外科术前营养支持

外科术前营养支持提升手术安全与康复质量第一章老年外科患者的营养挑战岁以上外科患者营养风险高达6525%~33%高风险人群特征生理功能衰退术后风险倍增老年患者常合并多种慢性疾病,如糖尿病、衰弱综合征、肌肉减少症、器官功能储备下心血管疾病、慢性肾病等这些基础疾病与降等生理改变使老年患者对营养不良更为,,营养不良相互影响形成恶性循环敏感应激耐受能力明显减弱,,营养不良的隐形杀手中国老年外科患者现状2022年全国多中心研究显示,中国老年外科患者营养不良率接近20%,其中重度营养不良占5-8%这一数据揭示了我国老年外科患者营养管理的严峻形势营养不良的连锁反应20%•免疫功能显著下降,感染风险增加3-5倍•伤口愈合延迟,切口感染率上升40-60%•住院时间平均延长5-10天•术后谵妄、压疮等并发症发生率倍增营养不良率•再入院率提高,医疗负担加重2022年中国老年外科患者40%感染率增加术前营养支持的临床意义提高手术耐受性充足的营养储备增强机体应对手术创伤的能力降低术中及术后应激反应减少麻醉并发,,症维持重要器官功能稳定,减少术后并发症改善免疫功能降低感染风险促进伤口愈合减少切口并发症维护胃肠功能预防肠麻痹,;,;,;降低血栓栓塞和心肺并发症发生率促进加速康复第二章术前营养评估与支持策略科学、系统的营养评估是制定个体化营养支持方案的基础本章将详细介绍国际公认的营养筛查工具、诊断标准以及术前营养支持的适应证、目标、途径与实施原则为临床,,实践提供规范化指导标准化营养风险筛查工具123评分系统简易营养评估营养不良通用筛查NRS2002MNA-SF MUST适用人群住院患者首选工具适用人群岁以上老年患者专用适用场景社区、门诊、急诊成人患者::65:评估维度营养受损程度、疾病严重程度、评估内容食欲、体重变化、活动能力、心评估指标、非计划体重下降、急性疾:::BMI年龄因素理状态、BMI等病影响临床意义:总分≥3分提示存在营养风险,需启评分标准:≤11分营养不良,12-14分营养不良风险分层:0分低风险,1分中风险,≥2分高风动营养支持风险险优势简便快捷敏感度高国际广泛应用特点针对性强便于社区和门诊使用应用英国国家指南推荐操作标准化:,,:,:,标准诊断营养不良的国际共识GLIM:两步诊断法GLIM适用于中国患者第一步表型标准至少项:1标准经验证适用于中国人群考虑了亚洲人体型特征切点GLIM,,BMI非自主性体重下降根据中国标准调整•低体重指数•BMI肌肉量减少•多维度综合评估第二步病因标准至少项:1整合人体测量、生化指标、功能评估提供全面营养状态判断避免单,,食物摄入减少或吸收不良一指标误诊•疾病负担炎症•/严重程度分级根据体重下降幅度、值、肌肉量减少程度将营养不良分为中度和重BMI,度指导干预强度,术前营养支持适应证明确营养不良患者大手术高创伤患者合并症免疫低下者经标准工具评估确诊为营养不良或高营养风险预计手术时间长、创伤大、术后恢复期延长的伴有慢性疾病、免疫功能低下、长期使用激素者,NRS2002≥3分,MNA-SF≤11分,或符合患者,如胃肠道肿瘤切除、食管癌根治、胰十或免疫抑制剂、放化疗后、慢性消耗性疾病患GLIM诊断标准二指肠切除等重大手术者营养支持目标纠正营养缺陷维护免疫功能减少术后并发症补充能量、蛋白质、维生素、矿物质等不改善淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平,增强降低切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并足恢复机体营养储备改善体重、白蛋白、机体抵抗感染能力降低术后感染性并发症发症减少吻合口瘘、压疮、深静脉血栓等,,,,前白蛋白等营养指标为手术创造最佳条发生率促进伤口愈合风险缩短住院时间改善预后,,,,件营养成分与供给原则能量需求蛋白质供给微量营养素标准推荐天基础需求天维生素补充:25-30kcal/kg/:

1.2-

1.5g/kg/:个体化调整因素特殊情况维生素、、抗氧化::•A CE:维生素免疫调节•D:•年龄、性别、体型•重症患者:

1.5-

2.0g/kg/天族维生素代谢支持•B:•活动水平与代谢状态•大手术患者:

1.5-

2.0g/kg/天•疾病严重程度•肿瘤患者:

1.5g/kg/天以上微量元素:应激反应程度•优质蛋白占比≥50%,必要时补充支链氨基酸•锌、硒:促进愈合重症或高代谢患者可适当增加至铁纠正贫血30-35•:天kcal/kg/术前营养支持途径选择肠外营养PN肠内营养EN适应证胃肠功能障碍、严重营养不良、无:口服营养补充ONS适应证:胃肠功能可用但经口摄入不足者法肠内营养者适应证胃肠功能正常、轻中度营养不良患:途径:鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等途径:周围静脉或中心静脉置管者配方全合一营养袋或多瓶系统:优势最符合生理安全便捷患者接受度高:,,,优势保护肠黏膜屏障维持肠道免疫并发症:,,监测密切监测血糖、电解质、肝肾功能、感成本低:少染指征产品选择整蛋白型、短肽型或特殊医学用:注意从低浓度、慢速度开始逐渐增加至目:,途配方食品标量推荐每日次每次作为三:2-3,200-400ml,餐外补充术前营养支持时间与剂量轻中度营养风险再喂养综合征预防支持时间术前天高危人群长期饥饿、严重营养不良、慢性酒精中毒者:7-14:目标改善营养指标增强手术耐受力策略从目标量开始天逐步增加至:,:50%,3-5100%剂量调整逐步增加至目标能量和蛋白质量监测密切监测血磷、钾、镁必要时补充::,123重度营养不良支持时间术前天必要时延长至天:10-14,14-21手术时机营养状况显著改善后再行手术:特殊考虑恶性肿瘤患者需平衡营养改善与肿瘤进展风险:第三章围手术期营养支持管理与最新共识围手术期营养支持是一个连续的过程涵盖术前优化、术中维护和术后恢复版中,2024国专家共识整合了国际最新证据与本土实践经验为临床提供了全面、规范的指导本章,将详细解读共识要点及理念在营养管理中的应用ERAS中国专家共识版亮点2024全流程标准化管理老年患者特殊关注并发症规范化防治明确从术前筛查评估、营养专门针对老年外科患者的生系统梳理再喂养综合征、高干预、术中维护到术后康复理特点、营养需求和风险因血糖、肝肾功能损害等常见的完整链条,每个环节都有明素,制定个体化评估方案和支并发症的识别、预防和处理确的操作规范和质量控制指持策略,强调多学科协作,关流程,提供循证医学证据支标,确保营养支持贯穿围手术注功能维护与并发症预防持,降低营养支持相关风险期全过程加速康复外科中的营养理念ERAS术前禁食时间优化01减少术中应激传统术前午夜禁食已被摒弃最新指南推荐ERAS:微创手术技术降低手术创伤目标导向液体治疗维持组织灌注限制使用阿固体食物麻醉前小时可进食,,:6片类药物保护肠道功能清流质麻醉前小时可饮用:2碳水化合物负荷术前小时口服碳水化合物饮料:2-

