术前营养支持方案

术前营养支持方案提升手术耐受性与加速康复的关键第一章术前营养支持的重要性与现状老年外科患者存在营养风险30%~33%30%33%2024老年患者营养风险率最高风险比例最新共识年份65岁以上外科患者中营养风险高发部分高危科室患者营养风险达峰值中国研究型医院学会专家共识发布营养风险手术风=险营养支持的临床价值提高手术耐受性减少术后并发症加速康复进程增强机体储备能力，降低手术应激反应强显著降低术后感染、伤口愈合不良、肺部并度，提升患者对手术创伤的承受能力，减少发症等发生率良好的营养状态能够增强免术中血流动力学波动和器官功能损害风险疫功能，促进组织修复，减少住院期间的不良事件术前营养支持的挑战患者层面挑战临床实践挑战老年患者常合并多种慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病、肾功能不全营养筛查与评估工具多样，缺乏统一的标准化流程••等不同科室、不同医疗机构的营养支持方案存在差异•器官功能逐渐减退，对营养物质的代谢和利用能力下降•营养支持方案需要高度个体化，对临床经验要求高•食欲减退、咀嚼吞咽困难等问题影响营养摄入•多学科协作机制尚不完善，营养支持连续性有待提升•心理因素如焦虑、抑郁可能影响营养治疗依从性•这些挑战需要通过制定规范化的临床路径、加强多学科团队协作、提升医护人员营养知识水平等措施来逐步解决第二章术前营养风险筛查与评估精准的营养风险筛查与评估是制定个体化营养支持方案的基础通过使用标准化的筛查工具和综合性的评估指标，我们能够早期识别存在营养风险的患者，评估营养不良的严重程度，为后续的营养干预提供科学依据本章将详细介绍常用的营养筛查工具、诊断标准以及多维度的营养评估方法常用营养筛查工具NRS2002MNA-SF MUST适用人群住院患者首选工具适用人群65岁以上老年患者专用适用人群社区及门诊患者评分标准总分0-7分，≥3分提示存在营养评分标准0-7分为营养不良，8-11分为营评分标准0分为低风险，1分为中风险，风险养风险，12-14分为营养正常≥2分为高风险评估内容结合营养状况受损程度、疾病严评估内容包括食欲、体重变化、活动能评估内容基于BMI、非计划性体重下降重程度和年龄因素力、精神状态等多维度和急性疾病影响临床应用广泛应用于外科住院患者的营养临床应用老年外科患者术前筛查的金标准临床应用适合快速筛查和基层医疗机构使风险筛查工具用标准诊断营养不良GLIM01表型标准评估体重下降（过去6个月内体重下降5%或过去6个月以上体重下降10%）、低BMI（亚洲人群

