外科术前预防深静脉血栓

外科术前预防深静脉血栓（）DVT策略全景第一章深静脉血栓与围手术期风险概述深静脉血栓（）与肺栓塞（）同一疾病的两面DVT PE——深静脉血栓形成（）肺栓塞（）DVT PE是指静脉系统内异常血栓形成的病理过程，主要发生于下肢深静脉是血栓脱落后随血流进入肺动脉系统造成堵塞的危急重症围手术期DVT PE系统血栓阻塞静脉血流，导致肢体肿胀、疼痛和功能障碍PE致死率极高,是术后猝死的主要原因之一多发于小腿深静脉及股静脉可导致呼吸困难、胸痛、咯血•••症状包括肢体肿胀、压痛、皮温升高•大面积PE可引发循环衰竭可无症状或症状轻微而被忽视•血栓生命隐形杀=手围手术期发生率惊人VTE大量临床研究数据揭示了围手术期VTE的高发现状如果不采取有效预防措施,外科患者面临的血栓风险远超我们的想象以下数据来自多中心研究和临床实践统计:10-40%5%普通外科发生率亚洲大手术致死率DVT PE无预防措施时的基线风险肺栓塞导致的围手术期死亡

6.1%

1.4%中国术后发生率术后发生率DVT PE单中心研究数据国内大型队列研究术中术后高风险因素汇总手术相关因素患者自身因素手术创伤:组织损伤释放促凝物质高龄:≥60岁血管功能下降麻醉因素降低静脉张力血流减缓肥胖增加血液黏稠度:,:BMI30术中体位长时间固定体位压迫血管恶性肿瘤肿瘤细胞释放促凝因子::术后卧床缺乏肌肉泵作用血流淤滞既往史复发风险增加倍:,VTE:10手术时间超过分钟显著增加风险遗传性血栓倾向凝血功能异常:45:第二章危险因素与风险评估工具VTE科学的风险评估是制定个体化预防方案的前提评分模型作为国际公认的外科患者风险评估工具通过多维度量化评估为临床决策提供了Caprini VTE,,标准化依据本章将详细介绍风险评估的方法与应用评分模型外科患者风险评估金标准Caprini:VTE评分模型由美国外科医生于年提出经过多次修订完善现已成为全球广泛应用的风险评估工具该模型涵盖余项Caprini JosephCaprini1991,,VTE40风险因素通过累积评分实现风险分层,010203收集患者信息逐项评分计算总分详细询问病史、手术类型、合并症等按照评分标准对每项风险因素赋分累加所有项目得分获得总评分0405风险分层制定预防方案根据总分判定风险等级针对不同风险等级选择相应预防措施评分关键风险因素举例Caprini评分系统将风险因素按权重分为分、分、分和分四个级别以下是临床最常见的高权重风险因素Caprini1235:年龄岁恶性肿瘤≥75分分32高龄患者血管弹性降低凝血功能增强风险显著升高肿瘤细胞分泌促凝物质化疗进一步增加高凝状态,,DVT,大手术分钟既往史45DVT/PE分分23手术时间越长组织损伤越大血栓形成风险越高有血栓病史的患者复发风险是普通人群的倍以上,,10评分表格关键项目Caprini完整的评分表包含多个风险因素项目临床应用时需要系统地评估每一项Caprini40,,确保不遗漏重要风险因素表格化的评估工具有助于提高评估的规范性和准确性风险分层对应发生率VTECaprini评分将患者分为四个风险等级,每个等级对应不同的VTE发生率和预防策略强度准确的风险分层是个体化预防的关键:第三章围手术期预防原则与策略VTE有效的预防需要遵循循证医学原则结合机械预防和药物预防的优势针对不同风险VTE,,等级制定个体化方案本章将详细介绍各种预防方法的适应症、使用方法及注意事项预防原则动态评估个体化方案:+术前全面评估制定预防方案评估VTE风险与出血风险,识别高危因素根据风险分层选择机械或药物预防动态监测调整安全康复术后持续评估及时调整预防策略预防同时保障手术安全,VTE核心原则是在有效预防血栓的同时避免增加出血风险这需要临床医生对每位患者进行精准的风险收益评估,-机械预防方法梯度压力弹力袜间歇充气加压泵GCS IPC通过对下肢施加由远及近递减的压力促通过充气袖带对下肢间歇加压模拟肌肉,,进静脉回流减少血液淤滞泵作用增强静脉血流速度,,压力标准:脚踝18-23mmHg使用频率:每日≥18小时长度选择优选过膝袜压力设置::40-50mmHg使用时间术前穿戴至完全活动适用人群卧床患者术中术后::,注意事项尺寸合适避免滑脱禁忌症急性、严重外周血管病:,:DVT药物预防方法药物预防通过抑制凝血过程来降低血栓形成风险不同抗凝药物有各自的特点和适应症,临床需根据患者情况合理选择:低分子肝素普通肝素LMWH UFH首选药物,生物利用度高,出血风险低适用于肾功能不全患者•术前12小时或术后12-24小时开始•5000IU皮下注射,每8-12小时一次•依诺肝素40mg qd或那屈肝素

