医院感染预防与控制技术指南

医院感染预防与控制技术指南第一章医院感染的严峻形势与意义医院感染Healthcare-Associated Infections,HAI已成为全球公共卫生领域的重大挑战,直接影响患者安全、医疗服务质量,并显著增加医疗成本与社会经济负担据统计,医院感染不仅延长患者住院时间,还可能导致严重并发症甚至死亡,给患者家庭和医疗系统带来沉重压力2025年,国家卫生健康委员会发布了新版《医院感染暴发控制标准》WS/T524—2025,进一步强化了医院感染管理的组织架构、技术规范与应急响应机制这一标准的出台,标志着我国医院感染防控工作进入更加系统化、科学化、精准化的新阶段医院感染定义与分类医院感染医源性感染暴发与聚集HAI指患者或医务人员在医院或其他医疗机构内特指在医疗服务过程中,因诊断、治疗、护暴发指短时间内出现3例及以上同种同源感获得的感染,包括住院期间发生的感染和出理等操作导致的病原体传播而引起的感染染病例;聚集指病例数增加但未达暴发标准;院后潜伏期发作的感染这类感染与医疗环常见途径包括侵入性操作、医疗器械使用、假暴发则是由于监测方法改变或实验室误差境、诊疗操作、病原体暴露密切相关血液制品输注等导致的病例数假性增加,需仔细鉴别第二章医院感染管理组织架构科学有效的组织架构是医院感染防控工作顺利开展的组织保障医疗机构应建立由院长或主管副院长担任主任的医院感染管理委员会,成员涵盖医务、护理、药学、检验、后勤、信息等多部门负责人,形成跨部门协调机制010203医院感染管理委员会专职感染管理部门临床科室感染管理小组决策层,负责制定全院感染防控政策、审议重大事执行层,承担日常监测、数据分析、培训教育、现基层实施层,各临床、医技、护理、后勤科室设立项、协调资源配置、监督制度落实定期召开会场督导、暴发调查等职责配备专职人员,建立24感染管理小组,由科主任或护士长兼任组长,负责议,分析感染形势,部署防控任务小时应急响应机制本科室感染防控措施落实与自查整改组织职责细化医务部门药学部门•组织医师及医技人员感染防控知识培训•监测抗菌药物使用情况与合理性评价•指导临床合理使用抗菌药物•开展细菌耐药性监测与数据分析•参与医院感染暴发调查与处置•提供抗菌药物应用咨询与用药指导•协调感染相关医疗质量改进工作•参与感染病例多学科诊疗讨论护理部门后勤部门•落实消毒隔离与无菌操作技术规范•保障环境清洁消毒物资供应•管理护理人员职业防护与健康监测•管理医疗废物收集、运输与暂存•督导病区环境卫生与医疗废物管理•维护空调通风系统与水源卫生安全•组织护理人员感染防控技能培训考核•配合感染管理部门开展环境监测第三章医院感染预防核心技术措施手卫生医务人员手卫生规范执行是预防医院感染最简单、最有效、最经济的首要措施严格遵循两前三后原则,正确使用洗手液或速干手消毒剂,手卫生依从率应达90%以上无菌操作侵入性操作必须严格执行无菌技术规范,包括术前皮肤准备、最大无菌屏障技术、手术部位感染预防集束化策略确保操作环境、器械、人员防护符合无菌要求消毒灭菌环境与设备管理医疗环境的清洁消毒是切断传播途径、降低感染风险的重要环节医疗机构应严格执行《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512,建立日常清洁与终末消毒制度,确保地面、物体表面、医疗设备表面符合卫生学标准空气净化管理医用织物管理医疗器械再处理手术室、ICU、新生儿病房等重点科室应安装空严格执行《医用织物洗涤消毒技术规范》,感染气净化装置,定期监测空气洁净度传染病隔离性织物与非感染性织物分开收集、运送、洗涤病房需配置负压通风系统,防止病原体扩散空洗涤过程达到消毒效果,干燥后妥善存放,防止二调系统定期清洗消毒,过滤网及时更换次污染手术衣、手术铺单等高风险织物优先选用一次性用品医疗废物规范管理医疗废物管理是