产科紧急情况处理

医疗急救产科紧急情况处理关键识别与救治策略第一章产科急症概述与重要性直接威胁生命主要急症类型产科急症直接威胁母婴生命安全，是产后出血、早产、妊娠高血压疾病、孕产妇和新生儿死亡的主要原因胎盘早剥等为最常见的急症类型关键救治窗口及时识别与规范处理是降低孕产妇死亡率的关键，黄金救治时间往往以分钟计产科急症的院前急救挑战非专业环境限制双重生命管理院前急救往往发生在缺乏专业设备和需同时评估和管理母体与胎儿的生命人员的环境中，诊断和处理难度极大体征，复杂性远超普通急救场景时间压力巨大现场快速评估、稳定生命体征并安全转运至医疗机构至关重要母婴生命线分秒必争第二章即将分娩的紧急识别与处理0102快速病史采集宫颈状态评估询问产次、既往急产史、本次妊娠情况、通过宫颈检查判断宫口扩张程度，评估分规律宫缩时间及是否有屏气用力冲动娩迫切性，决定现场分娩或转运03院外分娩体位若无法及时转运，推荐采用McRoberts体位（产妇仰卧，大腿极度屈曲贴近腹部）降低肩难产风险会阴切开术的争议不建议常规实施在非专业医疗机构，不建议常规进行会阴切开术增加出血风险会阴切开可能增加产后出血风险，且不能有效预防严重的会阴撕裂限制性原则遵循限制性会阴切开原则，仅在明确医学指征下进行，避免不必要的操作第三章产后出血的预防与处理产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，每一位产科医护人员都必须高度警惕并熟练掌握其防治措施早呼救发现出血立即启动多学科团队早评估快速准确评估出血量和原因早止血迅速采取综合止血措施早复苏积极液体复苏维持循环稳定产后出血定义阴道分娩后24小时内出血量≥500ml，剖宫产后24小时内出血量≥1000ml然而，任何引起血流动力学不稳定的出血都应视为产后出血并积极处理产后出血的四大原因子宫收缩乏力产道损伤最常见原因，占70%以上子宫过度扩张、包括宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤和子宫破产程异常、多胎妊娠等为高危因素裂，常见于器械助产和急产凝血功能障碍胎盘因素妊娠期凝血病、羊水栓塞、重度子痫前期等导胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等导致出血持致凝血机制异常续或延迟发生记住4T口诀Tone张力-子宫收缩、Trauma创伤-产道损伤、Tissue组织-胎盘因素、Thrombin凝血-凝血障碍，这将帮助您系统地排查产后出血的原因产后出血的评估方法称重法或容积法休克指数计算通过称量浸血敷料或使用带刻度的收集袋来估计出血量，是目前休克指数SI=心率/收缩压，SI

