消化道出血的急救与护理

消化道出血的急救与护理消化道出血生命的隐形杀手:惊人的就诊数据休克风险年龄与死亡率每年全球数十万患者因消化道出血紧急就医当出血量达到一定程度时的患者上消化道出血最为常见且病死率随年龄增长,,30%-50%,其中中国占据相当大的比例这一疾病已成会出现失血性休克血压骤降、意识模糊直而显著升高老年患者因合并基础疾病多救,,,为消化系统最常见的急症之一接威胁生命安全治难度更大消化道出血的严峻性不容忽视它可能在毫无征兆的情况下突然发生从轻微不适到危及生命往往只在瞬息之间了解这一疾病的危险性是我们重视急救,,,,与护理的重要前提呕血与黑便的视觉对比呕血Hematemesis黑便Melena鲜红色或咖啡色呕吐物是上消化道大量出血的典型表现血液未经充分消柏油样黑色粪便是血液在消化道内停留、被消化后的产物质地黏稠具有,,,化颜色鲜明提示病情紧急特殊臭味是消化道出血的重要信号,,,警示当出现呕血或黑便时请立即就医这是生命危机的明确信号:,,!消化道出血的主要病因消化性溃疡食管静脉曲张破裂这是最常见的出血原因占所有病例肝硬化患者因门静脉高压食管静脉,,的胃酸持续侵蚀胃或十扩张曲张血管壁薄弱极易破裂这40%-50%,,二指肠黏膜形成溃疡面血管暴露后类出血量大、来势凶猛死亡率高达,,,即可引发出血长期服用非甾体抗炎是最危险的出血类型之30%-50%,药、幽门螺杆菌感染都是重要诱因一血液病及药物影响血友病、血小板减少症等血液系统疾病以及长期服用阿司匹林、华法林,等抗凝药物均可导致凝血功能障碍,,诱发消化道出血这类患者出血不易控制需要特别警惕,临床表现从呕血到休克的警报:0102呕血Hematemesis黑便Melena呕吐物呈鲜红色或咖啡色前者提示活动性出血后者说明血液已部分被胃酸大便呈柏油样黑色黏稠发亮有特殊腥臭味通常在上消化道出血后小,,,,6-8氧化出血量大时可反复呕血患者极度虚弱时出现持续数天若出血量超过即可出现黑便,,60ml0304失血性贫血休克症状慢性少量出血可导致贫血患者出现头晕、乏力、面色苍白、心悸气短等症大量急性出血时患者脉搏细速次分、血压下降、四,,100/90/60mmHg状血红蛋白和红细胞计数明显下降肢冰冷、皮肤湿冷、意识模糊甚至昏迷这是失血性休克的典型表现必须立,,,即抢救识别这些临床表现至关重要它们是判断出血严重程度、指导急救措施的重要依据任何一个症状的出现都不容忽视,第二章急救关键时间就是生命发现消化道出血第一时间做什么,