医院感染防控的重要组成部分,关系到院内环境安全与公共卫生安全医疗机构应严格遵守《医疗废物管理条例》,建立从产生、分类、收集、运送、暂存到最终处置的全流程管理制度分类收集:按照感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性五类分别使用专用容器与包装物,包装物应符合密闭、防渗漏、防刺穿要求,并粘贴明显警示标识安全运送:由专人负责,使用密闭运送工具,按照规定路线与时间运送,避开人员密集区域,防止遗撒与泄露运送人员配备防护用品,运送工具每日清洁消毒暂存管理:设置专用暂存间,防渗漏、防鼠虫、通风良好,禁止无关人员进入医疗废物暂存时间不超过48小时,冷藏暂存不超过7天应急预案:制定医疗废物泄露、遗撒应急处置预案,定期演练一旦发生泄露,立即隔离现场,使用消毒剂处理,妥善收集并重新包装,相关人员做好个人防护第四章重点科室感染防控管理重症监护室ICU、手术室、新生儿病房、血液透析室等科室因患者免疫力低下、侵入性操作频繁、病原体暴露风险高,成为医院感染防控的重中之重这些科室应配备专职感染控制护士,实施更严格的防控措施与质量监控1重症监护室2手术室ICU单间隔离床位比例不低于10%,床间距≥1米中心静脉导管、呼吸严格执行手术分区管理,空气洁净度达标,人员流动与物品传递符合机相关肺炎、导尿管相关尿路感染是重点防控目标实施集束化干规范术前预防性抗菌药物使用遵循指南,切口保护与术后引流管预策略,每日评估,及早拔管理规范手术器械消毒灭菌监测合格率100%3新生儿病房4发热门诊与急诊科严格限制人员进入,医务人员与家属进入前更衣、洗手每个新生发热门诊布局符合三区两通道要求,预检分诊严格执行急诊科设儿配备专用物品,奶瓶奶嘴严格消毒暖箱、湿化器等设备定期清置应急隔离区,疑似传染病患者及时隔离医务人员严格执行标准洁消毒,预防交叉感染预防与传播途径隔离措施普通病区与疑似患者管理普通病区虽然感染风险相对较低,但仍需建立完善的防控措施,特别是对疑似感染患者的早期识别与隔离管理每个病区应至少设置1间应急隔离病室,配备独立卫生间,便于疑似或确诊感染患者单间隔离1患者收治管理入院时进行感染风险评估,携带多重耐药菌或疑似传染病患者优先单间收治重症患者优先收治于ICU或具备监护条件的病房,避免病情延误合理安排床位,避免易感患者与感染患者同室2探视与陪护管理严格限制探视人数与时间,传染病患者隔离期间谢绝探视陪护人员固定,进行健康宣教,掌握手卫生、咳嗽礼仪等基本防护知识陪护人员出现发热、咳嗽等症状应立即离开病区3病区环境管理每日定时开窗通风,保持空气流通地面、床单元、卫生间等每日清洁消毒,高频接触表面门把手、床栏、电梯按钮等增加消毒频次患者出院或转科后,床单元与病室进行终末消毒第五章医务人员职业防护医务人员是医院感染防控的主力军,同时也是职业暴露的高风险人群保障医务人员健康与安全,不仅是职业防护的需要,更是维持医疗服务能力、保障患者安全的前提标准预防传播途径隔离高风险操作防护所有患者的血液、体液、分泌物、排泄飞沫隔离:距离患者1米内佩戴医用外科口气管插管、气管切开、吸痰、纤支镜检物均视为具有传染性医务人员在接触罩接触隔离:接触患者或污染环境前穿查等易产生气溶胶的操作,应在负压病室上述物质或可能被污染的物品前后,必须隔离衣、戴手套空气隔离:进入负压病或通风良好的独立房间进行,医务人员佩洗手或手消毒根据操作风险选择合适房前佩戴医用防护口罩N95或以上级别戴医用防护口罩、护目镜/面屏、防水隔防护用品:口罩、手套、隔离衣、护目镜离衣、双层手套操作完成后,严格执行或面屏手卫生与环境消毒医务人员健康管理合理排班与劳逸结合营养支持与免疫增强医院管理者应科学安排工作班次,避免医务人员长时间、高强度连续工作保证充足的营养摄入,均衡膳食,适量补充维生素与微量元素,增强机体免导致过度疲劳疫情期间或