多发性创伤急救处理原则说课

急救医学多发性创伤急救处理原则说课第一章多发性创伤的定义与临床意义理解多发伤的准确定义是实施有效救治的基础本章将深入探讨多发伤的概念演变、临床特征及其对医疗体系的挑战为后续学习奠定理论基础,多发伤定义的演变与现状11993年国内定义单一致伤因素导致两个或两个以上解剖部位的损伤且至少有一,处损伤危及生命这一定义强调了损伤部位的多样性和生命威胁性22014年柏林定义≥2个简明损伤评分AIS≥3分的解剖区域损伤,并伴有低血压收缩压≤90mmHg、意识障碍GCS≤8分等病理生理参数改变3现代认知多发伤不是各个单独损伤的简单叠加而是一个复杂的病理生理,综合征涉及全身性炎症反应、凝血功能障碍及多器官相互影,响定义的演变反映了对多发伤认识的不断深化从单纯解剖学描述转向更注重病理生理状态的评估,多发伤的临床特点与挑战伤情复杂性多个解剖部位同时受损损伤机制多样临床表现复杂多变容易出现,,,漏诊和误诊特别是隐匿性损伤如腹腔内出血、骨盆骨折等,休克高发性失血性休克、创伤性休克发生率极高是多发伤早期死亡的主要原,因有效的液体复苏和止血措施是救治成功的关键救治难度大多器官功能障碍综合征风险显著增加需要多学科团队协作MODS,,精细化管理对医疗资源和技术水平要求极高,多发伤患者的救治是对急诊医疗体系的全面考验需要快速决策、精准处,置和团队协作交通事故多发伤的高危场景:交通事故是多发性创伤最常见的致伤原因之一高速碰撞产生的巨大动能可导致多个身体部位同时受损包括颅脑、胸腹部脏器及骨骼系统院前急救人员需要在复杂的现场环,境中快速评估伤情实施有效的生命支持措施为后续医院救治争取宝贵时间,,分钟40%25%60交通事故占比现场死亡率黄金救治时间多发伤病例中来源于交通严重多发伤患者在事故现从受伤到手术的关键时间事故场即时死亡窗多发伤的三大死亡高峰理解多发伤的死亡规律对于制定针对性救治策略至关重要经典的三峰死亡模式揭示了不同阶段的主要致死原因和救治重点晚期死亡期数天至数周早期死亡期伤后6-8小时严重感染、脓毒症、多器官功能衰竭MOF即时死亡期数分钟内脑内血肿、实质脏器破裂导致的大出血、张成为主要威胁精细的管理、早期营养ICU主要由脑干损伤、心脏大血管破裂等即刻致力性气胸等是主要死因这是黄金救治时间支持和并发症预防是降低晚期死亡的关键死性损伤造成这类伤员往往在现场即死亡,,快速评估、及时止血和手术干预可显著降医疗干预难以挽救,预防是关键低死亡率把握黄金救治时间优先处理可逆性致死因素是提高多发伤生存率的核心策略,,第二章多发伤的评估流程与原则系统化、规范化的评估流程是多发伤救治的基础从院前快速判断到院内详细检查再到,持续监测每个环节都至关重要直接影响救治效果和患者预后ICU,,院前快速评估与现场急救生命体征三要素快速判定评分系统辅助判断修订创伤评分综合、收缩压和呼吸频率RTS:GCS评分包括循环、呼吸、腹部、运动和言语项CRAMS:5呼吸评估循环评估指标观察胸廓起伏、呼吸频率和呼吸音,识别呼触摸颈动脉搏动、观察肤色和毛细血管充盈评分8分提示严重创伤,需紧急转运至创伤中心吸道梗阻或张力性气胸时间,判断休克程度意识评估应用或评分快速判断颅脑损伤严重程度AVPU GCS,重点排查危及生命的损伤气道阻塞舌后坠、异物、面颈部损伤导致的气道梗阻:张力性气胸胸部外伤后出现呼吸困难、颈静脉怒张、气管偏移:大出血体表明显出血、骨盆骨折、腹腔内出血等:院内二次评估系统检查:CRASH PLAN患者到达医院后,需要在生命支持的同时进行全面系统的二次评估,避免遗漏任何潜在的致命性损伤CRASH