18.5kg/m²，﹤70岁；20kg/m²，≥70岁）、肌肉量减少（通过影像学或体格检查评估）02病因学标准评估食物摄入减少或吸收不良（能量摄入≤正常需要量的50%超过1周，或任何时长的摄入减少/吸收不良）、疾病负担/炎症状态（急性疾病/损伤或慢性疾病相关炎症）03营养不良诊断至少满足1项表型标准和1项病因学标准即可诊断为营养不良根据表型标准的严重程度可进一步分为中度营养不良和重度营养不良04指导干预强度根据营养不良的严重程度制定相应的营养干预方案，重度营养不良患者需要更积极的营养支持和更长的干预时间营养评估多维度指标膳食与体格评估实验室指标功能评估小时膳食回顾或食物频率问卷血清白蛋白（﹥为正常）生物电阻抗分析（）测定肌肉量•24•35g/L•BIA•体重、身高、BMI计算•前白蛋白（更敏感的短期指标）•CT/MRI评估骨骼肌质量•上臂围、小腿围测量•转铁蛋白、视黄醇结合蛋白•6分钟步行试验评估体能•皮褶厚度评估体脂含量•淋巴细胞计数反映免疫状态•日常生活活动能力（ADL）评分•握力测试评估肌肉功能•C反应蛋白等炎症标志物•Barthel指数评估功能状态综合应用多维度指标能够更全面、准确地评估患者的营养状态，为制定个体化营养支持方案提供可靠依据精准评估，科学干预营养评估是一个系统化、标准化的过程从初步筛查识别高危患者，到深入评估明确营养不良类型和程度，再到制定个体化的营养支持方案，每一步都需要严谨的专业判断这张流程图清晰展示了从筛查到干预的完整路径，帮助临床医护人员规范开展术前营养评估工作，确保每一位有需要的患者都能获得及时、有效的营养支持第三章术前营养支持适应证与目标明确术前营养支持的适应证和治疗目标是确保干预效果的关键并非所有外科患者都需要术前营养支持，我们需要根据营养风险筛查结果、疾病特点、手术类型等因素综合判断同时，设定清晰、可量化的治疗目标有助于监测干预效果，及时调整方案本章将阐述术前营养支持的具体适应证和期望达到的临床目标适应证营养风险筛查阳性明显营养不良NRS2002评分≥3分、MNA-SF评符合GLIM诊断标准的营养不良患分≤11分或MUST评分≥1分的患者，提者，特别是重度营养不良者，或近期示存在营养风险，建议启动营养支体重显著下降（6个月内下降10%或持这是最基本、最广泛的适应证3个月内下降5%）的患者高风险手术患者预计术后恢复期较长的大型手术（如食管癌、胃癌、胰腺癌根治术等）、手术创伤较大或预期术后可能长时间无法经口进食的患者术前营养支持目标改善营养状态降低并发症风险促进快速康复提升体重、BMI、血清蛋白水平等营养指通过优化术前营养状态，显著减少术后感染、缩短术后住院时间，加快功能恢复进程，提高标，增加肌肉量和肌肉力量，纠正微量营养素伤口愈合不良、吻合口瘘、肺部并发症等的发患者术后生活质量和满意度，减少医疗费用支缺乏，增强机体免疫功能和抗感染能力生率，降低再次手术率和死亡率出，实现快速康复外科理念这些目标应该根据患者的具体情况进行个体化调整，并通过定期监测相关指标来评估是否达标第四章营养支持成分与给药途径选择合适的营养成分配比和给药途径是营养支持成功的关键能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物以及各种微量营养素的配比需要根据患者的代谢状态、疾病特点和营养需求进行精确计算同时，给药途径的选择应遵循能口服不管饲，能肠内不肠外的原则，在保证营养供给的同时最大限度减少并发症风险本章将详细介绍营养成分的配置原则和各种给药途径的适应证营养成分重点12能量供给蛋白质供给推荐剂量25-30kcal/kg/天作为基础参考标准剂量

1.2-

1.5g/kg/天满足大多数患者需求个体化调整根据患者年龄、性别、体重、活动水平和代谢状态调整高需求情况重症患者、严重营养不良、大型手术患者可增至

1.5-

2.0肥胖患者按理想体重计算，危重患者可能需要更低的能量供给g/kg/天能量来源碳水化合物提供50-60%，脂肪提供25-35%，蛋白质提供蛋白质类型优质蛋白为主，必要时添加支链氨基酸、谷氨酰胺等特殊15-20%氨基酸34脂肪与碳水化合物微量元素与维生素脂肪供给