感染暴发时,适当增加人力配置,实行轮换制度,疫力按照国家免疫规划,医务人员应及时接种流感疫苗、乙肝疫苗等,必确保医务人员获得充足休息,维持良好身心状态要时接种其他疫苗如新冠疫苗、水痘疫苗等主动健康监测心理疏导与人文关怀医务人员每日进行健康监测,包括体温、呼吸道症状、消化道症状等出医院应建立医务人员心理支持机制,提供心理咨询服务,开展减压活动管现发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状时,应主动报告并暂停临床工作,及时就理者应关注医务人员心理健康,及时发现焦虑、抑郁等情绪问题,给予人文医排查接触传染病患者的医务人员,按规定进行医学观察关怀与专业帮助,营造支持性工作氛围第六章医院感染监测与评价医院感染监测是发现感染风险、评估防控效果、指导质量改进的重要手段医疗机构应建立完善的监测制度,采用目标性监测与全面综合性监测相结合的方式,覆盖重点科室、重点部位、重点病原体、重点操作等内容病例监测现场评估临床医师发现疑似医院感染病例,24小时内报告感染管采用个案追踪与系统追踪相结合的方法,深入临床一线,理部门感染管理人员进行病例调查,核实诊断,判定感观察医务人员操作规范、环境消毒执行情况、防护用染来源与类型,录入监测系统品使用等,发现问题及时反馈1234数据分析持续改进按月、季度、年度统计感染率、感染部位构成比、病根据监测与评估结果,制定整改措施,明确责任部门与完原体分布、耐药情况等指标与历史数据、同类医院成时限跟踪整改效果,形成PDCA闭环管理,推动医院数据对比,发现异常趋势感染防控水平持续提升监测内容与指标95%3‰100%手卫生依从率目标医院感染发生率消毒灭菌监测合格率医务人员在关键时刻正确执行手卫生的比例,是住院患者中发生医院感染的比例,反映医院整体消毒灭菌效果监测合格的比例,确保医疗器械与评价标准预防落实的核心指标感染防控水平环境安全除上述关键指标外,还应监测抗菌药物使用强度DDDs、多重耐药菌检出率、呼吸机相关肺炎发病率、中心静脉导管相关血流感染发病率、导尿管相关尿路感染发病率、手术部位感染率等专项指标环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手部、消毒剂、灭菌器等的微生物污染检测,以及紫外线灯辐照强度、压力蒸汽灭菌器生物监测等物理化学指标监测监测频次与标准依据国家相关规范执行,不合格项目及时整改并复测第七章医院感染暴发的识别与应对医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象,可能对患者安全造成严重威胁,影响医疗机构声誉与社会稳定及时识别与科学应对感染暴发,是感染管理工作的重要内容1暴发定义同一病区、同一科室或整个医疗机构短时间通常2-4周内出现3例及以上同种病原体、感染部位相同或相似的医院感染病例,且经流行病学调查证实存在流行病学关联2假暴发识别由于监测方法改变如新的诊断技术引入、监测力度加强、实验室检测误差、病例定义变化等原因导致的病例数假性增加,而非真正的感染传播需通过流行病学调查与实验室检测排除假暴发3报告制度发现疑似或确认医院感染暴发后,科室立即向感染管理部门报告,感染管理部门核实后2小时内向医疗机构负责人报告,必要时向当地卫生健康行政部门报告严禁迟报、漏报、瞒报暴发调查十步法1前期准备组建调查小组,明确分工,准备调查工具与个人防护用品,了解科室基本情况与背景信息2证实暴发核实病例数是否超过基线水平,排除假暴发可能,确认存在真实的感染传播事件3核实诊断审核病例诊断的准确性,统一诊断标准,避免误诊或漏诊影响调查结果4制定病例定义根据感染部位、病原体类型、发病时间与地点等制定明确的病例纳入与排除标准5搜索病例主动搜索符合病例定义的患者,包括已确诊病例与疑似病例,扩大监测范围与时间窗