0.9提示严重出血，SI

1.4提示可推荐的客观评估方法能需要大量输血血红蛋白监测临床综合评估动态监测血红蛋白和红细胞压积，辅助判断失血程度和输血需求密切观察生命体征、精神状态、尿量及皮肤黏膜情况，全面评估循环状态重要提示传统的目测法严重低估出血量，可能延误救治建议所有产科单位采用客观量化方法评估产后出血，并建立标准化的出血量评估流程产后出血预防措施产前风险识别识别高危因素如前置胎盘、胎盘植入、多胎妊娠、既往产后出血史、凝血功能异常等，提前制定预防方案第三产程积极管理胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素10单位，或肌注缩宫素10单位，这是预防产后出血的最有效措施延迟钳夹脐带推荐延迟钳夹脐带1-3分钟，增加新生儿铁储备，改善新生儿预后，不增加产后出血风险产后密切监测产后2小时内每15分钟评估一次子宫收缩、出血量和生命体征，这是产后出血的高发时段产后出血现场处理步骤立即启动应急预案呼叫产科、麻醉、输血科、ICU等多学科团队协助快速建立静脉通路建立双静脉通路，快速补充晶体液和胶体液，维持循环稳定应用宫缩剂缩宫素为首选，无效时加用麦角新碱、米索前列醇或卡前列素关键原则产后出血处理强调阶梯式策略，从药物治疗到物理压迫，再到手术干预，逐步升级但如果出血凶猛或保守治疗无效，应果断采取手术措手术止血措施施，不要犹豫保命第一，保宫第二是产后出血救治的基本原则宫腔填塞、B-Lynch缝合、血管结扎、介入栓塞或子宫切除氨甲环酸在产后出血中的应用用药时机临床证据诊断产后出血后1-3小时内静脉注射1克大型随机对照试验证实可减少产后出血氨甲环酸，越早使用效果越好相关死亡率约30%，显著降低发病率重复用药若出血持续或复发，可在30分钟后重复给予1克氨甲环酸，最大剂量2克WOMAN试验启示这项涉及20,000多名产后出血患者的国际研究显示,早期使用氨甲环酸可显著降低出血相关死亡风险，且不增加血栓并发症这一发现改变了全球产后出血的治疗实践，氨甲环酸现已被世界卫生组织列入基本药物清单产道损伤的识别与缝合阴道及会阴裂伤1需充分暴露视野，彻底止血，按解剖层次逐层精准缝合使用可吸收缝线，减少产妇不适宫颈裂伤2裂伤长度超过1cm且伴有活动性出血者应予以缝合使用卵圆钳暴露宫颈，从裂口顶端开始缝合子宫破裂3需紧急剖腹探查，根据破裂部位、程度及患者生育要求选择修补或子宫切除产道损伤的修复需要良好的照明、充分的镇痛和熟练的缝合技术对于复杂的裂伤，特别是涉及肛门括约肌的III度或IV度会阴裂伤，应由经验丰富的医生在手术室内进行修复，并告知产妇后续护理和随访的重要性胎盘异常处理胎盘滞留胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出，伴有持续出血时，应进行人工剥离胎盘操作时遵循无菌原则，一手固定子宫底，另一手伸入宫腔，沿子宫壁与胎盘间隙剥离剥离后立即给予宫缩剂促进子宫收缩胎盘植入性疾病包括粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘产前超声或MRI可帮助诊断治疗需个体化，可选择保守治疗（保留子宫）或子宫切除对于有保留生育功能需求的患者，可尝试保守性手术联合介入治疗重要警示剖宫产史是胎盘植入的最重要危险因素，剖宫产次数越多风险越高前置胎盘合并剖宫产史的患者，胎盘植入风险可高达40-60%，需产前充分评估并做好多学科协作准备第四章早产的识别与转诊早产定义妊娠满28周但不足37周196-258天的分娩早产是新生儿死亡和长期残疾的主要原因，全球每年约有1500万早产儿出生晚期早产周34-36占早产儿的70-80%，大多预后良好，但仍需密切监护中期早产周32-33约占10%，需要新生儿重症监护，并发症风险明显增加极早产周28-31约占5-6%，存活率和远期预后与医疗水平密切相关超早产周28约占1-2%，死亡率和严重并发症发生率极高，需三级医院救治早产儿常见并发症呼吸系统神经系统体温调节消化系统呼吸窘迫综合征最常见，肺表面活脑室内出血和脑室周围白质软化可皮下脂肪少、体表面积相对大，极坏死性小肠结肠炎是严重并发症，性物质缺乏导致需要机械通气支导致脑瘫、智力障碍等长期后遗症易失温需在温箱中保持中性温度可致肠穿孔、败血症，死亡率高达持和肺表面活性物质替代治疗环境30%长期风险早产儿即使存活，仍可能面临脑瘫、视网膜病变、听力障碍、学习障碍、慢性肺病等长期健康问题胎龄越小，并发症风险越高，需要长期随访和早期干预早产孕妇的院外管理转诊原则宫内转运优势不建议常规转诊所有先兆早产孕妇，胎儿宫内转运转运孕妇明显优于出除非有明确的即将分娩危险征象或母生后转运转运新生儿，可降低早产胎并发症儿死亡率和并发症转运监测转运途中严密监测胎心、宫缩频率和强度及孕妇生命体征，必要时吸氧产科学的一个基本原则是最好的新生儿重症监护病房就是母亲的子宫对于有早产风险但尚未临产的孕妇，应尽可能将其转运至具有新生儿重症监护能力的三级医院待产如果孕妇已进入活跃产程且无法安全转运，应在当地分娩，并提前联系新生儿转运团队做好接收准备给予产前糖皮质激素促胎肺成熟是改善早产儿预后的重要措施第五章妊娠期高血压疾病急救16011050%收缩压阈值舒张压阈值重度子痫前期mmHg持续15分钟以上mmHg持续15分钟以上发生子痫的风险重度子痫前期诊断标准除血压显著升高外，还可能伴有头痛、视物模糊、上腹部疼痛、血小板减少、肝酶升高、肾功能不全、肺水肿等器官功能损害表现这是一种多系统疾病，可迅速进展为子痫、HELLP综合征等危及生命的并发症降压治疗目标将血压控制在140-150/90-100mmHg之间，既防止脑血管意外，又维持足够的子宫胎盘灌注过度降压可能导致胎儿窘迫硫酸镁的使用原则院前用药院外有重度子痫前期症状的孕妇应尽早开始硫酸镁治疗，不必等到医院子痫首选子痫发作时首选硫酸镁治疗，可有效终止抽搐并降低复发风险标准方案负荷量4-6g静脉缓慢推注,然后1-2g/h持续静脉滴注维持中毒监测监测呼吸≥12次/分、膝反射及尿量≥25ml/h防止镁中毒硫酸镁中毒处理如出现呼吸抑制12次/分、膝反射消失或尿量过少，立即停用硫酸镁严重中毒时可缓慢静推10%葡萄糖酸钙10ml对抗，必要时辅助通气血清镁浓度监测有助于剂量调整，治疗浓度为2-