312.5%400ml02这一策略减轻术前饥饿、口渴不适降低胰岛素抵抗改善术后代谢缩短,,,避免常规引流住院时间非必要情况下避免放置胃管、引流管减少不适促进早期活动和经口进,,术后早期营养启动食加速康复进程,鼓励术后小时开始经口进食从清流质逐步过渡至半流质、软食早4-6,03期肠内营养促进胃肠功能恢复维护肠黏膜屏障减少细菌移位和感染风,,多模式镇痛险采用非阿片类镇痛药物组合有效控制疼痛减少恶心呕吐促进胃肠蠕动,,,恢复和营养摄入术中营养管理要点维持胃肠道灌注微创手术减少应激营养管预置策略手术期间通过目标导向液体治疗维优先选择腹腔镜、机器人等微创手术方式对于预计术后无法早期经口进食的患者如GDFT,,持有效循环血量保证胃肠道及其他重要器减少手术创伤和组织破坏降低应激激素释食管癌、胃癌根治术可在术中预置鼻肠管,,,官血流灌注避免过度或不足的液体复苏,放,减轻炎症反应和分解代谢微创手术缩或空肠造瘘管术后早期即可通过营养管防止肠道水肿和缺血性损伤为术后早期肠短手术时间减少失血量降低术后疼痛促开始肠内营养避免营养中断减少并发症,,,,,,内营养创造条件监测尿量、血压、中心进早期活动和营养摄入,显著改善患者恢复营养管的正确放置和固定技术至关重要,需静脉压等指标,动态调整输液策略质量术中透视或术后X线确认位置术后营养支持策略早期拔除引流管1术后小时内评估引流情况无异常时尽早拔除胃管、腹腔引流管减少患者不适降低感染风险促进活动和胃肠功能恢复24-48,,,,渐进式饮食过渡2术后小时开始少量清流质温水、米汤耐受良好后小时过渡至全流质小时进展至半流质天恢复软食或普食4-6,6-12,24-48,3-5个体化营养评估3重症或大手术患者每天进行营养再评估监测体重、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞等指标根据病情变化调整营养方案确保达标3-5,,,营养支持方式选择4优先经口进食摄入不足目标量时启动肠内营养胃肠功能障碍时补充部分或全部肠外营养天后再次评估转换时机+ONS,50%,,5-7营养支持并发症及管理再喂养综合征预防其他并发症监控RS定义严重营养不良患者快速恢复营养供给后出现电解质紊乱、器官功能高血糖管理:,:障碍的代谢综合征目标血糖控制在•:

7.8-

10.0mmol/L高危因素:策略调整葡萄糖输注速度必要时使用胰岛素•:,监测每小时测血糖稳定后调整频率或近期体重下降•:4-6,•BMI16kg/m²15%天极少或无营养摄入•7-10肝功能监测:慢性酒精中毒、神经性厌食•定期检查转氨酶、胆红素、凝血功能•基础血磷、钾、镁偏低•出现异常时减少脂肪乳剂用量或暂停•预防策略:肾功能保护:营养支持前纠正电解质紊乱

1.监测尿素氮、肌酐、尿量•从目标量开始天渐增至

2.40-50%,3-7100%肾功能不全者限制蛋白质和磷摄入•每日监测血磷、钾、镁、血糖

3.必要时预防性补充磷、钾、镁及维生素

4.B1临床案例分享术前营养支持成功改善术后恢复:案例背景患者,男性,75岁,诊断为结直肠癌,计划行根治性切除术入院时BMI

18.5kg/m²,近3个月体重下降8kg12%,血白蛋白32g/L,前白蛋白180mg/L,NRS2002评分5分,诊断为中重度营养不良干预方案术后效果营养支持:术前14天启动强化营养治疗50%30%•口服营养补充剂,每日3次,每次400ml•高蛋白饮食,蛋白质摄入

