血液滤过治疗中的观察要点

血液滤过治疗中的观察要点第一章血液滤过治疗概述什么是血液滤过血液滤过Hemofiltration是一种通过高通量半透膜滤器,利用对流原理去除血液中代谢废物、多余水分和炎症介质的血液净化技术该技术通过跨膜压差驱动,使血液中的水分和溶质通过滤膜进入超滤液,从而达到净化血液的目的血液滤过与血液透析的区别血液滤过血液透析•依靠对流原理清除溶质•依靠扩散原理清除溶质•连续缓慢进行治疗•间断性进行治疗•大中小分子物质均可清除•主要清除小分子物质•血流动力学影响更小•可能导致血压波动•更适合危重患者•适合血流动力学稳定患者血液滤过的临床适应症急性肾损伤AKI1伴血流动力学不稳定的急性肾损伤患者,传统透析难以耐受时,血液滤过可提供连续稳定的肾脏替代治疗,有效清除代谢废物并维持容量平衡慢性肾衰竭2对于无法耐受传统血液透析的慢性肾功能衰竭患者,特别是合并心血管疾病、血压控制困难者,血液滤过可提供更温和的治疗方案多器官功能障碍第二章血液滤过治疗的血管通路管理血管通路是血液滤过治疗的生命线,其质量直接影响治疗效果和患者安全良好的血管通路能够提供充足稳定的血流量,减少并发症发生,延长通路使用寿命本章将详细介绍各类血管通路的特点、选择原则及管理要点血管通路类型及选择自体动静脉内瘘人工血管移植物中心静脉导管AVF AVGCVC首选通路方式,通过手术将动脉与静脉吻合,利用适用于自体血管条件不佳者,使用人工血管连接动用于紧急透析或短期过渡,可立即使用但感染风险动脉压力使静脉动脉化具有通路稳定、感染率静脉建立时间短,但感染风险和血栓形成率高于最高常见置管部位包括颈内静脉、股静脉和锁低、使用寿命长等优点,是长期透析患者的最佳选自体内瘘,需要更密切的监测和护理骨下静脉,需严格无菌操作和日常护理择动静脉内瘘的建立时机与成熟标准建立时机1当患者肾小球滤过率GFR降至15-20ml/min/

1.73m²时,应提前规划并建立动静脉血流量标准内瘘这样可以确保内瘘有充足时间成熟,避免因紧急透析而不得不使用临时导管,降低感染和并发症风险≥500ml/min,确保充分透析效率成熟评估内瘘通常需要6-8周时间才能充分成熟成熟的内瘘应具备以下特征:触诊有明显震2颤、听诊有血管杂音、血管充盈良好、穿刺容易且止血时间正常血管内径≥5mm,便于穿刺操作3血管深度≤6mm,保证穿刺成功率4使用频率能满足每周3次透析需求血管通路的护理与并发症观察日常检查要点感染预防措施血栓预防护理•每日触诊内瘘震颤是否正常•保持穿刺部位清洁干燥•避免内瘘侧肢体受压•观察穿刺部位有无红肿渗液•严格无菌操作技术•不佩戴紧身衣物或饰品•检查血管有无硬结或动脉瘤•定期更换敷料•睡眠时保持肢体自然放松•监测血流量是否下降•避免在内瘘侧测量血压•适当进行握拳训练•评估止血时间是否延长•禁止在内瘘侧输液•监测凝血功能指标重要提示:发现血管通路异常时应立即报告医生,包括震颤消失、穿刺困难、血流量不足、局部疼痛肿胀等情况及时处理可防止通路功能永久丧失第三章血液滤过治疗中的关键观察指标血液滤过治疗过程中需要密切监测多项生理指标,这些指标的变化直接反映患者的治疗反应和病情变化医护人员必须具备敏锐的观察能力和快速反应能力,才能确保治疗安全有效进行本章将系统介绍各项关键监测指标及其临床意义血流动力学监测监测参数识别低血压血流动力学稳定是血液滤过治疗安全进行的基础需要持续监测血压、心率、心律、中收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg心静脉压等指标,动态评估患者的循环状态透析中低血压是最常见的并发症,发生率可达20%-40%,严重时可危及生命调整超滤速度低血压的临床表现减慢或暂停超滤,减轻心脏负荷•头晕、视物模糊、耳鸣补充血容量•恶心、呕吐、腹部不适•面色苍白、出冷汗快速输注生理盐水或胶体液•肌肉痉挛、胸闷气促药物干预•意识改变、烦躁不安必要时使用升压药物维持血压体液平衡管理治疗前评估治疗后评估测量基础体重、评估水肿程度、记录尿量、计算目标测量治疗后体重、记录总超滤量、评估水肿改善情况超滤量1234治疗中监测透析间期管理每小时记录超滤量、观察生命体征变化、评估患者主限制液体摄入、监测体重增长、调整下次超滤目标观感受超滤量计算容量状态评估超滤量=透析前体重-目标干体重+透析中入量精确计算超滤量是体液管通过体格检查、影像学检查和生物电阻抗分析等方法综合评估患者的容理的核心,过度脱水会导致低血压、肌肉痉挛甚至器官灌注不足;脱水不足量状态注意观察颈静脉充盈、肺部啰音、下肢水肿等体征,必要时行超则会导致水肿、高血压和心力衰竭声心动图或胸部X线检查电解质及酸碱平衡钾离子监测钠离子平衡正常范围