1.立即呼救

2.保持安静

3.正确体位第一时间拨打急救电话清晰说明患者症让患者立即停止活动卧床休息避免任何可能采取侧卧位头低脚高度促进血液回流心120,,,,15-30,状、出血情况和地址争取黄金救治时间每加重出血的动作头部偏向一侧防止呕吐物脏和大脑维持重要器官血供同时注意保暖防,,,,一分钟都可能改变预后误吸入气管引发窒息止休克加重关键提醒绝对禁止给患者喝水或进食这会刺激胃肠道加重出血更不可擅自服用任何药物必须等待专业医护人员到达:,,,正确体位防止窒息的生命线:侧卧位让患者侧躺面部朝向一侧确保呕吐物能自然流出不会阻塞气道,,,头低脚高抬高下肢度利用重力促进下肢血液回流增加心脑等重要器官的血液15-30,,供应保持气道通畅随时观察呼吸情况清理口腔分泌物确保患者呼吸道畅通避免窒息危险,,,呕吐物与粪便的处理保留标本估计出血量送检化验将患者的呕吐物和粪便妥善保留在干净容器根据呕吐物和粪便的量、颜色、性状初步估将标本及时送往医院化验进行大便隐血试,,中这对医生判断出血部位、估计出血量、确计出血量鲜红色血液提示活动性出血咖啡验、红细胞计数等检查为诊断和治疗提供客,,,定病因具有重要价值色或黑色则说明出血已停止或速度较慢观依据呕吐后可用清水或生理盐水漱口清除口腔内的血液和胃内容物减少不适感但严禁吞咽避免血液误吸入气管引发吸入性肺炎,,,,,严禁移动患者密切监测生命体征,为什么不能移动消化道大出血患者病情凶险血压不稳定任何体位改变或移动都可能导致血压骤降、休克,,加重甚至心跳骤停因此在专业急救人员到达前绝对禁止患者自行走动或被搬运,,监测要点意识状态是否清醒、反应是否灵敏、有无昏迷迹象:呼吸频率正常为次分过快或过慢都是危险信号:16-20/,脉搏变化触摸颈动脉或桡动脉记录脉搏次数和强弱:,皮肤温度观察四肢是否冰冷、皮肤是否湿冷苍白:每分钟评估一次发现异常立即告知急救人员遵医嘱配合救治不要自作主张5-10,,第三章医院内的急救与治疗建立静脉通路快速补液输血,快速补液选择血管立即输注生理盐水、林格液等晶体液快速扩充血容量维持血压输液,,护士会选用18-20号大号针头,优先选择前臂或肘窝的粗大静脉,避免关速度根据血压和出血情况调整,严密监测尿量节部位确保输液通畅为快速补液和输血做准备,,监测指标配血输血持续监测血压、心率、中心静脉压、尿量等指标评估补液效果及时调,,紧急采血进行血型鉴定和交叉配血试验,准备红细胞悬液、血浆等血制整输液速度和输血量,防止液体过载或不足品大量出血时可能需要输注多个单位的浓缩红细胞输血过程中需严密观察患者反应警惕输血反应如发热、寒战、皮疹等一旦出现立即停止输血并报告医生,,,胃腔灌注止血技术123冰盐水灌注药物灌注灌注-吸出循环将℃冰盐水通过胃管注入胃腔每次将去甲肾上腺素稀释于注入后保留分钟然后吸出反复进行通4,200-2-8mg100-200ml3-5,,低温可使胃黏膜血管收缩减慢血流冰盐水中灌注强效收缩胃黏膜血管显著减过观察吸出液的颜色和量判断出血是否控300ml,,,,速度促进血小板聚集和血栓形成达到止血少出血需注意控制剂量避免血压过度升制若吸出液由鲜红转为淡红或无血提示,,,,目的高止血有效内镜下止血治疗精准定位,微创止血胃镜或肠镜检查是诊断和治疗消化道出血的金标准通过内镜可以直接观察出血部位明确病因并实施止血治疗,,主要止血方法:注射疗法在出血点周围注射肾上腺素、硬化剂等使血管收缩、血栓形成:,热凝固法使用电凝、激光或氩离子凝固破坏出血血管:机械止血用金属夹或橡皮圈夹闭出血血管:喷洒止血喷洒凝血酶、云南白药等止血药物:内镜下止血成功率高达创伤小、恢复快已成为消化道出血治疗的首选方法新兴的内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜切除术等技术进85%-95%,,ESD EMR一步提升了止血效果减少了复发率,精准止血守护生命,内镜技术的发展为消化道出血患者带来了福音医生通过纤细的内镜进入消化道如同,体内手术刀精准定位出血点并实施治疗避免了传统开腹手术的创伤和风险,,85-95%5%24-48h止血成功率并发症发生率住院时间内镜下止血治疗的即时成相比传统手术大幅降低多数患者可快速康复出院功率第四章护理评估与监测出血量评估方法大便颜色观察隐血试验柏油样黑便提示出血量血液在肠道停留小时以上大便隐血试验阳性提示有出血强阳性或提示出血量较:50-70ml,6-8+,+++++++大连续次隐血阴性可判断出血已停止3暗红色便提示出血量较大且速度快血液未充分消化:,鲜红色便提示下消化道出血或上消化道大量快速出血:生命体征变化休克指数轻度出血失血生命体征稳定休克指数心率收缩压正常值提示休克提示严重:400ml,=/