3.5mmol/L硫酸镁不仅用于治疗和预防子痫，还具有神经保护作用，可降低早产儿脑瘫风险对于妊娠32周前即将分娩的孕妇，推荐给予硫酸镁胎儿神经保护治疗第六章产科创伤的评估与处理妊娠期创伤是导致孕产妇非产科死亡的主要原因之一创伤机制包括交通事故、跌倒、暴力伤害等由于妊娠期生理变化，孕妇对创伤的反应与非孕妇不同，胎儿状况也可能受到影响0102初步评估妊娠周关键监测指标≥20任何发生跌倒或胸腹部创伤的孕妇都需要进行产科检查，即使看起来损伤轻微监测子宫收缩频率、胎心率变化、阴道出血情况及腹部压痛、宫缩等体征0304胎盘早剥风险观察时间腹部创伤可导致胎盘早剥，是胎儿死亡的主要原因，需高度警惕隐匿性早剥轻微创伤无危险因素者需持续胎心监护4-6小时，有危险因素者需24小时监测危险因素包括阴道出血、子宫压痛或过度敏感、频繁宫缩1次/10分钟、胎心率异常、羊水量异常、严重创伤机制、母体低血压或意识障碍等存在上述任一因素应延长监测时间并考虑住院观察第七章急产与宫外孕破裂急产的识别与处理宫外孕破裂的急救急产定义从规律宫缩至胎儿娩出不足3小时的分娩初产妇急产率约2%，经产妇可达10%识别要点强烈频繁的规律宫缩2-3分钟一次、产妇有明显的屏气用力冲动、产道迅速开放、胎头可见或即将娩出现场处理立即通知医生，准备接生物品，协助产妇采取舒适体位胎头娩出后检查脐带是否绕颈，指导产妇在宫缩间歇哈气避免用力，防止会阴严重撕裂胎儿娩出后立即评估新生儿状况并保暖典型表现突发剧烈下腹痛、阴道出血、晕厥或休克征象妊娠试验阳性但宫内未见孕囊紧急处理立即建立静脉通路、快速补液抗休克、吸氧、急诊超声检查、紧急剖腹探查手术宫外孕破裂是妇科急腹症,延误诊治可危及生命,需争分夺秒救治第八章剖宫产与辅助阴道分娩头盆不称胎盘异常骨盆狭窄或胎儿过大导致无法阴道分娩前置胎盘、胎盘早剥等母体疾病胎儿窘迫重度子痫前期、心脏病等胎心监护异常需紧急终止妊娠胎位异常子宫瘢痕臀位、横位等异常胎位既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除等辅助阴道分娩工具包括产钳和胎头吸引器,用于第二产程延长或胎儿窘迫时加速分娩需严格掌握适应证和操作技术,不当使用可能造成母儿损伤现代产科主张降低剖宫产率,但必须在保障母婴安全的前提下合理选择分娩方式产科急诊的影像学应用检查的辐射剂量评估超声检查的首选地位CT胸部CT胎儿辐射剂量