3.5-

5.5mmol/L高钾血症可导致致命性心律失常,表现为T波高尖、维持在135-145mmol/L透析液钠浓度影响血压和口渴感低钠血症可致脑水QRS波增宽低钾血症引起肌无力、心律失常需根据血钾水平调整透析液钾浓肿、意识障碍;高钠血症引起口渴、高血压需个体化调整透析液钠浓度度钙磷代谢酸碱平衡血钙维持在

2.1-

2.5mmol/L,血磷控制在

0.8-

1.5mmol/L长期透析患者易发生继目标pH

7.35-

7.45,HCO3-22-26mmol/L代谢性酸中毒常见,需通过透析液碱化发性甲旁亢、血管钙化需补充活性维生素D,使用磷结合剂纠正过度纠正可致代谢性碱中毒,引起呼吸抑制、低钾血症血钾水平mmol/L血磷水平mmol/L血液学指标观察贫血管理凝血功能感染监测肾性贫血是慢性肾功能衰血液滤过过程中需要抗凝透析患者免疫功能低下,易竭的常见并发症,主要由治疗防止滤器凝血,但过发生各种感染导管相关促红细胞生成素EPO分度抗凝会增加出血风险血流感染是最严重的并发泌不足和铁代谢异常引需要在预防凝血和避免出症之一,需要高度警惕起目标血红蛋白维持在血之间找到平衡点•监测白细胞计数和分100-120g/L类•定期监测血红蛋白、•监测活化部分凝血酶•测量体温变化红细胞压积时间APTT•观察导管出口部位•评估铁代谢指标血•观察有无出血倾向•定期行血培养检查清铁、铁蛋白、转铁•检查穿刺点出血情况•必要时预防性使用抗蛋白饱和度•评估滤器凝血程度生素•皮下注射EPO刺激红•调整肝素用量细胞生成•补充铁剂纠正铁缺乏第四章血液滤过治疗的常见并发症及处理尽管血液滤过是相对安全的治疗方式,但在治疗过程中仍可能出现各种并发症及时识别和正确处理这些并发症,是保障患者安全、提高治疗效果的关键医护人员必须熟练掌握各种并发症的临床表现、发生机制和处理原则低血压及血流动力学不稳定识别症状发生机制头晕、恶心、出汗、视物模糊、胸闷、腹痛、肌肉痉挛、意识改变等,血压下降超过基线20/10mmHg过快超滤、有效循环血量不足、心功能障碍、自主神经功能紊乱、降压药影响等多因素共同作用立即处理减慢或暂停超滤、降低患者头部、抬高下肢、快速补液200-300ml生理盐水或胶体液预防措施药物治疗准确评估干体重、控制透析间期体重增长、适当延长透析时间、优化透析液成分、调整降压药服用时必要时使用升压药物如去甲肾上腺素、多巴胺等,间维持平均动脉压≥65mmHg25%15%30%发生率严重低血压再发风险透析相关低血压在透析患者中的发生率需要紧急干预的严重低血压事件比例曾发生低血压的患者再次发生的概率导管部位感染与血栓导管相关感染导管血栓形成中心静脉导管相关血流感染CRBSI是透析患者最严重的并发症之血栓形成可导致导管功能障碍,血流量不足,影响透析效果血栓还一,可导致败血症、感染性心内膜炎甚至死亡常见致病菌包括金可能脱落引起肺栓塞等严重并发症黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌等01预防措施01预防感染适当抗凝、定期冲洗导管、使用肝素封管液严格无菌操作、定期更换敷料、保持出口部位清洁干燥02识别征象02早期识别血流量下降、回血困难、抽吸阻力增大发热、寒战、出口红肿、脓性分泌物、血培养阳性03溶栓治疗03及时治疗尿激酶或链激酶溶栓、必要时更换导管抗生素治疗、导管锁定技术、必要时拔除导管黄金法则:预防胜于治疗严格执行导管护理规范,可以将感染率降低50%以上每一次操作都要确保无菌技术,这是保护患者最有效的措施透析相关肌肉痉挛与瘙痒肌肉痉挛皮肤瘙痒发生机制:透析过程中肌肉痉挛的病因复杂,可能与低血压、电解质紊乱特别是低发生原因:尿毒症毒素蓄积、继发性甲旁亢、钙磷代谢紊乱、皮肤干燥、组胺释钠、低钙、低镁、过度脱水、肌肉缺血等因素有关多发生在小腿、足部等部放、免疫因素等瘙痒严重影响患者生活质量和睡眠位综合治疗:处理方法:•充分透析,清除毒素•减慢超滤速度,补充生理盐水•控制钙磷代谢,避免皮肤钙化•局部按摩痉挛部位•使用保湿润肤剂•调整透析液钠浓度•口服抗组胺药物•补充钙剂、镁剂•局部涂抹止痒药膏•必要时使用肌松药物•紫外线光疗透析相关淀粉样变性发病机制透析相关淀粉样变性DRA是长期透析患者的严重并发症,主要由β2-微球蛋白清除不足导致β2-微球蛋白在组织中沉积形成淀粉样物质,主要累及骨骼肌肉系统临床表现•腕管综合征:手指麻木、疼痛、夜间加重•关节疼痛:肩、膝、髋等大关节疼痛、僵硬•骨囊肿:病理性骨折风险增加•滑膜炎:关节活动受限症状管理早期预防非甾体抗炎药止痛、物理治疗、关节腔注射糖皮质激素使用高通量透析器、优化透析方案