护理记录单书写中的沟通技巧

护理记录单书写中的沟通技巧演讲人2025-12-05目录0103护理记录单概述及其在沟通中护理记录单书写的沟通技巧的作用0204护理记录单书写的实践案例提升护理记录单书写质量的策略护理记录单书写中的沟通技巧引言护理记录单是医疗护理工作中不可或缺的文件，它不仅是医护团队之间沟通的重要载体，也是患者病情变化、治疗反应及护理措施的详细记录然而，护理记录单的书写质量直接影响临床决策的准确性、医疗安全及法律效力的保障在实际工作中，许多护士发现，即使护理工作做得再细致，如果记录不当，也可能导致信息传递不畅、医患纠纷等问题因此，掌握护理记录单书写中的沟通技巧至关重要在护理实践中，护理记录单不仅是技术性的工作，更是一门艺术它需要护士具备敏锐的观察力、准确的判断力以及良好的沟通能力如何通过记录单传递关键信息、避免歧义、增强团队协作，是每一位护士必须掌握的核心技能本文将从护理记录单的基本概念出发，深入探讨其书写中的沟通技巧，并结合实际案例进行分析，最后总结提升护理记录单书写质量的关键要点---01护理记录单概述及其在沟通中的作用O NE1护理记录单的定义与重要性护理记录单是记录患者病情变化、治疗措施、护理过程及患者反应的书面文件，是医疗文书的重要组成部分它不仅反映了护士的专业水平，也是医疗团队沟通、协作的基础-法律效力护理记录单具有法律意义，是医疗事故、纠纷中的重要证据-临床决策依据医生和护士通过记录单了解患者病情，制定治疗和护理计划-信息传递工具记录单是跨科室、跨班次沟通的主要载体2护理记录单的沟通特点护理记录单的沟通具有以下特点

1.客观性记录需真实反映患者情况，避免主观臆断

2.准确性数据、时间、医嘱需精

3.完整性涵盖患者病情、护理措确无误施、反应等关键信息

4.时效性记录需及时，避免信息滞后3护理记录单中的常见沟通问题在实际工作中，护理记录单的沟通问题主要体现在以

2.语言模糊使用笼统描述，如“病情好转”“反应

4.记录不及时延迟记录，导致信息失真下几个方面良好”，缺乏具体数据支持在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容

0103050204061.信息不完整遗漏关键细节，如患者主诉、生命体

3.医学术语不规范过度使用专业术语，导致其他医

5.前后矛盾不同班次记录内容不一致，影响信任度征变化等护人员理解困难在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容---02护理记录单书写的沟通技巧O NE1观察与记录的准确性护理记录的核心是“真实反映病情”，因此观察的准确性是基础1观察与记录的准确性

1.1细致观察，量化数据-患者反应记录患者对疼痛的评分（如1-10分）、情绪D变化（如焦虑、恐惧）C-症状描述如“咳嗽频繁，每分钟5次，咳痰呈黄色，量约50ml/24h”B-生命体征记录体温、心率、呼吸、血压的具体数值，而非“正常”“偏高”A护士需通过五感（视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉）全面观察患者，并将数据量化例如1观察与记录的准确性

1.2客观描述，避免主观评价-正确做法“患者主护理记录应客观反映事-错误做法“患者情诉疼痛评分6分，表情实，避免主观判断例绪不好，可能因为疼焦虑，需进一步评估疼如痛”痛原因”2语言表达的规范性护理记录的语言需简洁、明确、专业，避免歧义2语言表达的规范性

2.1使用医学术语的标准遵循《医疗文书书写规-错误做法“患者范》，统一术语使用12身上有伤口”例如-正确做法“患者左下肢存在II度压疮，3面积约5cm×3cm”2语言表达的规范性