1.0-

1.5g/kg/天，包含必需脂肪酸，可选择富含ω-3脂肪重点补充维生素A、C、E、D，锌、硒、铜等微量元素对伤口愈合和酸的制剂以调节炎症反应免疫功能至关重要碳水化合物3-5g/kg/天，避免过度供给导致高血糖，糖尿病患者需电解质平衡钠、钾、氯、钙、镁、磷需根据血液检测结果个体化补充严格控制营养支持途径选择口服营养补充剂（）肠内营养（）肠外营养（）ONS ENPN适应证胃肠功能正常且能够进食的患者适应证胃肠功能基本正常但口服摄入不足的适应证胃肠功能严重受损、肠内营养不耐受患者或无法满足需求时优势生理性、安全性高、依从性好、成本低优势维持肠道结构和功能，降低感染风险，类型全肠外营养（TPN）或部分肠外营养剂型选择液体、粉剂、布丁状等多种形式，更符合生理（PPN）补充根据患者喜好选择制剂选择整蛋白型、短肽型或氨基酸型，根优势不依赖胃肠道功能，可精确控制营养素使用方法正餐之间或睡前服用，避免影响正据消化吸收能力选择供给常进食注意事项从低浓度、慢速度开始，逐步过渡风险感染、代谢并发症风险较高，应尽早过至目标剂量渡至肠内营养临床实践中应遵循肠内营养优先的原则，只有在肠内营养不可行或不充分时才考虑肠外营养管饲途径细节鼻胃管鼻肠管1/适用期限短期营养支持（﹤4周）优势置管简便快速，无需手术，费用低廉缺点患者舒适度较差，存在误吸风险，可能影响鼻咽部功能注意事项妥善固定，定期更换，监测胃残余量空肠营养管2置管时机适合术中放置，直接到达空肠优势减少误吸风险，术后早期即可启动肠内营养适用人群胃排空障碍、反流风险高的患者注意事项需在手术中由外科医生放置，术后需X线确认位置经皮内镜胃造口术（）3PEG适用期限长期营养支持（﹥4-6周）优势患者舒适度好，便于长期管理，减少鼻咽部刺激适用人群预计需要长期肠内营养支持的患者注意事项需要内镜下操作，造口周围需精心护理防止感染精准输注，安全高效现代营养支持技术的发展为患者提供了多样化的给药途径选择从简便的口服营养补充，到鼻胃管管饲，再到精密的中心静脉导管输注，每一种途径都有其特定的适应证和技术要求选择最合适的营养支持途径，不仅能够保证营养物质的有效输送，更能最大限度地保障患者安全，减少并发症发生精准的营养输注策略是实现术前营养支持目标的重要保障第五章术前营养支持方案设计与实施科学合理的术前营养支持方案需要综合考虑患者的营养状态、基础疾病、手术类型、预期康复时间等多个因素方案设计应遵循个体化原则，兼顾有效性和安全性实施过程中需要密切监测患者的营养耐受性和代谢指标，及时调整方案以达到最佳效果本章将详细介绍方案设计的基本原则、典型流程以及与加速康复外科理念的结合方案设计原则个体化评估充足的时间窗理念整合ERAS全面评估患者的营养状态、基础疾病、器官术前营养支持时间至少应为7-10天，以确将术前营养支持纳入加速康复外科功能、手术风险等因素充分考虑患者的年保营养指标有明显改善严重营养不良患者（ERAS）多模式管理体系术前不需要长龄、性别、体重、活动能力和心理状态结可能需要延长至10-14天甚至更长对于择时间禁食，可在术前2-3小时饮用含碳水化合实验室检查、影像学检查和功能评估结果期手术，可适当延长术前准备时间以优化营合物的清亮饮料避免术前不必要的肠道准制定个性化方案养状态紧急手术患者应在术后尽早启动营备，保护肠道功能强调术前心理疏导和健养支持康教育，提高患者依从性典型术前营养支持流程第二步制定营养支持计划第一步营养筛查与评估根据评估结果计算患者的能量、蛋白质和其他营养素需求选择合适入院后24-48小时内完成营养风险筛查，使用NRS