口6描述三间分布分析病例的时间分布流行曲线、空间分布病区、床位、人群分布年龄、性别、基础疾病,寻找流行病学线索7建立假设根据三间分布特征与现场观察,提出可能的传播来源、传播途径与危险因素的假设8检验假设通过病例对照研究、队列研究等流行病学方法,以及环境采样、病原学检测等实验室手段验证假设9实施控制措施针对确认的传播来源与途径,采取针对性干预措施,阻断传播链,防止疫情扩大10交流反馈撰写调查报告,总结经验教训,向医疗机构管理层、临床科室、卫生行政部门通报情况,提出改进建议暴发控制措施感染暴发一旦确认,必须立即启动应急响应,采取果断有效的控制措施,坚持早发现、早诊断、早隔离、早治疗的原则,多管齐下阻断传播链患者管理传播途径阻断医务人员防护•立即隔离感染患者与定植患者,单间安置或•暂停科室新入院患者,减少人员流动•加强个人防护培训,规范穿脱防护用品集中收治•强化手卫生督导,增加消毒频次•增加医务人员健康监测频次•加强临床监测与对症支持治疗•更换或加强环境清洁消毒方案•出现症状者立即脱离临床工作•根据药敏结果合理使用抗菌药物•检查医疗器械清洗消毒灭菌流程•必要时对密切接触医务人员进行筛查•限制患者转科与转院,确需转运时做好防护•排查污染源并妥善处置控制措施实施后,持续监测新发病例,评估干预效果连续超过最长潜伏期无新发病例,方可解除应急状态总结暴发原因,完善制度流程,防止类似事件再次发生案例分享新生儿科粘质沙雷菌暴发控制:背景:某三甲医院新生儿科在2周内连续出现5例新生儿血流感染,血培养均分离出粘质沙雷菌Serratia marcescens,引起高度警觉应急响应立即关闭新生儿科新入院,现有患儿根据感染状态分区管理,感染患儿集中收治于隔离区组建多学科调查小组,启动暴发调查程序流行病学调查5例病例均为极低出生体重儿,入住同一病区相邻暖箱,发病前均接受过静脉营养治疗病例时间分布呈点源暴露模式怀疑存在共同暴露因素环境与物品采样对病区环境表面、医务人员手部、暖箱内外表面、配奶间、水源、静脉营养液等进行采样培养结果显示配奶间水龙头与一台暖箱湿化器中检出粘质沙雷菌,脉冲场凝胶电泳PFGE分型与患儿分离株一致控制措施更换污染的水龙头与湿化器,全面清洁消毒病区与所有暖箱强化手卫生培训,规范配奶与喂养流程加强静脉营养配置无菌操作管理对全体医务人员与在院患儿进行筛查,未发现新的感染或定植者效果评价控制措施实施后,未再出现新发病例3周后解除应急状态,恢复正常收治制定暖箱与湿化器清洁消毒标准操作规程,纳入日常质量监控加强医务人员感染防控意识与技能培训,建立长效机制第八章新型冠状病毒感染防控技术要点新型冠状病毒感染COVID-19疫情对全球医疗系统造成巨大冲击,凸显了医院感染防控的极端重要性医疗机构应根据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》,建立健全新冠感染防控体系,保障医患安全应急预案与全员培训重点科室管理标准预防与传播途径隔离制定新冠感染应急预案,明确组织架构、发热门诊严格执行三区两通道布局,预所有医务人员严格执行标准预防,正确佩职责分工、应急流程开展全员培训,涵检分诊精准识别可疑患者急诊科设置戴医用外科口罩或医用防护口罩,做好手盖疫情形势、临床特征、诊疗方案、防缓冲区与隔离区,避免交叉感染隔离病卫生接触疑似或确诊患者时,实施接触控措施、个人防护等内容,确保人人知晓、区按照传染病病区标准建设,医务人员相隔离+飞沫隔离,必要时空气隔离高风险人人会做定期演练,提升应急处置能力对固定,减少暴露风险操作在负压病室进行,穿戴全套防护装备新冠患者管理与环境消毒患者隔离与分类收治疑似患者与确诊患者分开安置,疑似患者单间隔离,确诊患者可同室安置间距≥1米患者全程佩戴医用外科口罩,限制活动范围,禁止探视轻症患者可居家或集中隔离观察,重症患者收治于定点医院隔离