、提高β2-微球蛋白清除率肾移植手术治疗最根本的治疗方法,可阻止病变进展甚至部分逆转腕管松解术、关节成形术、病理性骨折内固定第五章血液滤过治疗的护理要点优质的护理是血液滤过治疗成功的重要保障护理工作贯穿治疗的全过程,从治疗前的充分准备、治疗中的密切监护到治疗后的精心护理,每一个环节都关系到患者的安全和治疗效果本章将详细阐述血液滤过治疗各阶段的护理要点和注意事项治疗前准备患者评估全面评估患者的生命体征、意识状态、营养状况和心理状态测量体重、血压、心率、体温,了解透析间期的体重增长情况复查最新的实验室检查结果,特别关注电解质、血常规、凝血功能等指标评估患者对治疗的认知程度和配合能力,识别高危因素血管通路检查仔细检查血管通路的功能状态对于内瘘患者,触诊震颤是否正常,观察有无红肿、硬结、动脉瘤等异常对于导管患者,检查导管固定是否牢固,出口部位有无感染征象,导管是否通畅准备穿刺用物或导管连接用物,确保无菌操作条件设备准备与检查检查血液滤过机器运行状态,确保各项参数设置正确准备滤器、管路、置换液等耗材,检查有效期和包装完整性连接管路系统,排除管路内空气,预冲滤器准备急救药品和设备,包括生理盐水、升压药、除颤仪等,以应对可能出现的紧急情况心理护理与健康教育与患者建立良好的沟通,耐心解释治疗流程和注意事项,消除患者的紧张焦虑情绪告知可能出现的不适反应及应对方法,鼓励患者及时反映感受对于首次透析的患者,详细介绍治疗的目的、过程和预期效果,增强患者的治疗信心和依从性治疗中监护开始阶段分钟0-301密切观察患者对治疗的初始反应,每5-10分钟测量生命体征注意有无胸闷、气促、皮肤瘙痒稳定阶段分钟小时等过敏反应检查穿刺点或导管连接处有无渗230-3血确认血流量达到预设目标,滤器压力正常每30分钟测量血压、心率,观察患者面色、神志变化监测超滤速度和累计超滤量,评估是否需结束阶段最后分钟303要调整巡视管路连接情况,防止脱落或破裂询问患者感受,及时处理不适症状逐步降低超滤速度,准备结束治疗测量治疗后体重,计算实际超滤量回血前检查凝血功能,确保安全回血回血后妥善处理穿刺点,压迫止血或更换导管敷料持续监测机器参数包括血流速度、跨膜压、静脉压、滤过率等,及时发现并处理异常报警观察管路系统检查有无凝血、气泡、渗漏,确保血液循环通畅,防止空气栓塞评估患者反应主动询问患者主观感受,观察客观体征,早期识别并处理并发症治疗后护理穿刺点导管部位护理治疗后评估与记录/治疗结束后的伤口护理至关重要,直接关系到感染和出血并发症的预防完整准确的记录是医疗质量管理和医患沟通的重要依据生命体征记录01内瘘穿刺点测量并记录治疗后的血压、心率、体重,与治疗前数据对比分析回血后立即按压穿刺点,压力适中,时间10-15分钟观察止血情况,确认无渗血后治疗参数记录用无菌敷料覆盖嘱患者4-6小时内避免弯曲手臂记录实际透析时间、血流量、超滤量、置换液用量等关键参数02中心静脉导管并发症记录断开管路后用肝素盐水封管,防止血栓形成更换无菌敷料,保持出口部位清洁干详细记录治疗中出现的任何异常情况、处理措施及效果燥固定导管,防止牵拉脱出患者反应03异常情况处理记录患者的主观感受和客观表现,评估治疗耐受性健康教育与随访如出现持续渗血、血肿、感染征象,立即报告医生处理记录处理措施和效果强化患者自我管理能力,提高生活质量•饮食指导:蛋白质、盐分、钾、磷的摄入控制•液体管理:透析间期液体摄入限制•药物管理:按时服药,不随意停药或更改剂量•血管通路保护:日常自我检查和注意事项•异常情况处理:何时需要就医的警示征象第六章血液滤过治疗的最新进展与未来方向血液滤过技术在不断发展创新中从置换液的优化选择到多种血液净化技术的联合应用,从传统的医院透析到家庭透析的探索,每一项进展都在推动着肾脏替代治疗向更安全、更有效、更人性化的方向发展了解这些前沿进展,有助于我们为患者提供更优质的医疗服务连续性肾脏替代治疗置换液的选择CRRT乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液复合缓冲液传统选择,经济实惠乳酸需经肝脏代谢转化为碳酸直接补充碱,不需经肝脏代谢,纠正酸中毒更快更安结合乳酸盐和碳酸氢盐优点,既保证稳定性又提高安氢盐,肝功能不全患者慎用可能加重组织缺氧和乳全适用于肝功能不全、休克、乳酸酸中毒患者全性可根据患者具体情况调整缓冲液比例,实现个酸酸中毒但储存稳定性较差体化治疗置换液电解质成分选择置换液温度管理根据患者电解质水平个体化调整置换液成分,是精准医疗的重要体现置换液温度对患者舒适度和治疗效果有重要影响钾浓度:根据血钾水平选择0-4mmol/L不等的钾浓度•标准温度