PLAN是一个实用的评估记忆工具Circulation循环系统Respiration呼吸系统评估血压、心率、心脏功能,识别心脏压塞、大血管损伤检查胸部损伤、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤Abdomen腹部Spine脊柱触诊腹部压痛反跳痛,超声检查腹腔积液,警惕实质脏器破裂评估脊柱压痛、神经功能,影像学排除脊柱骨折脱位Head头颅Pelvis骨盆GCS评分、瞳孔检查、头颅CT,评估颅脑损伤程度按压髂骨翼、耻骨联合,X线或CT检查骨盆稳定性Limbs四肢Arteries/Nerves血管神经检查骨折、脱位、血管神经损伤,评估肢体活动功能评估远端脉搏、肢体血运、感觉运动功能辅助检查包括全身CT扫描、超声FAST检查、凝血功能、血气分析等,为制定治疗方案提供客观依据持续动态评估与复苏监测多发伤患者的病情变化快速且复杂单次评估远远不够进入创伤重症监护室后需要实施全面的持续监测及时发现病情变化和并发症,TICU,血流动力学监测呼吸功能监测凝血功能监测颅内压监测连续监测血压、心率、中心静脉压血氧饱和度、呼吸频率、潮气量监动态监测、、纤维蛋白对重型颅脑损伤患者持续监测PT APTT,ICP评估容量状态和心功能指导测及时调整呼吸机参数预防呼吸衰原、血小板早期识别并纠正凝血障指导脱水降颅压治疗维持脑灌注压CVP,,,,,,液体复苏竭碍持续动态评估能够及时发现迟发性出血、腹腔间隔室综合征、肺栓塞等严重并发症是降低漏诊率和死亡率的重要保障,第三章多发伤急救处理的核心原则多发伤急救需要遵循科学的救治原则在时间紧迫、病情危重的情况下做出正确决策本章介绍的核心原则是无数临床实践总结的经验能够显著提高救,,治成功率先处理后诊断边处理边诊断,时间就是生命多发伤患者往往处于生命垂危状态没有时间等待完整的诊断检查必,须在初步评估的基础上优先解除可逆性致死因素边抢救边完善检查,,优先处理的致命问题保持气道通畅清除异物、抬高下颌、必要时气管插管或环甲膜穿刺维持有效呼吸吸氧、辅助通气、紧急处理张力性气胸控制大出血压迫止血、快速建立静脉通路、启动输血方案在抢救过程中医护人员需要保持高度警觉持续观察患者反应根据病情变化及,,,维持循环稳定时调整治疗方案液体复苏、血管活性药物应用、纠正休克生命体征稳定前的液体复苏策略传统的积极液体复苏观念已被现代控制性复苏理念所取代过度输液可能导致稀释性凝血障碍、低体温和腹腔间隔室综合征反而增加死亡风险,控制性复苏的核心目标监测指标与调整在手术止血前将收缩压维持在密切监测血压、尿量、乳酸水,左右保证重要器官灌平、碱剩余等指标根据反应调90mmHg,,注而不过度升高血压避免加重整输液速度和成分实现精准复,,出血苏液体选择与输注速度预防并发症首选晶体液快速补充血容量尽注意保温措施预防低体温监,,早启动输血避免短时间内大测凝血功能必要时输注新鲜冰,量输注晶体液注意晶胶比例和冻血浆、冷沉淀、血小板纠正,,电解质平衡凝血障碍控制性复苏不是消极等待而是在未控制出血来源前避免过度液体复苏为手术止血争取时间和条件,,损伤控制理论DCT损伤控制理论是近年来多发伤救治的重大进展改变了传统一次性根治手术的理念强调分阶段救治策略显著降低了死亡率,,,010203第一阶段:损伤控制手术DCS第二阶段:ICU强化复苏DCR第三阶段:确定性手术治疗手术目标是快速控制出血和污染而非追求解剖复转入后进行积极复苏纠正低体温、酸中毒、凝待患者生理状态稳定后择期进行解剖重建手术肠,ICU,,:位和功能重建采用简略手术填塞止血、结扎血血障碍致死三联征稳定生命体征改善器官灌注吻合、血管修复、骨折内固定等恢复器官功能和:,,,,管、肠管临时造瘘、骨折外固定等手术时间控制为后续手术创造条件通常需要小时解剖结构,24-72在分钟内90-120损伤控制理论的精髓在于生理优先于解剖先救命再治伤避免因长时间手术导致患者生理储备耗竭而死亡,,第四章多发伤各部位急救处理要点多发伤涉及多个解剖部位每个部位的损伤都有其特定的处理原则和技术要点本章将详,细介绍各主要部位损伤的急救处理策略颅脑损伤处理颅内高压的紧急处理颅脑损伤常伴颅内压增高,若不及时处理可导致脑疝和死亡处理策略包括:去骨瓣减压术:对于弥漫性脑肿胀、难以控制的高颅压,及时手术减压血肿清除:硬膜外、硬膜下、脑内血肿达到手术指征时立即清除药物降颅压:甘露醇、高渗盐水静脉快速滴注,但需注意电解质紊乱过度通气:短期内可降低颅内压,但避免长期使用导致脑缺血颅底骨折伴出血的特殊处理颅底骨折可导致鼻腔、耳道大出血处理原则:

1.鼻腔填塞止血,使用碘仿纱条或止血球囊

2.为血管介入栓塞治疗争取时间

3.禁忌鼻胃管插入,避免误入颅内40%重型颅脑损伤占比多发伤患者中合并颅脑损伤20mmHg颅内压控制目标维持在正常范围内颅脑损伤患者需要密切监测意识、瞳孔和生命体征,任何恶化都是再次出血或脑疝的预警信号胸部损伤处理胸部损伤是多发伤常见且危险的损伤类型快速识别和处理威胁生命的胸部损伤是救治成功的关键,张力性气胸诊断要点呼吸困难加重、患侧呼吸音消失、气管向健侧移位、颈静脉怒张、皮下气肿:紧急处理立即在患侧锁骨中线第肋间进行针刺减压释放胸腔高压气体随后置入胸腔闭式引:2,,流管连枷胸诊断要点多根多处肋骨骨折胸壁出现反常呼吸运动严重影响通气功能:,,处理策略疼痛管理硬膜外镇痛、呼吸支持无创或有创通气、外固定稳定胸壁、鼓励咳痰预:防肺炎血胸与血气胸处理原则尽早行胸腔闭式引流引流出血量或总量提示大出血需剖胸探查:,200ml/h1000ml,止血手术指征心脏大血管损伤、持续活动性出血、血胸凝固无法引流时需开胸手术:腹部损伤处理腹部损伤分为实质脏器损伤和空腔脏器损伤,处理策略和紧迫性有所不同关键是快速判断是否需要手术探查实质脏器损伤空腔脏器破裂大血管损伤肝脾破裂是最常见的腹部实质脏器损伤胃肠道破裂易导致腹腔污染和感染腹主动脉、下腔静脉损伤极其凶险•轻度损伤I-II级:保守治疗,严密观察•腹膜刺激征明显,腹腔穿刺抽出胃肠内容物•多伴失血性休克,死亡率极高•中重度损伤III-V级:剖腹探查,肝脏填塞止血、需紧急剖腹探查,清除污染物,修补或切除破裂肠段•紧急开腹,近端阻断血流脾切除或修补损伤控制手术中可临时搭桥维持血供肝脏严重损伤时,纱布填塞是快速有效的止血方法•损伤控制手术中可临时造瘘,二期手术吻合•待生理状态稳定后行血管修复重建腹部损伤的关键是判断是否需要手术FAST超声和CT检查能快速发现腹腔积液和脏器损伤,但最终决策需结合患者生命体征和腹部体征综合判断骨盆骨折处理骨盆骨折,特别是不稳定型骨折,常伴大量出血,是多发伤患者死亡的重要原因快速稳定骨盆环、控制出血是救治的首要任务现场固定院前急救使用骨盆固定带或床单环绕固定,减少骨盆容积,降低出血外固定支架到达医院后尽快应用外固定器稳定骨盆环,机械性压迫减少静脉丛出血腹膜外填塞对于持续活动性出血,行腹膜前间隙纱布填塞,直接压迫止血血管介入栓塞经上述处理仍出血不止,行血管造影明确出血点,选择性栓塞动脉60%30%不稳定骨折出血需要介入治疗Tile B、C型骨折出血发生率严重骨盆骨折患者比例2-4L平均失血量不稳定骨盆骨折失血量肢体离断伤处理保肢原则与处理策略肢体离断伤虽不直接威胁生命但处理不当会造成严重残疾在生命体征允许的情况下应尽,,力保留肢体功能伤口处理要点彻底清创清除污染组织和异物保留尽可能多的健康软组织和骨组织:,骨折固定用外固定支架临时固定骨折维持肢体长度和对位:,血管吻合优先恢复动脉血供必要时先行临时血管分流:,神经修复主要神经干在稳定期二期探查修复:软组织覆盖使用皮瓣或游离组织移植覆盖重要结构:残肢保护对于无法再植的完全离断肢体应妥善处理残端保留长度和功能为后期康复和假肢装配创造,,,黄金再植时间条件肢体离断后缺血耐受时间,:完全离断小时•:6-8冷缺血保存可延长至小时•4°C:12-24超过时间限度再植成功率显著下降,第五章手术治疗的策略与顺序多发伤患者往往需要多次、多学科手术治疗如何确定手术优先级、选择合适的手术时机和方式直接关系到患者的生存和预后,手术优先级判定当患者存在多处需要手术的损伤时必须根据生命威胁程度和损伤紧迫性制定手术顺序遵循救命优先、先急后缓的原则,,立即手术1威胁生命的损伤紧急手术6小时内2持续出血或功能丧失风险限期手术24-72小时3相对稳定但需早期干预择期手术72小时4功能重建和解剖修复立即手术指征紧急手术指征择期手术指征•活动性大出血:腹腔、胸腔、骨盆出血•张力性气胸闭式引流无效•稳定型骨折的内固定治疗心脏压塞、大血管破裂开放性骨折伴血管神经损伤周围神经、肌腱的修复重建••••进展性颅内血肿、脑疝•肢体血管损伤缺血超过6小时•瘢痕整形、功能重建手术肠道破裂致腹腔污染腹腔脏器损伤保守治疗失败假体置换、关节融合等•••分阶段手术优势损伤控制理论倡导的分阶段手术策略,已被证实能够显著降低多发伤患者的死亡率和并发症发生率,特别是避免了致死三联征的发生避免致死三联征提高生存率的证据多项临床研究显示,采用损伤控制策略的严重多发伤患者,生存率从42%提高到77%,并发症发生率显著降低分阶段手术不是消极等待,而是积极的生理复苏与手术治疗相结合的救治策略,体现了生理优先的理念低体温体温35°C:凝血功能障碍,心律失常代谢性酸中毒pH

