肝硬化患者舒适护理措施

专业护理指南肝硬化患者舒适护理措施全面指南第一章肝硬化基础知识与护理意义深入了解肝硬化的本质、症状表现和潜在风险是实施有效护理的重要基础本章将系统,阐述肝硬化的基本概念及护理的核心价值什么是肝硬化疾病本质主要病因疾病特点肝脏组织发生广泛纤维化和瘢痕形成,正常•慢性乙型肝炎病毒感染肝脏损伤过程不可完全逆转,但通过早期诊肝细胞被破坏肝脏结构和功能逐渐减退的断和积极治疗可以有效延缓疾病进展改善,丙型肝炎病毒感染,,•慢性进行性疾病患者预后长期过量饮酒•非酒精性脂肪肝•肝硬化的主要症状早期症状表现晚期症状表现早期肝硬化往往缺乏特异性症状患者可能仅感到轻度不适随着疾病进展出现更严重的临床表现,:,:•持续性疲劳乏力•皮肤和巩膜黄染黄疸食欲减退进食量减少腹部膨隆腹水•,•体重逐渐下降下肢水肿•••右上腹隐痛或不适•肝性脑病,意识障碍•消化不良,腹胀•消化道出血蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张皮肤表面出现形似蜘蛛的红色小血管扩张手掌大小鱼际处皮肤充血发红按压后褪色腹部皮肤可见曲张的静脉呈现海蛇头样,,,,中心突起周围放射状分支松开后迅速恢复改变,肝硬化的并发症威胁肝硬化患者面临多种严重并发症风险这些并发症是导致患者病情恶化和死亡的主要原因及早识别和预防至关重要,上消化道出血腹水与感染门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血可危及生命是肝硬化最腹腔积液形成蛋白质丢失易发生自发性细菌性腹膜炎患者腹部膨隆,,,,,,危险的并发症之一死亡率高达呼吸困难活动受限,30-50%,肝性脑病肝肾综合征肝功能严重受损导致毒性代谢产物在体内蓄积引发意识障碍、行为异晚期肝硬化患者出现进行性肾功能衰竭尿量减少预后极差需要紧急,,,,常、昏迷等神经精神症状医疗干预肝脏纤维化进展过程上图展示了肝脏从健康状态逐步发展为肝硬化的病理过程正常肝组织左具有规则的肝小叶结构和丰富的血供随着反复损伤肝细胞坏死纤维组织增生中最终形成广泛,,,瘢痕和假小叶右肝脏变硬缩小功能严重受损,,早期干预的重要性在肝纤维化阶段积极治疗和护理可以部分逆转病变避免进展为:,,不可逆的肝硬化肝硬化护理的重要性症状缓解通过专业护理措施有效缓解疲劳、腹胀、瘙痒等不适症状显著提升患者日,常生活质量和舒适度预防并发症科学的护理干预可以降低出血、感染、肝性脑病等严重并发症的发生率减,少急诊就医和住院次数心理支持持续的心理关怀帮助患者建立信心减轻焦虑抑郁情绪提高治疗依从性促,,,进疾病管理效果家庭和谐系统的护理指导增强家属照护能力减轻照护负担促进家庭成员间的理解,,和支持维护家庭稳定,第二章肝硬化患者舒适护理核心措施本章详细阐述肝硬化患者舒适护理的各项核心措施涵盖饮食、生活方式、心理支持、并,发症预防等多个维度为患者和护理人员提供全面实用的指导方案,饮食护理原则科学合理的饮食是肝硬化护理的基石恰当的营养支持既能促进肝细胞修复,又能预防并发症,患者和家属需要掌握以下核心饮食原则低盐饮食每日钠摄入≤2克•有效控制腹水和全身水肿•减少门静脉压力•避免腌制品、酱料、加工食品•使用香料和柠檬汁调味适量优质蛋白每日