1.5g/kg/天感染率降低住院时间缩短•补充维生素、微量元素与营养不良未干预患者对照从平均15天减至10天•每3天评估一次营养指标术前改善:0•体重增加

2.5kg,白蛋白升至38g/L•前白蛋白240mg/L,淋巴细胞计数改善未发生严重并发症•体力状况明显好转,手术耐受性评估良好切口愈合良好,无吻合口瘘随访结果:术后3个月患者体重恢复至术前水平,生活质量评分显著提高,顺利完成辅助化疗,无营养相关并发症未来趋势与挑战人工智能辅助精准营养医学利用技术进行营养风险预测、方案优化和效果AI评估提高决策效率和准确性实现智能化营养管,,基于基因组学、代谢组学开发个体化营养方案根,理据患者遗传背景、代谢特征定制最优营养配方和剂量免疫营养研究深入探索特殊营养素ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等对免疫功能的调节作用开发新,型免疫增强配方循证证据积累多学科协作深化开展大样本、多中心研究建立中国人群营养RCT,建立外科、营养、药学、护理等多学科整合团队支持循证证据体系完善临床实践指南,实现围手术期营养支持的无缝衔接和全MDT,程管理医院营养支持规范化建设组建营养支持团队NST由外科医师、临床营养师、药师、护士等组成多学科团队,明确职责分工,定期查房会诊,制定和实施营养支持方案,监测效果和并发症NST应覆盖全院主要外科科室,建立转诊和会诊机制制定标准操作流程SOP建立从入院筛查、评估诊断、方案制定、实施监测到出院随访的完整SOP,包括各类营养支持途径的操作规范、并发症处理流程、营养产品选择指南等,确保临床实践标准化、规范化质量控制与持续改进设定营养筛查率、营养支持覆盖率、目标达标率等质控指标,定期统计分析,识别问题,持续改进开展营养支持不良事件报告和根因分析,提高安全性建立电子化营养管理系统,实现数据追踪和质量监控教育培训与患者宣教定期举办营养支持知识培训,提高医护人员专业能力开发患者教育材料,通过宣传栏、手册、视频等形式,提高患者及家属对营养支持的认知和依从性,促进医患共同决策政策与指南支持国家层面政策推动国际指南参考国家卫生健康委员会将围手术期营养支持纳入医疗质量管理与控制体系,作为医院评审和绩效考核的重要内容推动营养科室建设配备专业营养,、等国际权威学术组织定期更新营养支持指南提供高质ESPEN ASPEN,师完善营养诊疗服务,量循证证据是制定中国指南的重要参考,将特殊医学用途配方食品纳入医保支付范围减轻患者经济负担FSMP,,提高营养支持的可及性和依从性本土化实践整合临床指南体系完善结合中国人群体质特点、饮食习惯、医疗资源分布在国际指南基础上进,中华医学会系列学会已发布多部营养支持相关指南和共识涵盖不同疾,行本土化改良确保推荐意见的适用性和可行性,病、不同人群的营养管理各专科指南整合国际证据与中国实践提供本,土化、可操作的推荐意见动态更新机制随着新证据涌现和临床实践发展定期修订更新指南保持推荐意见的时效,,性和科学性推动营养支持规范化水平持续提升,总结术前营养支持是外科成功的关键环节:早期识别营养风险科学评估与干预动态监测与调整所有外科患者入院后24-48小时内完成营养对营养不良或高风险患者进行全面评估,包括营养支持过程中定期监测营养指标、代谢指风险筛查使用标准化工具如、人体测量、生化指标、功能评估诊断营养不标、并发症征象根据病情变化和治疗反应动,NRS2002,,MNA-SF、MUST等,识别高风险患者,及时良类型和严重程度制定个体化营养支持方态调整方案预防再喂养综合征、高血糖等并启动营养评估和干预避免延误最佳治疗时案明确能量、蛋白质及微量营养素目标选择发症确保营养支持安全有效最大化患者获,,,,,机合适的支持途径和产品益术前营养支持已成为现代外科不可或缺的组成部分是提升手术安全、促进快速康复、改善患者预后的重要手段医疗团队应提高认识掌握规范将营养,,,支持理念贯穿围手术期全过程为患者提供高质量的医疗服务,致谢与展望致谢展望感谢中华医学会外科学分会、肠外肠内未来,围手术期营养支持将向精准化、智营养学分会、老年医学分会专家组,在能化、个体化方向发展随着组学技《中国老年外科患者围手术期营养支持术、人工智能、移动医疗等新技术的应专家共识版》编写过程中的辛勤用营养评估和干预将更加科学、高效2024,付出和卓越贡献多学科协作模式将进一步深化营养支持,感谢全国各地医疗机构和临床医护人员团队将在外科临床中发挥更加重要的作在围手术期营养支持实践中的探索与创用营养支持将与免疫调节、代谢调控新为循证证据积累和指南完善提供了宝等领域深度融合为患者带来更大获益,,贵经验让我们携手共进推动中国外科患者围手,感谢广大患者的信任与配合是你们的支术期营养支持迈向新高度为健康中国建,,持推动了营养支持事业的不断进步设贡献力量!。