0.5-

0.7,

1.0,

1.5休克需紧急处理,中度出血失血心率次分血压轻度下降:400-800ml,100/,重度出血失血心率次分血压出现休克:800ml,120/,90/60mmHg,生命体征与实验室指标监测正常范围危险阈值血红蛋白与红细胞血尿素氮升高尿量监测动态监测血常规,血红蛋白70g/L或红细胞大量上消化道出血时,血液在肠道内被消化吸收,血尿尿量是反映肾灌注和液体平衡的敏感指标正常尿

2.0×10¹²/L提示严重贫血,需紧急输血连续两次血素氮可升高至正常值2-3倍以上,这是判断上消化道量30ml/h,20ml/h提示肾灌注不足或休克,需加快红蛋白下降超过20g/L提示活动性出血出血的特异性指标补液速度心理护理与情绪疏导理解患者的心理状态有效的心理护理措施消化道出血患者常伴有强烈的恐惧、焦虑耐心解释用通俗易懂的语言解释病情、治:情绪突然呕血或发现黑便让患者感到生疗方案和预后消除患者对疾病的未知恐惧,,命受到威胁产生巨大的心理压力部分患,者担心预后不良、治疗费用高昂、影响家情感支持倾听患者诉说给予情感共鸣和:,庭等情绪波动大,支持让患者感受到被理解和关心,常见心理反应:鼓励表达:鼓励患者表达内心感受,释放负面情绪避免情绪压抑,恐惧死亡情绪紧张•,树立信心讲解成功治愈案例强调现代医:,焦虑不安失眠多梦•,学的进步增强患者战胜疾病的信心,抑郁悲观丧失信心•,过度依赖要求陪护家属配合指导家属给予患者更多陪伴和关•,:爱营造温馨和谐的康复环境,良好的心理状态有助于提高治疗依从性促进疾病康复护理人员应将心理护理贯,穿于整个治疗过程第五章饮食与生活护理出血期间饮食管理活动性出血期出血停止后严格禁食禁饮逐步恢复饮食大量出血或活动性出血时必须完全禁食禁饮避免食物刺激胃肠道加重出出血停止小时后经医生评估可开始进食先从温凉流质开始如米汤、,,,24-48,,血同时减少胃酸分泌为止血创造条件藕粉、牛奶等每次每日次,,50-100ml,6-8过渡期饮食康复期饮食半流质软食软食普食病情稳定后逐步过渡到半流质如稀粥、面条、蒸蛋羹等食物应细软易消完全康复后可进食软食或普通饮食但仍需避免粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食,,,化少量多餐每日次物保护消化道黏膜,,5-6,饮食禁忌辛辣刺激辣椒、芥末、生姜、大蒜等会刺激胃黏膜:生冷食物冰淇淋、冷饮会引起胃血管收缩影响消化:,粗糙坚硬油炸食品、坚果、粗纤维蔬菜可能损伤黏膜:浓茶咖啡含咖啡因饮料刺激胃酸分泌不利康复:,烟酒绝对禁止吸烟饮酒以免刺激出血:,生活起居调整规律作息少食多餐保持大便通畅戒烟限酒保证充足睡眠每天小时避免熬每日进餐次每次分饱避免暴多饮水适量摄入膳食纤维养成定时完全戒除烟酒烟草中的尼古丁损,7-8,5-6,7-8,,,夜和过度劳累规律的作息有助于饮暴食减轻胃肠负担促进消化吸排便习惯避免便秘用力排便防止伤胃黏膜延缓愈合酒精直接刺激消,,,;调节胃肠功能促进黏膜修复收防止胃酸过度分泌腹压升高导致再出血化道极易引发再出血,,,康复期需特别注意避免剧烈运动和重体力劳动恢复初期以轻度活动为主如散步、太极拳等保持心情舒畅避免情绪激动和精神紧张:,,,定期复查防止复发,肝肾功能血常规检查评估肝肾功能调整用药方案防止药物损害,,每周复查血红蛋白、红细胞监测贫血纠正1-2,情况胃镜复查出血停止后周复查胃镜评估溃疡或病变4-6,愈合情况医生随访定期门诊随访及时调整治疗方案预防复发大便隐血,,定期检测大便隐血及早