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1.5克/公斤体重•促进肝细胞再生和修复•优选鱼类、瘦肉、蛋类、豆制品•避免过量加重肝脏负担•肝性脑病时需限制蛋白严格戒酒终身不饮酒精•酒精直接损害肝细胞•加速肝硬化进展•增加肝癌风险•避免含酒精的调味品和药物少量多餐每日5-6次进食•减轻消化系统负担•维持血糖稳定•预防营养不良•睡前加餐防止低血糖特别提醒:避免油腻、辛辣、生冷、坚硬食物禁食可能导致食管静脉曲张破裂的粗糙食物如油炸食品、坚果、鱼刺等生活方式调整科学的生活方式管理对延缓肝硬化进展具有重要意义患者需要在日常生活中养成良好习惯,避免危险因素,保护肝脏功能0102规律作息适度运动每晚保证7-8小时充足睡眠,避免熬夜午间适当休息30-60分钟建立固定的睡眠-觉醒周期,有助于肝脏修复和代谢选择低强度有氧运动如散步、太极拳、八段锦等,每日30分钟促进血液循环,增强体质,但避免剧烈运动和重体力劳动0304避免肝毒性物质保持排便通畅远离肝毒性药物未经医生许可的止痛药、抗生素等、化学物质农药、油漆、清洁剂等和有害环境养成每日定时排便习惯,多食用富含纤维的蔬菜水果便秘会增加肠道氨吸收,加重肝性脑病风险必要时在医生指导下使用缓泻剂环境安全要点•保持居室通风良好,温湿度适宜•避免接触传染病患者,预防感染•定期接种流感疫苗和肺炎疫苗•外出佩戴口罩,注意个人卫生•避免前往人群密集场所心理护理与支持肝硬化作为慢性疾病给患者带来沉重的心理负担焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪不仅影响生活质量还会降低治疗依从性全面的心理支持是舒适护理,,不可或缺的组成部分专业心理评估家属情感支持患者互助小组使用标准化量表定期评估患者心理状态识别焦鼓励家属表达关爱和理解倾听患者诉说给予情建立或参加肝硬化患者互助组织分享疾病管理,,,,虑、抑郁症状必要时转介心理医生或精神科医感陪伴家庭温暖是患者战胜疾病的重要精神支经验交流情感体会相互鼓励增强战胜疾病的信,,,生进行专业治疗柱心慢性疾病的管理心理护理与药物治疗同等重要积极乐观的心态能够显著改善患者预后和生活质量,中华护理学会肝病护理专业委员会——并发症预防与监测肝硬化并发症的早期识别和预防是降低死亡率的关键患者和家属需要掌握并发症的预警信号,定期监测病情变化,及时就医定期医学检查1每3-6个月:肝功能、血常规、凝血功能、甲胎蛋白检测每6-12个月:腹部超声或CT检查,评估肝脏形态和腹水情况2出血预防措施每1-2年:胃镜检查,评估食管胃底静脉曲张程度使用软毛牙刷,动作轻柔,避免牙龈出血避免用力咳嗽、打喷嚏、提重物、用力排便等增加腹压的动作避免鼻腔挖掘和剧烈运动腹水监测3每日测量体重和腹围,记录尿量腹围增加、体重快速上升、尿量减少提示腹水加重,需及时就医调整利尿剂用量4肝性脑病识别观察患者精神状态、行为变化早期表现为睡眠颠倒、性格改变、计算力下降出现嗜睡、定向力障碍、扑翼样震颤应立即就医紧急就医指征:呕血、黑便、腹痛加剧、发热、意识改变、少尿或无尿、黄疸加深等症状出现时,应立即前往医院急诊就诊药物护理配合用药依从性管理常用药物类型肝硬化患者通常需要长期服用多种药物规范用药是控制病情的关键护理人员抗病毒药物乙肝或丙肝患者需长期抗病毒治疗,:和家属应协助患者建立良好的用药习惯利尿剂控制腹水和水肿需监测电解质:,保肝药物促进肝细胞修复改善肝功能按时按量服药使用药盒或手机提醒避免漏服或重复服药:,:,止痒药缓解胆汁淤积引起的皮肤瘙痒不可自行调整未经医生许可不得擅自增减药量或停药::,降压药预防食管静脉曲张破裂出血记录用药情况建立用药日记记录服药时间和身体反应::,妥善保管药物注意药品有效期和储存条件:123观察药物疗效监测不良反应避免药物相互作用记录症状改善情况如腹胀减轻、尿量增注意恶心、呕吐、头晕、皮疹等副作用出告知医生所有正在使用的药物包括中药和,,,加、瘙痒缓解等定期复查评估药物效果现异常及时联系医生不可自行处理保健品避免药物相互作用影响疗效或加重,,,不良反应温馨护理场景图为护理人员正在为肝硬化患者进行心理疏导