0.4ml qd•起效快,半衰期短•持续7-14天,高危患者延长至4周•需监测aPTT磺达肝癸钠阿司匹林选择性Xa因子抑制剂低风险患者的选择•

2.5mg qd皮下注射•100mg qd口服•对肝素过敏患者的替代选择•抗血小板聚集•不需要监测凝血功能•可与机械预防联用预防措施的临床应用多管齐下防患未然,机械预防和药物预防各有优势联合应用可以获得协同效应机械预防安全性高但效果有,限药物预防效果确切但有出血风险根据患者具体情况灵活组合才能实现最佳预防效,,果预防方案推荐框架根据风险评分和出血风险为不同患者制定相应的预防策略以下是基于国际指南和中国专家共识的推荐方案Caprini,:风险等级VTE风险推荐预防方案预防持续时间极低风险0-1分

0.5%早期活动,充分饮水至出院低风险2分约

1.5%机械预防GCS或IPC至完全活动中风险分约机械预防低剂量天3-43%+LMWH7-14高风险≥5分≥6%机械+药物联合预防14-35天极高风险10%强化预防+延长用药至少4周不同风险等级的具体预防策略高风险患者中风险患者机械与药物预防必须联合应用剂LMWH低风险患者以机械预防为基础,出血风险低时加用低剂量量可适当增加,恶性肿瘤患者预防时间延长至早期活动是最经济有效的预防措施鼓励患LMWH术前穿戴弹力袜,术中使用IPC,术术后4周每日评估出血风险,动态调整方者术后6-12小时内下床活动,每日活动3-4后继续至患者完全活动药物预防通常持续案次,每次10-15分钟充分饮水促进血液循7-14天环无需药物或机械预防第四章特殊人群围手术期管理VTE某些特殊人群由于自身疾病特点或生理状态面临更高的风险或出血风险需要制定,VTE,针对性的预防策略本章重点讨论恶性肿瘤、老年、肥胖、高出血风险及重症患者的管理要点VTE恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者是VTE的极高危人群肿瘤细胞释放组织因子等促凝物质,化疗药物损伤血管内皮,多重因素导致血栓风险剧增肺癌和食管癌患者术后DVT发生率高达13%-16%,远超其他手术类型预防时机术前2-12小时开始药物预防,不晚于术后24小时化疗期间持续评估,必要时预防性抗凝药物选择LMWH是首选,依诺肝素40mg qd或那屈肝素