36.5-

37.5℃,接近体温,患者耐受性好钙浓度:通常

1.25-

1.75mmol/L,需考虑枸橼酸抗凝影响•低温置换液可用于控制高热患者体温镁浓度:

0.5-

0.75mmol/L,预防低镁血症•温度过低可能导致低体温、凝血功能异常磷浓度:部分置换液含磷,预防低磷血症•使用加温装置确保置换液温度适宜血液滤过联合其他血液净化技术血液滤过血浆置换血液滤过血液灌流血液滤过免疫吸附+++适用于自身免疫性疾病、严重感染、高脂血症等血血液灌流通过吸附剂吸附中大分子毒素、药物、内毒免疫吸附特异性去除致病性抗体、免疫复合物、补体液滤过清除小分子毒素,血浆置换去除致病性抗体、免素等与血液滤过联用可扩大毒物清除谱,适用于中等与血液滤过联用治疗重症自身免疫性疾病,如系统疫复合物、炎症介质等大分子物质两者联用可全面毒、脓毒症、药物过量等情况对蛋白结合率高的毒性红斑狼疮、重症肌无力、天疱疮等,可快速控制病情,净化血液,提高重症患者救治成功率物清除效果尤为显著减少激素和免疫抑制剂用量综合评估制定方案全面评估患者病情、脏器功能、治疗目标选择合适的联合净化技术,确定治疗参数动态监测疗效评价密切监测治疗效果和不良反应,及时调整综合评估临床症状、实验室指标改善情况家庭血液滤过治疗的探索家庭透析的优势家庭血液滤过是未来肾脏替代治疗的重要发展方向,具有诸多优势:提升生活质量:在熟悉舒适的家庭环境中治疗,减少往返医院的时间和疲劳灵活治疗时间:可根据个人作息安排透析时间,不影响工作和社交降低感染风险:避免医院交叉感染,特别是在疫情期间优势明显增强自主性:患者参与治疗决策,提高依从性和自我管理能力节约医疗资源:减轻医院透析中心压力,降低整体医疗成本培训体系建立设备简化改进系统培训患者及家属,包括设备操作、并发症识别、紧急情况处理等,考核合格后开发小型化、智能化、操作简便的家用透析设备,配备自动监测和报警系统,降低方可开展家庭透析操作难度和风险质量控制标准远程监护支持制定家庭透析质量控制规范,定期评估治疗效果和安全性,确保家庭透析质量不低建立远程医疗监护平台,实时传输治疗数据,医护团队远程指导,出现问题及时干预于中心透析国际经验:在欧美等发达国家,家庭透析比例达20%-40%研究表明,经过规范培训的家庭透析患者,其治疗效果和生存率与中心透析相当,生活质量和患者满意度显著提高典型病例分享临床案例患者基本情况男性,58岁,因慢性肾功能衰竭、尿毒症期入院患者有20年糖尿病史、10年高血压病史,肾功能进行性恶化3年入院时血肌酐850μmol/L,血钾

