急重症监护室护理：ICU护理实践指南

急重症监护室护理护理实践ICU指南第一章护理的整体框架与挑战ICU核心使命护理的核心使命ICU全周期综合管理应对复杂需求从患者入院的早期预警、急性期治疗到康复阶段，提供连续性、系统面对高风险临床状况、多系统器官衰竭及复杂护理需求，要求护理团性的专业护理服务，确保每个环节无缝衔接队具备高度专业化的知识技能和快速应变能力护理的五大挑战ICU010203机械通气患者的早期活动难题疼痛、烦躁与谵妄的精准管理身体约束的规范与安全如何在保证呼吸支持的同时，安全有效地开展早综合征的识别与干预需要多学科协作，平衡在保护患者安全与尊重人格尊严之间寻找平衡PAD期活动，预防获得性衰弱，是临床护理的重镇痛镇静与患者意识状态，减少不良结局点，建立科学的约束评估与替代方案体系ICU要课题04营养支持的科学评估与实施急性呼吸窘迫综合征诊治准确识别营养风险，制定个体化营养方案，优化肠内肠外营养配比，促进患者康复生命守护的最前线在这个特殊的战场上，每一位护理人员都是生命的守护者他们以精湛的技术、ICU无私的奉献和坚定的信念，为危重患者撑起希望的天空第二章机械通气患者早期活动指南机械通气患者的早期活动是现代护理的重要组成部分科学规范的活动方案不仅能ICU有效预防并发症，更能显著改善患者的功能预后和生活质量临床警示机械通气患者早期活动的重要性早期活动的关键价值有效预防肌肉萎缩和力量丧失•改善呼吸功能，促进脱机•减少谵妄发生率•25-50%缩短住院时间•ICU提升患者长期功能预后•获得性衰弱发生率ICU机械通气患者在入院小时内即可出现肌肉功能下降24研究表明，获得性衰弱不仅影响患者住院期间的康复，更可能导致出院后长达数月甚至数年的功能障碍因此，早期活动介入显得尤为关键ICU早期活动的四大核心内容活动目标1促进患者功能恢复，维持肌肉力量和关节活动度，减少卧床相关并发症，为顺利脱机和康复创造条件活动原则2坚持安全第一，根据患者个体情况制定方案，遵循渐进式活动进阶，确保医疗设备安全活动前风险筛查3全面评估患者心肺功能、意识状态、血流动力学稳定性、呼吸机参数等指标，识别禁忌症和风险因素活动实施与监测4按照标准流程实施活动方案，持续监测生命体征，动态调整活动强度和时长，记录活动效果现实困境与数据揭示16-33%67-84%主动活动实施率被动活动占比机械通气患者真正实现下床主动活动的比例极低大多数患者仅接受床上被动活动，康复效果有限临床挑战尽管早期活动的益处已被充分证实，但临床实践中仍面临诸多障碍缺乏统一的活动方案指导、医护人员对早期活动认知不足、人力资源紧张、设备条件限制等因素，导致早期活动未能在中广泛规范开展ICU突破这些困境需要系统性的解决方案，包括制定标准化流程、加强团队培训、优化资源配置，以及建立多学科协作机制从被动到主动的转变早期活动不仅是身体的康复，更是患者重拾主动性和尊严的过程每一次从床上坐起、每一步行走，都是向健康迈进的坚实步伐第三章成人患者疼痛、烦躁与谵妄管ICU理指南核心要点PAD疼痛、烦躁和谵妄是患者最常见的临床问题科学规范Pain AgitationDelirium ICU的管理是提升重症护理质量、改善患者预后的关键环节PAD疼痛管理疼痛管理关键点疼痛发生现状常规疼痛监测ICU患者疼痛发生率普遍较高，心脏外科术后患者疼痛发建议每班次至少评估一次疼痛，操作前后及时评估生率可达以上未经充分控制的疼痛不仅影响患者舒60%适度，还可能导致应激反应、免疫抑制和康复延迟使用标准化工具行为疼痛量表适用于无法自我报告的患者，重症监护疼痛观察工具更具BPS CPOT敏感性多模式镇痛联合使用阿片类和非阿片类药物，减少副作用非药物干预音乐疗法、放松训练、冷热敷等辅助方法镇静与烦躁控制浅镇静策略优势浅镇静优于深镇静已成为共识研究显示，维持浅镇静评分至可显著缩RASS-10短机械通气时间、减少住院天数、降低谵妄发生率，并改善患者长期认知功ICU能镇静药物选择推荐使用非苯二氮卓类镇静药物丙泊酚起效快、半衰期短，便于调控镇静深度；右旋美托咪定具有独特的镇静而不抑制呼吸的特点，且有一定镇痛作用镇静管理需要个体化调整，定期评估镇静深度，避免过度镇静导致的不良后果每日唤醒试验和自主呼吸试验的联合应用，有助于优化镇静管理和呼吸机脱机谵妄监测与干预谵妄的严重影响规范化筛查工具综合干预措施谵妄与患者死亡率增加、住院时间延推荐常规使用重症监护病房意识包括改善睡眠质量、早期活动、优化镇痛镇ICU