2002、MNA-的营养支持途径和营养制剂制定详细的营养支持方案，包括起始剂SF或MUST等工具对筛查阳性患者进行详细的营养评估，包括人体量、递增速度、目标剂量和预期支持时间明确监测指标和调整标测量、实验室检查、功能评估等明确营养不良的类型、程度和病准因，为制定方案提供依据第四步动态调整营养方案第三步监测营养耐受性及代谢指标根据监测结果及时调整营养支持方案若出现不耐受表现，应降低速每日监测患者的体重、进食量、胃肠道症状和一般状况定期复查血度或更换制剂若营养指标改善不明显，应增加营养素供给或延长支生化指标，包括血糖、血脂、肝肾功能、电解质、白蛋白等评估营持时间出现并发症时应及时处理并调整方案确保患者在最佳营养养支持的有效性和安全性，识别可能的并发症记录患者的主观感受状态下接受手术和满意度第六章营养支持并发症及管理尽管术前营养支持能够显著改善患者预后，但在实施过程中也可能出现各种并发症这些并发症包括代谢性并发症（如再喂养综合征、高血糖）、胃肠道并发症（如腹泻、腹胀）、机械性并发症（如导管相关并发症）以及感染性并发症等早期识别高危因素、积极预防、及时发现和妥善处理并发症是确保营养支持安全有效的关键本章将重点介绍常见并发症的预防和管理策略常见并发症代谢性并发症其他并发症再喂养综合征（）胃肠道并发症RS营养不良患者突然接受营养支持后，细胞内合成代谢急剧增加，导致低腹泻、腹胀、恶心呕吐等，常见于肠内营养启动过快或制剂不耐受应磷血症、低钾血症、低镁血症可引起心律失常、呼吸肌无力、意识障从低浓度低速度开始，逐步递增必要时更换为短肽型或氨基酸型制碍等严重后果，甚至危及生命高危人群包括长期饥饿、慢性酒精中剂毒、神经性厌食等患者机械性并发症高血糖鼻胃管脱出、堵管、位置移位等中心静脉导管相关的气胸、血胸、导过量的碳水化合物供给或患者存在胰岛素抵抗时易发生可增加感染风管异位等需要规范操作和妥善固定险，延缓伤口愈合糖尿病患者尤其需要密切监测血糖输注相关感染高脂血症导管相关血流感染（）是肠外营养常见并发症应严格无菌操CRBSI脂肪乳剂输注过快或过量可导致血脂升高，影响肝功能应控制脂肪乳作，定期更换敷料，怀疑感染时及时培养并拔除导管剂输注速度，定期监测血脂水平并发症预防与处理再喂养综合征的预防高危筛查识别长期营养不良、BMI﹤16kg/m²、近期体重下降﹥15%、禁食﹥10天等高危患者1缓慢起始营养支持从目标量的25-50%开始，3-7天逐步增至全量，避免突然大量供给预防性补充营养支持前补充维生素B

1、磷、钾、镁等，密切监测电解质，及时纠正异常监测频率每日监测电解质，前3天尤其重要，出现异常立即处理血糖管理血糖监测每日监测血糖2-4次，特别是糖尿病患者和高危人群2胰岛素治疗目标血糖控制在