专业的护理不仅包括生理照护更重要的,是给予患者情感支持和心理关怀通过耐心倾听、温暖鼓励和专业指导帮助患者建立战,胜疾病的信心促进身心康复,护理的艺术护理工作不仅是技术操作更是一门充满人文关怀的艺术每一次温暖:,的交流每一个鼓励的眼神都是治愈的力量,,营养支持细节精细化的营养管理对肝硬化患者至关重要除了基本饮食原则外,还需要根据病情变化和并发症情况,实施个性化的营养支持策略维生素与微量元素补充维生素C:每日100-200毫克,增强抗氧化能力,促进肝细胞再生维生素K:改善凝血功能,预防出血倾向锌元素:改善食欲,促进伤口愈合,改善肝性脑病症状叶酸和维生素B12:纠正贫血,改善神经功能液体管理有腹水患者需限制液体摄入,每日总液体量包括食物中水分控制在1000-1500毫升避免一次性大量饮水,采用小口慢饮方式监测每日尿量,维持液体出入平衡避免高钠食品严格限制加工食品摄入:•腌制品:咸菜、腊肉、火腿、咸鱼•罐头食品:肉类罐头、鱼类罐头、蔬菜罐头•调味品:酱油、蚝油、味精、鸡精•快餐和方便食品:方便面、薯片、饼干肝性脑病患者蛋白质管理急性期暂时限制蛋白质至每日20-40克,以植物蛋白为主病情稳定后逐步增加至每日

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1.0克/公斤体重优选支链氨基酸丰富的食物如乳制品避免大量摄入红肉生活细节护理肝硬化患者的日常生活护理需要关注诸多细节,这些看似微小的措施对预防并发症和提高生活质量具有重要意义指甲护理足部保护定期修剪指甲,保持短而圆润,避免尖锐边缘肝硬化患者凝血功能差,抓伤皮肤易出避免赤脚行走,穿着柔软舒适的鞋袜,预防足部外伤和真菌感染每日检查足部皮肤,血和感染注意足趾甲护理,防止嵌甲及时处理小伤口,避免感染扩散口腔护理避免腹压增高使用软毛牙刷,动作轻柔,避免牙龈损伤出血餐后及时漱口,保持口腔清洁定期口避免用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏、呕吐、提重物等增加腹压的动作,防止食管静脉腔检查,及时治疗牙周疾病,预防感染曲张破裂出血便秘时使用开塞露或缓泻剂皮肤护理体温监测保持皮肤清洁干燥,使用温和的清洁产品瘙痒时涂抹保湿乳液,避免搔抓造成皮肤每日测量体温,特别是有腹水患者发热可能提示自发性细菌性腹膜炎或其他感染,破损勤换衣物,选择纯棉透气材质体温超过38℃应及时就医家属与护理团队协作肝硬化的成功管理离不开家属、患者和专业护理团队的紧密配合构建良好的协作关系能够显著提高护理质量和患者预后,家属教育培训护理团队持续提升多学科协作模式•系统学习肝硬化疾病知识和护理技能•定期参加专业培训,更新护理理念和技能肝病专科医生:制定治疗方案,调整用药•掌握并发症识别和紧急处理方法•学习肝硬化护理最新研究进展营养师:个性化营养评估和膳食指导•学习正确的饮食准备和营养支持•开展护理质量评估和改进心理咨询师:心理评估和情绪干预•了解药物管理和不良反应监测•建立标准化护理操作流程康复治疗师:制定运动康复计划•参加医院或社区组织的护理培训课程•加强团队沟通协作能力社工:协调社会资源,提供经济支持建立定期随访制度出院后每月电话或门诊随访评估病情变化及时调整护理方案利用互联网技术建立患者管理平台实现远程监测和指导,,,,第三章护理成效与未来展望本章将通过实际案例展示科学护理对改善患者预后的显著效果介绍肝硬化护理领域的最,新研究进展分析当前面临的挑战并展望未来护理发展方向,,护理改善患者生活质量的案例以下真实案例充分展示了科学系统的舒适护理措施对肝硬化患者康复的积极作用为护理实践提供了有力的证据支持,案例一腹水控制成功案例二预防出血成效显著案例