7.2:组织灌注不足,休克恶化凝血功能障碍INR

1.5:弥散性血管内凝血三者相互作用形成恶性循环,一旦出现,死亡率超过50%分阶段手术策略通过缩短首次手术时间、及时ICU复苏,能有效打破这一恶性循环第六章多发伤综合救治体系建设个体的急救技术固然重要但多发伤救治的成功更依赖于完善的救治体系本章探讨如何,建立高效的多发伤综合救治体系多学科团队协作模式多发伤救治是典型的多学科协作任务需要不同专科医生紧密配合、高效沟通建立创伤救治小组是成功的关键,Trauma Team急诊科创伤外科初步评估、复苏、协调损伤控制手术、腹部损伤影像科神经外科快速检查、介入止血颅脑损伤、脊柱损伤ICU骨科重症监护、器官支持骨折固定、骨盆稳定团队协作要素明确的团队领导通常由急诊科或创伤外科医生担任统一指挥联合手术决策多学科讨论确定手术方案和顺序:,:标准化沟通流程使用情况背景评估建议等工具定期病例讨论总结经验教训持续改进:SBAR---:,规范的会诊机制紧急会诊响应时间分钟团队培训演练定期模拟演练提高协作效率:10:创伤中心建设与质量控制建立区域性创伤中心网络,实现多发伤患者的快速转运和集中救治,是提高整体救治水平的重要举措我国正在积极推进创伤中心建设国家级创伤中心综合救治能力最强,承担复杂疑难重症创伤救治、教学科研和质控省级创伤中心区域创伤救治中心,具备完整的多学科团队和先进设备地市级创伤中心承担本地区创伤救治,完成基本评估和稳定后转诊县级医疗机构院前急救和初步处理,快速转运至上级创伤中心质量控制与持续改进建立创伤数据库,收集所有多发伤患者的临床资料,定期分析:•可预防死亡率及原因分析•救治流程关键节点时间如从到院到手术时间•并发症发生率、漏诊率•长期功能预后评估通过数据反馈,发现问题,制定改进措施,形成质量持续改进的闭环早期营养支持与康复锻炼早期肠内营养的重要性早期康复与功能锻炼多发伤患者处于高分解代谢状态,蛋白质和能量消耗剧增早期营养支持传统观念认为创伤后需要长期卧床休息,但现代康复理念强调早期活动的重要性伤后24-48小时能够:01•维持肠道屏障功能,减少细菌移位ICU期间伤后1-3天•促进伤口愈合和组织修复•增强免疫功能,降低感染率床上被动活动,防止压疮和深静脉血栓•改善氮平衡,减少肌肉丢失02营养支持策略:优先选择肠内营养,从小剂量开始逐渐增加无法经口进稳定期伤后3-7天食时,采用鼻胃管或鼻肠管喂养主动关节活动,呼吸功能锻炼,逐步床边坐起03恢复期伤后1-2周站立训练,步行锻炼,肌力训练04康复期伤后2周以上功能重建,职业康复,心理康复早期康复能够缩短住院时间、减少并发症、改善长期功能预后,但需要根据患者具体情况个体化制定方案案例分享多发伤急救成功救治实例:病例摘要患者男性,32岁,因交通事故致重度多发伤:重型颅脑损伤GCS6分、双侧多发肋骨骨折伴血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折Tile C型、左股骨开放性骨折现场急救10分钟1快速评估生命体征,气管插管,骨盆固定带固定,建立静脉通路,快速转运2院内复苏30分钟FAST检查发现腹腔大量积液,胸部X线示双侧血气胸双侧胸腔闭式引流,启动大量输血方案损伤控制手术90分钟3剖腹探查:肝破裂纱布填塞,脾切除骨盆外固定支架股骨外固定颅内血肿清除去骨瓣减压4ICU复苏48小时纠正低体温加温至