6.8mmol/L,严重代谢性酸中毒,心功能Ⅲ级,全身重度水肿紧急建立血管通路1因病情危急,予右侧颈内静脉置入中心静脉导管,超声引导下顺利置管,X线确认导管位置良好严格无菌操作,局部敷料固定首次血液滤过治疗2首次透析采用低效短时方案,血流量150ml/min,超滤速度200ml/h,透析3治疗中并发症处理小时治疗过程平稳,血压从180/110mmHg降至150/90mmHg,超滤脱3水1000ml,患者呼吸困难明显缓解第2次透析时1小时出现血压下降至90/60mmHg,伴头晕、恶心立即减慢超滤速度至100ml/h,快速输注200ml生理盐水,15分钟后血压恢复至建立长期血管通路130/80mmHg调整后续治疗方案,延长透析时间至4小时,降低超滤速4度病情稳定后,于左前臂行自体动静脉内瘘成形术术后指导患者进行握拳训练,促进内瘘成熟6周后内瘘成熟,触诊震颤明显,超声显示血流量达规律透析与随访5600ml/min,开始使用内瘘透析患者建立规律透析方案:每周3次,每次4小时,血流量250ml/min3个月后复查:血肌酐稳定在400-450μmol/L,血钾

4.5mmol/L,血红蛋白100g/L,心功能改善至Ⅱ级,水肿消退,生活质量明显提高成功经验总结•早期识别高危因素,预判可能并发症•首次透析采用温和方案,避免失衡综合征•及时识别并正确处理透析低血压•注重血管通路长期规划和保护•多学科协作,综合管理并发症•加强患者教育,提高依从性结语精准观察保障血液滤过安全有效:,细致监测是治疗关键生命体征与实验室指标的密切监测是血液滤过治疗安全的基石医护人员必须具备敏锐的观察力和快速反应能力,及时发现异常并采取有效措施,才能确保患者安全度过每一次治疗规范血管通路管理血管通路是透析患者的生命线,必须倍加珍惜和精心维护从通路选择、建立、使用到并发症预防,每个环节都要严格遵循规范操作,延长通路使用寿命,减少患者痛苦预防并发症发生预防胜于治疗通过规范的操作流程、严格的监测制度、完善的应急预案,可以将大部分并发症防患于未然即使发生并发症,及时正确的处理也能将危害降到最低多学科协作提升疗效血液滤过治疗涉及肾内科、重症医学科、护理、营养、心理等多个专业只有充分发挥多学科团队优势,制定个体化综合治疗方案,才能最大程度改善患者预后,提高生活质量持续学习与进步人文关怀不可或缺血液滤过技术在不断发展,新的理念、方法和设备层出不穷医护人员要保持学技术固然重要,但人文关怀同样不可或缺耐心倾听患者诉求,关注心理健康,提习热情,及时更新知识,掌握新技术,才能为患者提供最优质的医疗服务供情感支持,帮助患者建立治疗信心,是提高治疗依从性和生活质量的重要途径谢谢聆听!欢迎提问与交流血液滤过治疗是一门理论与实践紧密结合的学科,需要在临床工作中不断积累经验、总结规律希望今天的分享能够对大家的临床工作有所帮助如果您有任何问题或建议,欢迎随时与我交流探讨,让我们共同为提高血液净化治疗质量、改善患者预后而努力!。