三家属参与提高依从性:::患者情况王先生岁肝硬化伴大量腹水患者情况李女士岁食管静脉重度曲张患者情况张先生岁治疗依从性差频繁:,58,,:,62,,:,55,,腹围达厘米呼吸困难活动严重受限曾有出血史恐惧心理严重饮酒不规律服药病情反复110,,,,,护理干预实施严格低盐饮食每日钠摄入护理干预定期胃镜监测预防性使用受体护理干预对患者和家属进行系统健康教育::,β:,克限制液体至毫升日规律服用利阻滞剂降低门脉压饮食指导避免粗硬食物建立家庭支持系统家属监督饮食和用药定2,1200/,,,,,尿剂每日监测体重和腹围配合心理疏导缓生活细节管理避免腹压增高心理支持减轻期家访评估建立患者用药提醒机制,,,,解焦虑恐惧护理效果患者成功戒酒用药依从性提高至:,护理效果个月后腹围减至厘米腹水明护理效果随访年未发生再出血患者心理以上肝功能逐步改善家属照护能力增:388,:2,90%,,显减少呼吸顺畅生活质量显著提升患者对状态良好预防性护理使静脉曲张出血风险强家庭关系更加和谐住院天数减少,,,,,,60%护理方案满意度达降低住院次数从每年次减至次95%30%,30最新护理研究进展近年来肝硬化护理领域取得了多项重要进展,新技术、新理念、新方法的应用为改善患者预后提供了更多可能抗纤维化治疗辅助护理新型抗纤维化药物如恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒药物配合科学护理,显著延缓肝纤维化进展研究显示,规范抗病毒治疗5年后,约40%的代偿期肝硬化患者肝纤维化程度可以逆转护理重点包括监测药物依从性,评估抗病毒疗效,管理药物不良反应远程护理与智能监测移动医疗技术应用于肝硬化管理,患者通过手机APP记录症状、用药、饮食等信息,智能系统自动分析数据并预警异常情况可穿戴设备实时监测生命体征,远程护理平台实现医患实时沟通初步研究显示,远程护理可使患者再住院率降低25%,医疗成本降低30%中西医结合护理创新将传统中医护理技术如穴位按摩、中药外敷、食疗等融入现代护理体系研究发现,中药足浴配合西药利尿剂可更有效控制腹水;穴位按摩可显著改善患者疲劳和消化不良症状;中医情志护理技术能够缓解焦虑抑郁,提高生活质量评分15-20分肝硬化护理中的挑战尽管护理技术不断进步,但肝硬化护理实践中仍面临诸多挑战,需要护理工作者、医疗机构和社会各界共同努力解决患者依从性问题并发症管理难度大许多患者对长期治疗和护理缺乏耐心,擅自停药、不遵医嘱饮食、继续饮肝硬化并发症突发性强、进展迅速、病情复杂,对护理人员的专业能力要酒等行为普遍存在调查显示,仅55%的肝硬化患者能够坚持规范治疗超求极高上消化道大出血、肝性脑病等急症需要快速识别和紧急处理过1年心理负担重、经济压力大、疾病认知不足是主要原因基层医疗机构往往缺乏经验丰富的专科护理人员,容易延误最佳救治时机医疗资源分配不均经济负担沉重优质护理资源主要集中在大城市三甲医院,基层和偏远地区医疗机构护理肝硬化长期治疗和护理费用高昂,许多家庭因病致贫抗病毒药物、定期水平有限专科护士培训不足,标准化护理流程未普及农村地区患者就检查、住院治疗等支出巨大医保报销比例有限,自费部分给家庭带来沉医不便,随访管理困难,护理连续性难以保证重负担,部分患者因经济原因放弃治疗或护理未来护理方向面向未来,肝硬化护理将朝着更加精准、智能、人性化的方向发展,为患者提供更高质量的全方位护理服务精准化个体护理1基于患者基因型、病因、病程、并发症等个体差异,制定个性化护理方案利用大数据和人工智能技术分析患者数据,预测病情发展趋势,实现精准干预根据患者生活习惯、文化背景、经济状况等因素,提供定制化护理服务患者自我管理赋能2加强健康教育,提升患者疾病认知水平和自我护理