人员技-人力不足-疲劳工作能不足1232鱼骨图分析机（Machine）-医疗设备故障-工具不适用2鱼骨图分析料（Material）-药品标签不清-医疗用品过期2鱼骨图分析法（Method）-工作流程不标准-沟通机制不完善2鱼骨图分析环（Environment）-医院环境嘈杂-光线不足2鱼骨图分析测（Measurement）-监测系统不完善-质量控制不足3故障树分析（FTA）故障树分析通过逻辑推理，从顶事件（如跌倒）向下分析导致该事件发生的中间事件和基本事件，最终确定根本原因---04护理安全不良事件的根本原因分析实例1案例背景某医院发生一起用药错误事件一名患者因护士误将A药物（治疗高血压）误为B药物（治疗糖尿病），导致患者血糖急剧下降，出现低血糖症状25Why分析法壹

1.Whydidthemedicationerroroccur（为什么发生用药错误？）-Becausethenursemisidentifiedthedrug.（因为护士误认了药物）贰

2.Whydidthenursemisidentifythedrug（为什么护士误认药物？）-Becausethedruglabelsweresimilar.（因为药物标签相似）叁

3.Whywerethedruglabelssimilar（为什么药物标签相似在右侧编辑区输入内容25Why分析法？）-Becausethepharmacydidnotusedistinctpackaging.（因为药房未使用区分度高的包装）

4.Whydidthepharmacynotusedistinctpackaging（为什么药房未使用区分度高的包装？）-Becausecostconstraintsledtocheaperpackaging.（因为成本限制选择了廉价包装）

5.Whywerecostconstraintsapplied（为什么存在成本限制？）-Becausethehospitalhadbudgetrestrictions.（因为医院预算有限）3鱼骨图分析|人（Man）|机（Machine）|料（Material）|法（Method）|环（Environment）|测（Measurement）||---------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|-----------------------------|---------------------------||护士疲劳|药品包装相似|药物标签设计不当|查对流程不严格|药房光线不足|监测系统不完善||人力不足|药品存储不规范|药品批号混淆|交接班记录不完整|药房布局不合理|缺乏用药错误上报机制|4故障树分析123-中间事件1药物-基本事件1药物-顶事件用药错误识别错误标签相似05基本事件药品包装廉价-2-基本事件2药品包装廉价-中间事件2查对流程缺失-基本事件1未严格执行“双人核对”-基本事件2交接班记录不完整-中间事件3环境因素-基本事件1药房光线不足-基本事件2药品摆放混乱通过RCA，最终确定根本原因包括

1.系统设计缺陷（药物包装相似）

2.流程执行不足（未严格执行查对制度）

3.环境因素（药房光线不足）---06护理安全不良事件的预防策略护理安全不良事件的预防策略基于根本原因分析，可制定以下预防策略1优化系统设计-改进药品包装采用-标准化工作流程制-优化环境设计改善颜色编码、条形码等定清晰的查对流程药房、病房的光线、技术，提高药物辨识（如“双人核对”制布局，减少安全隐患度度）2加强人员培训-提高护理人员技能定期进行用药安全、应急处理等培训-减少疲劳工作合理排班，避免过度加班3完善监测与反馈机制-建立不良事件上报系统鼓励主动报告，分析趋势-实施持续改进根据RCA结果调整管理措施4技术辅助-智能用药系统利用电子处方、条形码扫描等1技术减少用药错误-智能监测设备如跌倒2报警器、生命体征监测仪等---307总结与展望总结与展望护理安全不良事件的发生是一个复杂问题，涉及人员、系统、环境等多重因素通过根本原因分析，可以深入挖掘问题本质，制定针对性改进措施，从而有效降低不良事件发生率在未来的护理管理中，应进一步推广RCA等系统性分析方法，结合技术手段和管理优化，构建多层次、全方位的安全防护体系同时，护理人员的职业素养和心理调适同样重要，只有不断提升自身能力，才能更好地保障患者安全核心思想重现总结与展望护理安全不良事件的根本原因分析需从系统思维出发，通过科学方法（如5Why、鱼骨图、FTA）深入挖掘问题本质，结合流程优化、人员培训、技术辅助等措施，构建多层次的安全防护体系，最终实现患者安全与护理质量的持续提升谢谢。