发现再出血迹象,消化道出血复发率较高尤其是消化性溃疡和肝硬化患者坚持规范治疗定期复查积极控制危险因素才能有效预防复发提高生活质量,,,,,第六章典型病例与最新指南案例肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血急救:患者情况1男性,52岁,乙肝肝硬化病史8年晚餐后突然呕血约800ml,鲜红色,伴黑便,家属紧急呼叫1202院前急救到达现场时患者意识模糊,血压70/40mmHg,心率135次/分立即建立静脉通路,快速补液,吸氧,侧卧位转运急诊处理3到达医院后立即开通第二条静脉通路,快速输注晶体液和胶体液,紧急配血,输注浓缩红细胞4单位4三腔二囊管止血因出血量大,立即置入三腔二囊管,胃气囊注气250ml,食管气囊注气120ml,压力35mmHg呕血明显减少内镜治疗5出血初步控制后,急诊胃镜检查明确食管胃底静脉曲张,内镜下硬化剂注射+套扎治疗,成功止血6术后护理转入ICU监护,持续心电监护,每小时监测生命体征,24小时后拔除三腔管,禁食3天后逐步恢复饮食康复出院7住院10天后康复出院,血红蛋白恢复至95g/L,无再出血出院后定期随访,预防性服用β受体阻滞剂,6个月内无复发本案例展示了从院前急救到院内抢救,再到内镜治疗和术后护理的完整流程快速反应、规范操作、多学科协作是成功救治的关键最新指南亮点中华医学会2023年肝硬化门静脉高压出血防治指南多学科协作MDT模式强调消化内科、介入科、外科、ICU等多学科团队协作,制定个体化治疗方案,提高救治成功率建立快速会诊机制,缩短决策时间规范诊治流程明确急诊处理流程:初步复苏→风险分层→内镜检查→针对性治疗→预防再出血推荐格拉斯哥-布拉奇福德评分GBS和罗克尔评分进行风险评估早期内镜干预建议出血后12-24小时内完成内镜检查和治疗,早期干预可显著降低再出血率和死亡率推荐内镜下套扎联合硬化剂注射药物预防策略推荐非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛作为一级预防,降低首次出血风险30%-50%二级预防联合内镜治疗,复发率可降至15%以下快速救治通道建立消化道大出血绿色通道,优化院前急救-急诊-内镜中心-ICU各环节,缩短救治时间推广时间就是生命理念,目标院内首次医疗接触时间10分钟新指南的实施使肝硬化食管静脉曲张出血的30天死亡率从20%降至10%以下,一年生存率提高至85%以上,标志着我国消化道出血救治水平达到国际先进水平团队力量守护生命消化道出血的成功救治离不开医护团队的紧密协作从急诊医生的快速评估到护士的精心监护从内镜医生的精准操作到团队的全面支持每一个环,,,ICU,节都凝聚着专业与责任90%10%85%救治成功率病死率一年生存率规范化治疗后的整体救治成功率新指南实施后显著降低肝硬化出血患者一年生存率提升结语科学急救与细致护理守护每一条生命:,快速反应规范治疗第一时间识别、呼救、正确处置遵循指南多学科协作精准施治,,团队协作精心护理医患配合家属支持共同努力全程监测细致照护关注身心,,,,定期随访科学康复长期管理及时复查监控病情合理饮食调整生活预防复发,,,,消化道出血虽然凶险但通过科学的急救措施、规范的医疗救治、精心的护理照顾和患者的积极配合绝大多数患者都能成功止血并康复作为医护人员我们要不断,,,学习新知识、掌握新技术提升专业能力作为患者和家属要了解疾病知识掌握急救技能遵医嘱治疗,;,,,让我们携手共进用专业与爱心守护每一条宝贵的生命,,!。