36.5°C、酸中毒pH恢复至

7.

35、凝血障碍输注FFP、冷沉淀二期手术第5天5腹部再次探查,取出纱布,肝脏修补股骨骨折交锁髓内钉固定骨盆骨折切开复位内固定6康复出院第45天意识恢复,能简单对答肢体功能逐渐恢复,能床边坐起转入康复科继续治疗救治成功的关键因素

1.快速转运

2.损伤控制策略

3.多学科协作从受伤到手术仅50分钟,把握黄金救治时间首次手术仅控制出血污染,避免致死三联征神外、普外、骨科、ICU无缝配合未来展望多发伤急救技术与体系发展:随着医学技术的进步和救治理念的更新多发伤救治正在迎来新的发展机遇未来的发展方向包括技术创新和体系完善两个方面,人工智能辅助诊远程医疗与会诊血液制品与凝血院前急救能力提断管理升技术支持的远程5G影像识别技术能会诊系统使基层医新型止血药物如氨配备先进设备的移AI,够在几秒钟内自动院能够实时获得上甲环酸的广泛应用,动ICU,经过专业培训识别多发伤患者的级专家指导远程预充式红细胞的现的院前急救团队,能骨折、出血、脏器超声、远程手术指场使用,快速凝血功够在现场开展气管损伤并给出损伤评导等技术让优质医能检测技术插管、胸腔闭式引,,分和手术建议,大大疗资源下沉到救治TEG/ROTEM,使失流、输血等高级生缩短诊断时间,减少第一线血性休克的管理更命支持,缩短空白期漏诊加精准未来的多发伤救治将是技术体系数据的深度融合通过持续的创新和改进不断提高救治成功率改善患者长期预后++,,,总结与提问课程核心要点回顾快速评估识别掌握系统化评估流程,优先识别并处理致死性损伤,避免漏诊误诊损伤控制理念生理优先于解剖,分阶段手术策略,避免致死三联征,提高生存率多学科协作建立创伤救治团队,规范化流程,快速转运体系,是成功救治的关键持续质量改进交流与讨论创伤中心建设,数据库管理,病例分析反馈,不断提升救治水平感谢各位同仁的聆听多发伤急救是急诊医学中最具挑战性的领域,需要我们不断学习、实践和总结多发性创伤的救治是一场与时间的赛跑,每一个环节的优化都可能挽救一条生命欢迎大家提出问题或分享自己的临床经验让我们共同努力,提升多发性创伤的救治能力,为患者争取更多生的希望!联系方式扫码加群。