0.4ml qd磺达肝癸钠

2.5mg qd可作为替代预防时长常规预防7-14天,高危肿瘤肺癌、胰腺癌、胃癌延长至术后4周,部分患者需更长时间监测要点定期复查血小板、凝血功能警惕化疗相关血小板减少,出血风险高时暂停抗凝老年患者与肥胖患者老年患者岁肥胖患者≥65BMI30年龄是独立的危险因素老年患者血管弹性下降凝血因子水平升高肥胖导致血液高凝状态、静脉压力增加、活动受限为极高风VTE,,,BMI40术后活动能力差,DVT风险显著增加险•≥75岁患者Caprini评分直接+3分•LMWH剂量需根据体重调整合并多种基础疾病增加风险机械预防效果可能受限•••肾功能下降需调整LMWH剂量•术后早期活动更加困难•出血风险评估更加重要•建议延长预防时间至3-4周•鼓励早期活动,必要时物理治疗•减重手术患者需终身监测出血风险高患者部分患者因基础疾病或手术特点面临较高出血风险药物预防可能导致严重出血并发症这类患者的预防需要更加谨慎的风险收益评估,VTE-:术前评估风险降低后识别高出血风险脑外科、眼科、脊柱手术凝血功能出血风险消失或明显降低时通常术后小时及:;24-48,障碍;近期活动性出血时启动药物预防1234围手术期长期管理首选机械预防暂缓药物预防密切监测出动态平衡出血与血栓风险必要时咨询血液科采用个IPC+GCS,,血征象和VTE症状体化剂量方案原则出血风险风险时优先机械预防风险出血风险时积极药物预防两者相当时综合评估并与患者充分沟通:VTE,;VTE,,重症患者ICUICU重症患者是VTE的极高危人群长期卧床、机械通气、中心静脉置管、镇静药物使用等因素导致血流淤滞和高凝状态研究显示,ICU患者不预防时DVT发生率可达30%-50%风险评估入ICU24小时内完成VTE和出血风险评估推荐使用Padua评分或Caprini评分每日重新评估,风险动态变化预防措施机械预防IPC应尽早开始无禁忌症时48小时内启动药物预防LMWH或UFH皆可,肾功能不全首选UFH特殊情况脓毒症、DIC等高凝状态需强化预防血小板50×10⁹/L暂停药物预防出血时立即停药并评估监测随访每日评估下肢肿胀、疼痛警惕不明原因呼吸困难、胸痛必要时超声或CT血管造影检查第五章多学科协作与药学监护的预防和管理是一项系统工程需要外科、麻醉科、血管外科、药学部、护理部等多VTE,学科紧密协作药师作为用药安全的守护者在抗凝药物选择、剂量调整、不良反应监测,等方面发挥着不可替代的作用多学科团队构建核心协调外科团队VTE防治小组统筹管理风险评估与预防方案实施护理团队麻醉科预防措施执行与监测围手术期凝血管理药学部血管外科用药方案优化与监护VTE诊断与治疗各学科围绕患者安全这一核心目标建立标准化工作流程定期召开多学科讨论会及时沟通疑难病例持续改进预防质量,,MDT,,药学监护关键点临床药师深度参与围手术期管理提供专业的药学服务保障抗凝治疗的安全性和有效性VTE,,:010203药物选择评估剂量个体化监测实验室指标根据患者肾功能、肝功能、年龄、体重等因素推肥胖患者剂量调整肾功能不全患者选择定期监测血常规血小板、血红蛋白、凝血功能,LMWH,荐最适合的抗凝药物评估药物相互作用避免联或减量使用老年患者评估出血风、、抗活性、肾功能及时发现异,UFH LMWHPT aPTTXa用禁忌药物险,必要时减量常并调整方案0405不良反应识别患者教育警惕肝素诱导的血小板减少症、过敏反应、注射部位血肿等发生指导患者正确使用抗凝药物告知出血征象强调依从性的重要性出院时HIT,,严重不良反应时立即停药并处理提供书面用药指导第六章最新指南与未来趋势随着循证医学证据的不断积累和临床实践经验的丰富预防指南持续更新完善年国内外多个权威机构发布了最新版指南和专家共识,VTE2024-2025,,为临床实践提供了更加精准的指导年中国专家共识亮点2025《外科围手术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识版》由中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会牵头制定汇聚了国内顶尖专家的临床2025,智慧:强化药学监护个体化用药方案首次将药学全程监护纳入预防体系明确临床药师在抗凝药物管基于药物基因组学和药代动力学制定个体化抗凝方案特殊人,,理中的核心作用推荐建立药师主导的抗凝门诊群老年、肥胖、肾功能不全剂量调整更加精准动态风险管理特殊人群细化推广评分在中国人群的应用强调围手术期风险的动态针对恶性肿瘤、老年、肥胖、重症等特殊人群提供更详细Caprini ICU,变化推荐每日重新评估及时调整预防策略的预防建议肿瘤患者延长预防时间至周成为标准推荐,,4年欧洲围手术期预防指南更新2024VTE欧洲麻醉学会ESA联合欧洲静脉论坛EVF于2024年发布的新版指南,代表了国际最高水平的循证医学证据和临床实践经验:扩大适用范围指南覆盖普外科、骨科、妇科、泌尿外科、心胸外科、神经外科等所有外科专科,提供专科特异性建议机械与药物并重重申机械预防的重要性,推荐IPC作为所有中高危患者的基础预防措施强调药物预防不能替代机械预防早期活动优先术后早期活动Enhanced RecoveryAfter Surgery,ERAS被列为一级推荐鼓励患者术后6小时内下床,每日活动逐步增加延长预防时间高危患者癌症、既往VTE史、BMI40推荐延长药物预防至28-35天部分极高危患者甚至需要更长时间预防优化安全性新增出血风险评估工具,平衡VTE预防与出血风险推荐个体化启动药物预防的时机,避免盲目早期抗凝结语科学预防守护生命:,预防是围手术期安全的基石VTE深静脉血栓和肺栓塞是外科患者面临的严重威胁,规范的预防措施可以将发生率降低50%-70%,挽救无数生命个体化预防是未来发展方向基于精准的风险评估,结合患者特征和手术类型,制定个体化预防方案,在最大程度预防血栓的同时保障用药安全多学科协作保障实施质量外科、麻醉、药学、护理等多学科紧密合作,建立标准化流程,持续质量改进,确保每位患者获得最佳预防效果让我们共同努力遵循循证医学证据,落实最新指南推荐,将VTE预防融入日常临床实践,降低血栓风险,保障患者安全康复,共创美好未来!科学预防守护生命。