CAM-ICU长、认知功能损害及医疗费用上升密切相模糊评估法或重症监护谵妄筛查量静、纠正感染和代谢紊乱、提供定向刺激等ICDSC关谵妄患者出院后发生长期认知障碍的风表进行谵妄筛查，每班次至少评估一次非药物干预，必要时谨慎使用抗精神病药险显著增高物循证指南指南条推荐意见亮点PAD54预镇痛策略镇静药物滴定谵妄早期识别优先处理疼痛，再进行镇静管理推荐多模式采用目标导向的镇静策略，通过精细滴定维持建立常规谵妄筛查机制，实施多学科协作干预镇痛方案，充分利用非药物干预手段缓解疼浅镇静状态，避免深度镇静的不良后果方案，包括集束化策略的综合应用ABCDEF痛指南的核心理念是镇痛优先、浅镇静、早期活动、谵妄防治，强调个体化评估和多学科团队协作这些推荐意见基于大量循证医学证据，为医PADICU护人员提供了科学可靠的临床决策依据精准评估，科学干预在护理中，准确的评估是有效干预的前提通过标准化工具和细致观察我们能够及时识别患者的不适，提供最适宜的治疗方案，让每一位患者ICU,都能在舒适和安全中康复第四章患者身体约束的循证护理实践ICU身体约束是中常用的安全措施，但其使用需要在保护患者安全和尊重患者权益之间ICU取得平衡循证护理实践为规范约束管理提供了科学依据身体约束的双刃剑效应保护性作用潜在风险•防止非计划性拔管•生理不良反应皮肤损伤、循环障碍、肌肉萎缩•预防坠床和跌倒•心理影响焦虑、恐惧、无助感、自尊心受损•避免患者自伤或伤及他人•增加谵妄发生风险•确保治疗顺利进行•延长ICU住院时间•影响患者及家属满意度身体约束循证护理方案核心0102建立治疗性护患关系医嘱明确与评估与患者及家属进行充分沟通，说明约束的必要性和预期效果，签署知情同约束必须有明确医嘱，每日进行约束必要性评估，包括患者意识状态、配意书，尊重患者的知情权和参与权合程度、安全风险等因素的动态评估0304实施替代措施规范约束操作优先考虑非约束性替代方案优化镇痛镇静管理、采用分散注意力技术、选择合适的约束工具和部位，确保约束松紧适宜，定时检查约束部位皮肤改善病房环境、增加家属陪伴、使用床栏和监护设备等和血液循环，记录约束时长，及时解除不必要的约束临床推广与效果45%78%92%约束率下降知识得分提升患者满意度实施循证护理方案后，患者约束使用率显著试点科室护士对身体约束相关知识掌握程度大幅患者及家属对约束管理的满意度明显改善ICU降低提高循证护理实践的推广不仅改善了护士的知识、态度和行为，更重要的是提升了患者的安全性和舒适度通过建立标准化流程、加强团队培训、定期质量监控，可以实现约束的规范化管理未来需要进一步完善约束评估工具，开发更多有效的替代措施，建立约束使用的质量指标体系，持续改进约束管理质量规范约束，尊重生命尊严身体约束不应成为常规操作，而应是经过审慎评估后的必要选择在保护患者安全的同时，我们更要维护他们的尊严和舒适，这是每一位护理人员的职责和使命ICU第五章患者营养评估与支持指南ICU营养支持是综合治疗的重要组成部分科学合理的营养评估和干预能够改善患者预ICU后，促进康复，降低并发症发生率营养风险评估工具评分评分NRS2002NUTRIC营养风险筛查是欧洲肠外肠危重症患者营养风险评分专为2002Nutritional RiskScreening2002Nutrition Riskin theCritically illICU内营养学会推荐的营养风险筛查工具该工具综合考虑疾病严重程患者设计该评分系统包括年龄、评分、评分、合并APACHE IISOFA度、营养状况受损程度和年龄因素，评分分提示存在营养风险症数量、入前住院天数及水平等指标≥3ICU