能力开发患者教育工具和自我管理支持系统,如健康教育APP、在线课程、患者手册等培养患者主动参与疾病管理的意识,建立医患共同决策模式,提高治疗依从性多学科整合护理3建立由肝病医生、护士、营养师、心理医生、康复师、社工等组成的多学科团队,为患者提供一站式综合服务定期召开多学科会诊,讨论复杂病例,制定最佳护理方案打破专业壁垒,实现医疗资源整合和优化配置数字化智能护理利用物联网、大数据、人工智能等技术提升护理效率和质量开发智能护理机器人辅助日常护理工4作建立肝硬化患者大数据平台,实现疾病监测、风险预警、疗效评估等功能推广远程护理,让优质护理资源惠及更多患者协作制定护理计划上图展示了护理团队与患者及家属共同制定个性化护理计划的场景这种以患者为中心的协作模式体现了现代护理理念尊重患者意愿发挥患者主体作,,用提高护理方案的可行性和有效性医患共同决策、多学科协作是未来护理发展的重要方向,关键护理数据回顾循证护理实践需要数据支持以下是肝硬化舒适护理措施有效性的关键数据这些证据来自多项大规模临床研究和系统评价,40%25%30%35%低盐饮食减少腹水心理护理改善情绪预防出血效果显著多学科协作改善预后严格低盐饮食每日钠克配合利系统化心理护理干预可使肝硬化患定期内镜监测配合药物预防和生活多学科综合护理模式可使患者再住2尿剂治疗可使腹水发生率降低者抑郁症状发生率降低焦虑评指导可使食管静脉曲张破裂出血风院率降低医疗费用减少患者,25%,,35%,,腹水患者症状显著改善分下降生活质量提高险降低大大减少急诊就医满意度提高至以上40%,30%,30%,90%50%60%家属参与提升依从性患者教育减少住院家属深度参与护理和监督可使患者系统化健康教育和自我管理培训可,,用药依从性提高饮食控制达使患者住院次数减少并发症50%,60%,标率提升治疗效果显著改善识别能力提高生存质量改善45%,,护理人员必备技能肝硬化专科护理是一项专业性强、综合性高的工作,护理人员需要掌握全面的知识和技能,才能为患者提供高质量的护理服务专业知识储备病情评估能力深入理解肝硬化病理生理机制、临床表现、并发准确识别肝硬化各期特征和并发症早期征兆掌症类型及处理原则熟悉常用药物作用机制、用握体格检查技能,如腹部触诊、腹围测量等能法用量、不良反应及注意事项掌握营养学、心够解读实验室检查和影像学结果,综合评估病情理学等相关学科知识变化团队协作精神健康教育技巧与医生、营养师、心理师等多学科团队有效沟根据患者文化程度和理解能力,采用通俗易懂通协作参与制定和实施综合护理方案做好的语言讲解疾病知识运用多种教育方法和工护理交接班和信息传递积极参加护理质量改具,如讲座、视频、手册等评估教育效果,及进活动时调整教育策略应急处理能力心理疏导能力快速识别危急情况如上消化道出血、肝性脑病识别患者心理问题,如焦虑、抑郁、恐惧等运等掌握急救技能和急救设备使用方法冷静应用倾听、共情、认知行为等技巧进行心理疏导对突发状况,及时启动急救流程做好急救记录必要时转介专业心理咨询或治疗支持家属应对和交接照护压力患者自我护理建议肝硬化是一种需要长期管理的慢性疾病,患者的自我护理能力对疾病控制至关重要以下建议帮助患者提升自我管理水平,改善生活质量坚持健康生活方式终身戒酒:无论病因如何,所有肝硬化患者都必须完全戒酒,滴酒不沾规律作息:保证充足睡眠,避免熬夜和过度劳累适度运动:根据体力情况选择散步、太极等轻柔运动定期体检:按医嘱定期复查肝功能、影像学检查等严格遵医嘱用药按时服药:使用药盒或手机提醒,避免漏服完整疗程:不可擅自停药或减量,即使症状改善记录反应:建立用药日记,记录药物效果和不良反应及时沟通:出现问题及时联系医生,不可自行处理关注身体变化每日自我监测:观察尿量、大便颜色、精神状