0.01mGy，腹盆部超声无辐射、可床旁操作、可重复检查，CT约为

1.3-

3.5mGy，远低于致畸阈值是产科急诊首选影像学方法可诊断胎盘50-100mGy当母体存在危及生命的情早剥、前置胎盘、羊水异常、胎儿窘迫等况时，CT检查的获益远大于辐射风险多种产科急症造影剂使用原则的补充作用MRI含碘造影剂可通过胎盘，但动物研究和临MRI无辐射、软组织分辨率高，适用于胎床观察未发现明确致畸作用在紧急情况盘植入、胎儿异常等复杂情况的评估但下，如怀疑肺栓塞、主动脉夹层等，应在检查时间长、费用高、需要患者配合，在知情同意后使用造影剂检查，不应因妊娠急诊中应用受限而延误诊断权衡原则在产科急诊中，影像学检查的决策应基于利大于弊的原则当母体病情需要明确诊断才能制定治疗方案时，不应因担心辐射或造影剂而放弃必要的检查，延误诊治可能导致更严重的后果多学科团队协作的重要性产科团队麻醉科产科医生、助产士、产科护士负责分娩管理和产科急症的初步处理提供镇痛麻醉、液体复苏、血流动力学监测和气道管理重症医学科输血科负责危重产妇的器官功能支持和全身管理快速配血、大量输血方案、血液制品供应保障介入放射科外科团队子宫动脉栓塞等介入治疗，控制难治性出血必要时提供手术支持，如血管外科、泌尿外科会诊产科急症往往起病急、进展快、涉及多个系统，单一科室难以应对建立标准化的多学科协作流程、定期演练、明确各科室职责是提高救治成功率的关键绿色通道应确保危重产妇优先检查、优先手术、优先用血同时，不能忽视与家属的及时沟通和心理支持，这对于获得知情同意和减少医疗纠纷至关重要案例分享产后大出血成功抢救病例背景患者,32岁,G3P2,既往两次剖宫产史,本次妊娠38周产前超声提示前置胎盘,完全覆盖宫颈内口,高度怀疑胎盘植入产前准备1多学科会诊制定手术方案,备血800ml,联系介入科待命家属签署知情同意书,充分沟通风险2术中发现剖宫产术中证实胎盘植入,胎盘部分粘连于子宫下段切口瘢痕处胎儿娩出后出血汹涌,约1500ml快速处理3立即静推缩宫素,启动产后出血应急预案麻醉科建立双静脉通路快速输液,输血科紧急配血4止血措施宫腔纱条填塞,静滴氨甲环酸1g出血仍未控制,决定行B-Lynch缝合术成功止血5B-Lynch缝合后出血明显减少,总出血量约2500ml输红细胞6单位、血浆600ml,术后转ICU监护6术后恢复ICU监护48小时,生命体征平稳,血红蛋白恢复至85g/L术后第3天转回普通病房,第7天康复出院成功关键产前充分评估与准备、多学科团队快速反应、遵循四早原则、果断采取手术止血措施、保守性手术保留子宫、术后精心监护案例分享早产儿转运与救治病例背景孕妇,28岁,孕29周,因反复下腹痛1天于当地医院就诊检查发现宫口扩张3cm,胎膜早破,羊水少量流出宫内转运当地医院立即联系三级医院新生儿科,救护车紧急转运孕妇途中予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟极早产儿分娩到达医院2小时后自然分娩,新生儿体重1180g,Apgar评分1分钟5分、5分钟7分救治NICU新生儿科团队立即气管插管、给予肺表面活性物质、机械通气转入NICU后持续呼吸支持、营养管理成功康复住院72天后康复出院,体重增至2350g,无严重并发症随访1年发育正常经验总结宫内转运使极早产儿在设施完善的三级医院出生,获得了最及时专业的救治产前糖皮质激素促胎肺成熟、出生后立即给予肺表面活性物质、新生儿科团队的专业护理是成功的关键家属教育与心理支持贯穿整个治疗过程,帮助父母建立信心、学会早产儿护理技能产科急救常用药物速查缩宫素麦角新碱米索前列醇剂量静推10-20单位,或10单位肌注剂量