2.2避免模糊词汇-错误做法“病情好转”“好转”“改-正确做法“患善”“无变化”者体温由

38.5℃等词汇过于笼统，降至

36.8℃，咳应具体描述例嗽频率由每小时如10次降至5次”3时间记录的重要性护理记录需注明时间，确保信息的时效性3时间记录的重要性

3.1生命体征及治疗时间的精确记录-错误做法“今日测血压多次，均正常”-正确做法“08:00测血压120/80mmHg，10:00测血压118/75mmHg，14:00测血压125/78mmHg”3时间记录的重要性

3.2班次交接的清晰记录-错误做法“患者夜间未不适”-正确做法“22:00-06:00期间，患者睡眠良好，未诉不适，06:00巡视时生命体征平稳”4沟通主体的明确性护理记录需明确记录信息的来源，避免责任不清4沟通主体的明确性

4.1患者主诉的记录-错误做法“患者说头晕”-正确做法“患者自诉头晕，伴有恶心，评分4分，已遵医嘱给予止吐药”4沟通主体的明确性

4.2医嘱执行的记录-错误做法“医嘱已执行”-正确做法“08:00遵医嘱给予抗生素肌注，患者注射后无不良反应”5前后记录的一致性护理记录需保持连贯性，避免前后矛盾5前后记录的一致性

5.1病情变化的动态记录-错误做法上午记录“患者意识清醒”，下午记录“患者意识模糊”，无过渡描述-正确做法上午记录“患者意识清醒，对答切题”，下午记录“患者意识逐渐模糊，语言含糊，考虑脑供血不足，已报告医生”5前后记录的一致性

5.2护理措施的连贯性-错误做法上午记录“患者伤口干燥”，下午记录“伤口感染”，无处理措施描述-正确做法上午记录“伤口敷料干燥”，下午记录“因敷料潮湿更换为无菌敷料，并加强换药频率”---03护理记录单书写的实践案例O NE1案例一误吸风险的沟通与记录情境一名老年患者因吞咽困难，存在误吸风险错误记录-“患者吞咽困难，但无误吸”-“已注意观察，未发现问题”改进记录-“患者吞咽评估评分6分，存在误吸风险，已遵医嘱调整饮食流质，并指导家属喂食姿势每餐后观察口腔有无残渣，记录生命体征，发现异常立即报告医生”沟通效果明确风险、措施及观察要点，避免漏诊2案例二疼痛管理的沟通与记录情境一名术后患者疼痛剧烈错误记录-“患者疼痛，已给药”-“疼痛缓解”改进记录-“患者主诉术后疼痛评分8分，伴恶心，遵医嘱给予止痛药，30分钟后评估疼痛评分降至5分，患者可耐受”沟通效果量化疼痛变化，体现护理效果3案例三多学科协作的沟通与记录情境患者同时存在感染、心衰等多系统问题错误记录-“感染控制，心衰观察”改进记录-“感染科会诊建议加强抗感染治疗，心内科建议限制液体入量，已执行并记录患者体温、尿量、水肿变化”沟通效果明确多学科协作内容，避免信息遗漏---04提升护理记录单书写质量的策略O NE1加强专业培训定期组织护理记录培训，学习规范书写、沟通技巧及法律风险2使用标准化模板推广使用标准化记录模板，减少主观描述，提高一致性3强化信息技术应用利用电子病历系统，减少手写错误，增强记录的实时性4建立质控机制定期审核护理记录，及时发现并纠正问题5营造良好的沟通文化鼓励医护团队间开放沟通，减少因信息不对称导致的记录问题---结语护理记录单的书写不仅是技术性的工作，更是沟通的艺术通过准确观察、规范语言、清晰时间记录、明确沟通主体及保持前后一致性，护士能有效提升记录质量，促进团队协作，保障患者安全总结护理记录单书写的沟通技巧的核心在于“真实、准确、完整、及时”，只有掌握这些技巧，才能让记录单成为高效的信息传递工具，为临床决策提供可靠依据5营造良好的沟通文化展望随着医疗信息化的发展，护理记录单的沟通将更加智能化、标准化，但无论技术如何进步，护理人员的专业素养和沟通能力始终是关键让我们不断学习、实践，以更高的标准书写护理记录，为患者提供更优质的护理服务谢谢。