病区诊疗环境管理隔离病区每日通风2-3次,每次不少于30分钟不具备自然通风条件的,使用机械通风或空气消毒设备地面与物体表面每日消毒2次,高频接触表面增加频次患者使用的医疗器械专人专用,一用一消毒医疗废物处理新冠患者产生的所有医疗废物,包括生活垃圾,均按感染性医疗废物管理使用双层黄色医疗废物袋密闭包装,标注新冠字样,由专人收集,专用路线运送,专区暂存,集中处置运送工具与暂存间每日消毒患者及陪同人员教育患者及其家属是感染防控的重要参与者医疗机构应通过多种形式开展健康教育,提高公众感染防控意识与能力,共同营造安全就医环境手卫生与咳嗽礼仪教会患者及家属正确洗手方法与时机:接触公共设施后、进食前、如厕后、咳嗽打喷嚏后等咳嗽打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡,用过的纸巾及时丢弃并洗手口罩佩戴指导指导患者及陪同人员正确选择、佩戴、摘除与丢弃口罩就医全程佩戴医用外科口罩,口罩潮湿或污染后及时更换废弃口罩丢入专用垃圾桶,不随意丢弃居家隔离指导对需要居家隔离的轻症患者或密切接触者,提供详细的居家隔离指南:单独房间居住,与家人保持距离,房间勤通风,不共用生活用品,每日监测体温与症状,出现病情变化及时报告减少聚集与合理就诊宣传非急诊患者错峰就诊、预约就诊、网上问诊,减少医院人员聚集引导患者遵守一医一患一诊室,候诊时保持安全距离陪同人员尽量减少,儿童与老年患者可1人陪同心理疏导与情绪支持关注患者及家属的心理状态,及时识别焦虑、恐惧等负面情绪通过耐心解释、答疑释惑、提供心理咨询等方式,缓解紧张情绪,增强战胜疾病的信心第九章培训与持续质量改进医院感染防控是一项系统工程,需要全体医务人员、后勤保障人员、管理人员等共同参与通过系统培训提升全员防控意识与能力,通过持续质量改进不断优化防控措施,是实现感染防控目标的重要保障培训计划制定培训内容与方式考核与效果评估感染管理部门每年初制定年度培训计划,培训内容涵盖法律法规、技术规范、操培训后组织理论考试与操作考核,考核结明确培训对象、内容、方式、频次与考作流程、案例分析、应急演练等采用果纳入个人档案与绩效考核通过现场核要求新员工岗前培训必须包含感染集中授课、科室培训、在线学习、现场督导、病例讨论、模拟演练等方式评估防控基础知识重点岗位人员手术室、演示、情景模拟等多种方式,提升培训效培训效果对考核不合格者进行再培训,ICU、感染科等接受专项培训全员接果重视实践操作训练,如手卫生、穿脱确保人人达标受继续教育,更新知识技能防护用品、医疗废物分类等,做到理论与实践相结合持续改进机制持续质量改进CQI是医院感染管理的核心理念通过PDCA计划-执行-检查-处理循环,不断发现问题、分析原因、制定改进措施、评估效果,推动感染防控工作螺旋式上升制定目标实施措施根据监测数据与现状分析,确定年度质量改进目标,制定详细的改进方案与实施计划,明确责任部门、如降低某类感染发病率、提高手卫生依从率等责任人、时间节点与资源保障通过培训、督导、目标应具体、可测量、可实现激励等手段推动措施落实巩固提升监测评估对有效的改进措施进行标准化、制度化,纳入常规定期收集相关指标数据,对比目标值,评估改进效管理对未达标的项目,重新分析原因,调整方案,果采用统计分析方法,判断改进是否达到预期再次进入PDCA循环,持续改进及时发现偏差,分析原因多部门协作是持续改进的关键感染管理、医务、护理、药学、检验、信息、后勤等部门定期召开联席会议,共享信息,协调行动,形成合力利用信息系统实现数据实时采集、分析与预警,提升管理效率与科学决策能力第十章信息化与未来发展趋势信息技术的快速发展为医院感染管理带来了革命性变化建设医院感染管理信息系统,实现监测数据自动采集、实时分析、智能预警,大幅提升管理效率与科学性未来,人工智能、大数据、物联网等技术将深度融入感染防控,