IL-6适用于所有住院患者高评分分患者营养干预获益更大••NUTRIC6-10操作简便，耗时短有助于识别最需要强化营养支持的患者••敏感性和特异性较好预测营养支持对预后的影响••营养评估应在患者入后小时内完成，并根据病情变化进行动态再评估准确的营养风险评估是制定个体化营养支持方案的基础ICU24-48营养支持的关键策略早期肠内营养优先对于血流动力学稳定的患者，建议在入后小时内启动肠内营养早期肠内营ICU24-48养有助于维持肠道屏障功能，减少感染并发症，改善免疫功能肠外营养为补充当肠内营养无法满足目标能量需求的时，考虑补充肠外营养肠外营养应在肠60-70%内营养优化后仍不能满足需求时使用蛋白质摄入至关重要患者蛋白质需求量为充足的蛋白质摄入与患者预后密切相关，能ICU

1.2-

2.0g/kg/d够减少肌肉分解，促进伤口愈合，改善免疫功能动态监测与调整定期监测营养相关指标，包括体重、血生化指标、氮平衡等根据监测结果及时调整营养方案，避免营养过度或不足营养支持对患者预后的影响关键发现充分的营养支持能够显著改善患者的多项预后指标研究表ICU明，达到目标能量和蛋白质摄入的患者，其天死亡率显著降28低长期患者的营养管理尤为关键这类患者往往存在严重分解ICU代谢状态，肌肉流失快，需要更加积极的营养干预和更长时间的营养支持科学营养，助力康复营养支持是患者康复的基石通过精准的营养评估、个体化的营养方案和多学科ICU团队的协作，我们为患者提供最优质的营养治疗，加速他们重返健康的步伐第六章急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗非机械通气管理策略ARDS急性呼吸窘迫综合征是常见的危重症之一，早期识别和规范治疗对改善患者ARDS ICU预后至关重要诊断标准与分级ARDS影像学表现时间标准胸部影像显示双侧肺部浸润影，不能完全由胸腔积液、肺不张或结节已知临床损伤后一周内新发或原有呼吸症状恶化解释氧合指标呼吸衰竭原因根据比值分级轻度、中度、重度SpO2/FiO2235-315148-234≤147呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液体过负荷解释轻度中度重度ARDS ARDS ARDSSpO2/FiO2:235-315SpO2/FiO2:148-234SpO2/FiO2:≤147通常可通过面罩吸氧或无创通气管理需要密切监测，可能需要机械通气支持往往需要有创机械通气和特殊治疗策略非机械通气治疗策略高流量鼻导管氧疗俯卧位通气HFNO能够提供高浓度氧气可达和高流量气体最高，俯卧位能够改善通气血流比例，促进肺泡复张，减少呼吸机相关肺损HFNO FiO2100%60L/min/产生轻度正压效应，改善氧合，减少呼吸功适用于轻中度患者，可伤清醒俯卧位适用于自主呼吸的患者，建议每天至少小时ARDS ARDS12减少气管插管需求无创正压通气多学科协作对于轻度患者，可谨慎尝试无创通气但需严密监测患者反应，避免管理需要呼吸治疗师、护士、医生等多学科团队紧密合作早期识别ARDSARDS延误插管时机无创通气失败的高危因素包括病情重、氧合差、意识障碍病情变化，及时调整治疗方案，是改善预后的关键等非机械通气治疗策略的成功实施需要严密的监测和评估对于治疗反应不佳或病情进展的患者，应及时转换为有创机械通气，避免延误治疗迈向高质量护理新时代ICU循证指南指导实践将国际先进的循证医学证据转化为临床实践，制定规范化的护理流程和操作标准，确保每一位患者都能获得高质量的医疗照护持续教育提升能力建立完善的护士培训体系，通过理论学习、技能训练、案例讨论等多种形式，不断提升ICU团队的专业素养和临床能力以患者为中心始终将患者的安全、舒适和尊严放在首位在技术精湛的同时，更要提供有温度的护理，让每一位患者和家属都能感受到关怀和希望守护生命每一刻护理不仅是一份职业，更是一份神圣的使命在这个生命攸关的特殊战场-ICU上，我们以专业的技能、无私的奉献和坚定的信念为每一位危重患者撑起希望的天空守护生命,,的每一个瞬间。