7.8-

10.0mmol/L，使用胰岛素滑动量表或持续输注调整营养配方减少碳水化合物比例，可适当增加脂肪供能比例感染预防无菌操作置管和换药时严格遵守无菌技术，佩戴口罩、帽子、无菌手套3导管护理每日评估穿刺点，观察是否有红肿、渗液等感染征象，定期更换敷料（透明敷料7天，纱布敷料2天）早期识别出现不明原因发热、寒战、血象升高时应怀疑CRBSI，及时抽血培养（外周血+导管血）及时处理确诊感染后应拔除导管，根据培养结果选用敏感抗生素治疗第七章术后营养支持与随访术前营养支持只是整体营养治疗的一部分，术后营养支持同样重要手术创伤会进一步增加机体的分解代谢和营养需求，术后早期启动营养支持有助于促进伤口愈合、减少并发症、加速康复同时，建立完善的营养随访机制，对患者进行长期营养管理，能够进一步改善远期预后和生活质量本章将介绍术后营养支持的原则和长期随访管理策略术后营养支持原则早期肠内营养优先术后24-48小时内即可启动肠内营养，无需等待肠道功能完全恢复早期肠内营养能够维护肠黏膜屏障功能，减少细菌移位，降低感染风险可从少量开始，逐步增加至目标剂量对于胃肠道手术患者，可使用术中放置的空肠营养管进行早期肠内营养根据耐受性调整密切观察患者的胃肠道耐受情况，包括腹胀、腹泻、恶心呕吐等症状监测胃残余量，若﹥200-250mL应暂停输注并查找原因根据患者的营养需求和耐受能力，灵活调整营养支持的速度、浓度和总量若肠内营养无法满足需求，可补充肠外营养，但应尽早过渡到全肠内营养预防术后营养不良手术应激和术后恢复期间，患者的能量和蛋白质需求显著增加应提供充足的营养支持以满足代谢需求，防止术后营养状况进一步恶化关注伤口愈合情况，适当补充维生素C、锌等促进愈合的营养素鼓励患者尽早下床活动，进行呼吸功能锻炼和肌肉力量训练，结合营养支持以加速康复营养随访与长期管理出院前评估出院前应再次进行全面的营养评估，包括体重、BMI、实验室指标、肌肉力量和功能状态制定个体化的出院后营养计划，包括饮食指导、营养补充建议和随访安排对患者及家属进行营养教育，讲解营养支持的重要性和家庭营养管理技巧定期随访出院后1个月、3个月、6个月进行营养随访，评估营养状态、功能恢复和生活质量监测体重变化、饮食摄入、活动能力和相关实验室指标及时发现营养不良的早期征象，给予针对性干预长期使用肠内或肠外营养的患者应增加随访频率多学科协作建立由营养师、外科医生、护士、康复治疗师等组成的多学科营养支持团队（NST）定期召开病例讨论会，共同制定和调整营养支持方案营养师负责营养评估、方案制定和饮食指导，医生负责临床决策和并发症处理，护士负责日常营养支持实施和监测保障营养治疗的连续性和规范性，实现全程营养管理案例分享术前营养支持成功改善患者预后患者基本情况某70岁男性患者，诊断为结直肠癌，计划行根治性切除术入院时BMI

18.2kg/m²，近3个月体重下降8%，血清白蛋白30g/L，NRS2002评分5分，提示存在明显营养风险营养支持方案术前给予10天综合营养支持口服营养补充剂（500kcal/天）+优化饮食（1500kcal/天，蛋白质

1.5g/kg/天）补充多种维生素和微量元素同时进行术前健康教育和心理疏导治疗效果术前营养支持后，体重增加2kg，血清白蛋白升至35g/L，握力提高15%手术顺利完成，术后未发生感染、吻合口瘘等并发症，伤口愈合良好术后感染率较同类患者降低50%，住院时间缩短30%（从平均15天降至10天）患者术后3个月随访，体重恢复至术前水平，生活质量评分显著提升，对治疗效果非常满意本案例充分说明，科学规范的术前营养支持能够显著改善营养不良患者的手术预后，减少并发症，加速康复，提高生活质量结语科学术前营养支持，开启加速康复新篇章规范化评估是基础系统化的营养风险筛查和全面的营养评估是制定个体化营养支持方案的前提使用标准化工具，结合多维度指标，准确判断患者的营养状态和需求，为后续干预提供科学依据专家共识指导实践中国研究型医院学会2024版专家共识为我们提供了规范化的临床路径遵循循证医学证据，借鉴国际先进经验，结合中国患者特点，推动术前营养支持的标准化和同质化，提高整体医疗质量多学科协作是保障术前营养支持需要外科、营养、护理、药剂、康复等多学科团队的紧密合作建立完善的多学科营养支持团队（NST），明确各自职责，加强沟通协作，共同为患者提供连续、规范、高质量的营养治疗服务让每一位患者都能获得科学、有效的术前营养支持术前营养支持是提升手术成功率、降低并发症、促进快速康复的关键措施通过规范化的营养评估、个体化的方案设计、科学的实施监测和完善的随访管理，我们能够显著改善患者的营养状态和手术预后让我们共同努力，将术前营养支持理念融入日常临床实践，为每一位患者的健康保驾护航，开启加速康复的新篇章！。