0.2mg肌注,必要时2-4小时后重复剂量600-1000μg口服或舌下含服维持20-40单位加入500ml液体中静滴禁忌高血压、心脏病、外周血管病或800μg直肠给药注意快速静推可致低血压、心动过速注意可致血压升高、恶心呕吐注意可致寒战、发热、腹泻氨甲环酸硫酸镁剂量1g静脉注射10分钟内负荷4-6g静脉缓推15-20分钟重复30分钟后可再给1g维持1-2g/h持续静滴时机诊断产后出血后1-3小时内监测呼吸、反射、尿量输血指征成分原则Hb70g/L或80g/L伴症状红细胞1:1:1输注红细胞:血浆:血小板凝血酶原时间正常

1.5倍新鲜冰冻血浆大量输血启动MTP方案血小板50×10⁹/L伴出血血小板O型Rh阴性为紧急万能血型产科急救操作要点总结现场快速评估生命体征监测血压、心率、呼吸、SpO₂、宫缩频率和强度、胎心率监护、阴道出血量、神志和精神状态标准急救流程立即呼救启动应急预案、保持气道通畅必要时吸氧、建立静脉通路快速补液、针对病因采取特异性治疗、持续监测和记录预防为主策略产前筛查识别高危因素、风险分级和分层管理、健康教育提高孕妇认知、定期产检早期发现问题、制定个体化分娩计划关键时间节点团队协作要素产后出血黄金救治时间30分钟内•明确的指挥链和角色分工子痫发作控制时间5分钟内•有效的沟通和信息传递胎儿窘迫至分娩30分钟内•标准化的操作流程和清单产后密切监测时段产后2小时•定期的模拟演练和培训展望未来产科急救培训与技术创新模拟训练提升应急能远程指导与智能监测区域产科急救网络力5G远程会诊系统连接基层医建立覆盖城乡的三级产科急高仿真模拟人培训系统让医院与三级医院专家,实时指导救网络,明确各级医疗机构功护人员在安全环境中反复练急症处理可穿戴设备和人能定位,畅通危重孕产妇转诊习产科急症处理,提高团队协工智能算法实现胎心、宫绿色通道信息化平台实现作和应急反应能力虚拟现缩、血压的连续监测和预警,患者信息共享、床位实时查实VR和增强现实AR技术早期识别高危情况询、转运全程追踪使培训更加沉浸和高效随着医疗技术进步和管理模式创新,产科急救将更加精准、高效、人性化但无论技术如何发展,医护人员的专业素养、团队协作精神和人文关怀始终是保障母婴安全的核心要素守护每一个生命奇迹知识是基础团队是保障学习无止境产科急症处理需要扎实的理论知识和规范的临床技多学科协作和标准化流程是成功救治的关键持续学习、反思总结、不断提升,才能应对更多挑战能产科急症关乎两个生命的安危,每一次成功的救治都是对生命的敬畏和对职业的坚守让我们以精湛的技术、严谨的态度、温暖的关怀,守护每一位母亲和新生儿,创造更多生命的奇迹感谢您的学习与坚守!。