推动精准预防、智能管理与科学决策1信息系统建设建设覆盖监测、预警、培训、质控等功能的综合信息平台与医院HIS、LIS、PACS等系统对接,实现数据互联互通自动抓取感染相关数据,减少人工录入,提高数据准确性与及时性2实时监测预警系统自动分析感染数据,发现异常趋势立即预警如某科室感染率突然升高、某病原体检出率异常增加等,系统自动推送预警信息至管理人员与临床科室,及早干预3大数据分析应用利用大数据技术,挖掘感染影响因素、高危人群特征、病原体流行规律等建立预测模型,预判感染风险,实现精准防控跨机构数据共享,开展区域联防联控4智能技术赋能人工智能辅助诊断感染病例,图像识别技术监督手卫生依从性,物联网设备实时监测环境参数,机器人执行消毒任务智能技术解放人力,提升防控精准度与效率守护生命安全筑牢医院感染防线,医院感染防控是医疗质量与患者安全的基石,关系到每一位患者的生命健康,关系到医疗事业的可持续发展面对日益复杂的感染形势与不断出现的新挑战,我们必须始终保持高度警觉,坚持预防为主、防治结合的方针1全员参与2科学管理医院感染防控不是某个部门或某些人的责任,而是全体医务人员、管理人员、以循证医学为基础,以科学规范为指导,以数据监测为依据,建立完善的管理后勤保障人员的共同使命每个人都是感染防控链条上的重要一环,人人尽体系与技术规范坚持PDCA持续改进,不断优化流程,提升管理水平责,方能筑牢防线3技术支撑4持续创新充分利用现代信息技术、分子生物学技术、智能监测设备等,提升感染监测面对新发传染病、多重耐药菌等新挑战,我们要勇于创新,探索新技术、新的敏感性、溯源的准确性、干预的精准性科技赋能,推动防控工作更加高方法、新模式在实践中总结经验,在创新中寻求突破,不断提升防控能力效智能让我们携手同行,以更高的站位、更严的标准、更实的举措,全力以赴做好医院感染防控工作,为患者创造更加安全的医疗环境,为医护人员营造更加健康的工作环境,为推动健康中国建设贡献力量!参考文献与标准国家标准规范技术指南•WS/T592—2018医院感染预防与控制评价规范•医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南第一版•WS/T524—2025医院感染暴发控制标准•多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行•WS/T512—2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范•外科手术部位感染预防与控制技术指南试行•WS/T313—2019医务人员手卫生规范•导管相关血流感染预防与控制技术指南试行•WS/T367—2012医疗机构消毒技术规范•呼吸机相关性肺炎预防与控制技术指南试行•WS

310.1-3—2016医院消毒供应中心系列标准•导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南试行部门规章国际标准•《医院感染管理办法》卫生部令第48号•WHO Guidelineson HandHygiene inHealth Care•《医疗废物管理条例》国务院令第380号•CDC Guidelinesfor IsolationPrecautions•《消毒管理办法》卫生部令第27号•SHEA/IDSA PracticeRecommendations以上文献与标准是医院感染预防与控制工作的重要依据,医疗机构应及时学习最新版本,严格遵照执行,确保各项防控措施科学规范、与时俱进谢谢聆听!欢迎提问与交流感染防控,人人有责让我们共同努力,守护医疗安全,呵护生命健康!如有任何疑问或建议,欢迎随时与医院感染管理部门联系交流让我们携手并进,不断提升医院感染防控水平,为患者与医务人员创造更加安全的医疗环境!。