态等记录症状:详细记录身体不适,就诊时提供给医生识别预警信号:出血、发热、腹痛、意识改变应立即就医定期测量:每日测量体重和腹围腹水患者积极学习疾病知识阅读科普资料:通过正规渠道学习肝硬化知识参加患教活动:参加医院或社区组织的健康讲座加入患者组织:与其他患者交流经验,互相支持保持积极心态:相信科学治疗,树立战胜疾病的信心家属支持的重要性家属是肝硬化患者最重要的支持系统家属的理解、关爱和实际帮助对患者的康复和生活质量有着不可替代的作用同时,家属自身的身心健康也需要得到关注家属可以提供的支持家属自我照护情感陪伴与鼓励关注自身健康给予患者充分的关爱和理解,耐心倾听诉说,提供情感慰藉,缓解孤独感和恐惧感,帮助患者建立战胜疾病的信心长期照护工作身心压力大,家属要注意休息,保证睡眠,适当运动,保持营养均衡,定期体检饮食生活协助寻求支持帮助学习低盐饮食制作方法,准备营养均衡的餐食,监督患者遵守饮食禁忌,协助建立规律作息和健康生活习惯与其他家属交流照护经验,分享情感体验,必要时寻求专业心理咨询,避免过度负担用药监督管理合理分配任务提醒患者按时服药,协助管理多种药物,观察药物疗效和不良反应,陪同就医复查,与医护人员沟通病情家庭成员共同分担照护责任,避免单人过度劳累,建立轮换照护机制,保证照护质量参与医疗决策保持积极心态了解治疗方案和护理计划,参与重要医疗决策,协助患者理解医嘱,促进医患沟通,提高治疗依从性学习应对压力的方法,培养兴趣爱好,保持社交活动,避免照护疲劳和情绪耗竭温馨家庭互动图中展现了患者与家属温馨互动的场景体现了家庭在肝硬化护理中的重要作用家人的,陪伴、理解和支持是患者战胜疾病的强大精神力量良好的家庭氛围不仅有助于患者身体康复更能带来心灵的慰藉和希望护理不仅是技术更是充满人文关怀的温暖传递,,家是最好的疗养院爱是最强的治愈力,总结肝硬化舒适护理的核心价值:通过本指南的系统阐述,我们深入理解了肝硬化舒适护理的重要意义和实践方法让我们回顾舒适护理的核心价值显著提升生活质量科学的饮食管理、生活指导、症状控制等综合护理措施能够有效缓解患者不适,改善身体功能,提高日常活动能力和生活满意度,让患者在疾病状态下仍能保持尊严和舒适有效预防严重并发症通过定期监测、早期识别、及时干预,可以大幅降低上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等致命并发症的发生率,延长患者生存期,减少急诊就医和住院次数延缓疾病进展速度规范的护理配合积极治疗,能够减轻肝脏损伤,促进肝细胞修复,延缓肝硬化从代偿期向失代偿期进展,为患者争取更多治疗机会和更长的生存时间心理支持不可或缺系统化的心理护理能够减轻患者焦虑抑郁情绪,提高治疗依从性,增强战胜疾病的信心家属的情感支持和陪伴是患者重要的精神支柱,促进身心全面康复肝硬化舒适护理是一项系统工程,需要患者、家属、医护人员共同努力持续学习最新护理知识,不断创新护理方法,以患者为中心提供优质服务,是我们始终追求的目标致谢与行动呼吁致敬护理工作者呼吁社会关注感谢所有奋战在肝硬化护理一线的医护人员你们用专业知识和无私肝硬化是严重危害人民健康的慢性疾病患者护理需求迫切我们呼,,奉献为无数患者带来希望和温暖你们的付出值得最高的敬意和感吁社会各界关注肝硬化患者群体完善医疗保障制度加大护理资源,,,谢投入让更多患者获得优质护理服务!,1携手同行共创健康未来,肝硬化虽然是慢性进行性疾病但通过科学规范的舒适护理患者完全可以延缓疾病进展提高生活质量享受有尊严的生活让我们携起手来患者积极配,,,,,合治疗护理家属给予充分支持医护人员提供专业服务社会提供必要保障共同为肝硬化患者创造更加美好的明天,,,,!希望就在前方让我们一起努力,!。