静脉输血不良反应的识别与应对

静脉输血不良反应的识别与应对第一部分第一章输血基础与不良反应概述:输血的目的与原则输血的核心目的输血前安全原则紧急输血处理•补充血容量,维持循环稳定•必须完成血型鉴定试验•紧急时可先用O型红细胞•纠正贫血,改善组织氧供•严格执行交叉配血检测•AB型血浆可作应急选择补充凝血因子和免疫抗体双人核对患者信息与血袋尽快补做配血试验•••支持危重症患者生命体征评估患者输血指征与风险••输血不良反应的分类01临床提示急性溶血反应AHTR最严重的输血并发症,多因血型不合引起,可危及生命02发热性非溶血反应最常见的不良反应,由白细胞抗体或细胞因子介导03过敏反应从轻度荨麻疹到严重过敏性休克,需分级处理04输血相关循环过载TACO输血速度过快导致心肺负荷增加,高危患者需警惕05输血相关急性肺损伤TRALI罕见但致命,表现为非心源性肺水肿06移植物抗宿主病GVHD免疫抑制患者的致命并发症,预防为主输血流程关键监测点1输血前准备核对患者信息、血型、交叉配血结果评估基础生命体征,2输血开始分钟15密切观察患者反应这是急性溶血反应的高发时段,3输血过程中每分钟监测生命体征观察有无发热、寒战、皮疹等30,4输血结束后持续观察小时记录输血反应并妥善保存血袋2-4,第二部分第二章急性溶血性输血反应:AHTR急性溶血反应是输血最严重的并发症死亡率可达早期识别和快速处理是挽救,40%患者生命的关键的致病机制与临床表现AHTR发病机制临床表现急性溶血反应主要因ABO血型不合引起,当受者血浆中的抗体与输入的红细胞抗原早期症状结合时,激活补体系统,导致红细胞在血管内大量破坏这一过程释放大量血红蛋白和细胞因子,引发全身炎症反应•突然发热、寒战反应通常在输血开始后几分钟至1小时内发病,发病越早,病情往往越严重即使输入•胸闷、呼吸困难很少量的不合血液也可能引发严重后果•腰背部剧烈疼痛•焦虑、恐惧感进展期表现•血压下降、休克•血红蛋白尿酱油色•皮肤黏膜出血•少尿或无尿严重并发症•弥散性血管内凝血DIC•急性肾功能衰竭•多器官功能障碍•可能导致死亡的诊断要点AHTR免疫学检查1直接抗人球蛋白试验Coombs试验阳性是诊断金标准该试验检测红细胞表面结合的抗体,在溶血反应中几乎总是阳性溶血指标2血清乳酸脱氢酶LDH显著升高,血浆游离血红蛋白增多,结合珠蛋白下降或消失这些指标反映红细胞破坏程度尿液检查3尿液呈酱油色或红葡萄酒色,尿潜血阳性但镜检无红细胞,提示存在游离血红蛋白尿,是血管内溶血的特征性表现血型复查4立即复查患者和供者血型,重做交叉配血试验,检查输血记录和血袋标签,查找血型不合的原因的应急处理AHTR立即停止输血维持循环稳定这是最关键的第一步保持静脉通路畅通,改输生理盐水,避免输入更多不快速补充晶体液扩容,维持血压和重要器官灌注必要时使用升压药物支持合血液循环保护肾功能多学科协作早期使用呋塞米促进利尿,维持尿量100ml/h,促进游离血红蛋白排出,预立即通知输血科和肾脏科会诊严重病例需ICU监护,必要时准备血液透析防急性肾损伤支持关键提醒保留输血器具和剩余血液送检,详细记录事件经过碱化尿液使用碳酸氢钠可减少血红蛋白在肾小管沉积密切监测凝血功能,及时发现和处理DIC急性溶血反应的典型表现尿液颜色变化血红蛋白尿是急性溶血反应的特征性表现正常尿液呈淡黄色,而溶血时尿液颜色会发生显著变化,从浅红色逐渐加深至深褐色或酱油色85%出现血红蛋白尿的急性溶血患者比例40%未及时处理时的死亡率第三部分第三章发热性非溶血反应与过敏反:应发热性非溶血反应和过敏反应是临床最常见的输血不良反应虽然通常不危及生命但需,,要正确识别和及时处理以确保患者安全和舒适,发热性非溶血反应特点发病机制与高危人群鉴别诊断要点发热性非溶血反应主要由受者体内的白细胞抗体与输入血液中的白细胞发生反应发热性非溶血反应与急性溶血反应的鉴别至关重要引起也可能是储存过程中白细胞释放的细胞因子导致这种反应在多次输血、,前者一般状态良好无血压下降和血红蛋白尿实验室检,,多次妊娠的患者中更为常见因为他们更容易产生白细胞抗体,查无溶血证据必须先排除急性溶血反应后才能诊临床表现断体温升高℃≥1治疗原则通常在输血开始后小时内出现1-2症状轻微时可减慢输血速度继续观察给予对乙酰氨基酚退热若,寒战与发抖发热持续或加重,应停止输血并进一步检查预防措施包括使用去白细胞血制品可能伴有全身不适和肌肉酸痛头痛与背痛程度一般较轻可自行缓解,过敏反应的临床表现与分级轻度过敏反应局部荨麻疹、皮肤瘙痒、轻度皮疹患者一般状态良好生命体征平稳可考虑继续输血并给予抗组胺药物,,中度过敏反应全身广泛荨麻疹、血管性水肿、轻度支气管痉挛、胸闷需要停止输血静脉注射糖皮质激素和,抗组胺药物治疗重度过敏反应过敏性休克严重呼吸困难、喉头水肿、血压急剧下降、意识障碍这是危及生命的紧急情况需立即抢救皮下注射肾上腺素积极维持生命体征,,,过敏反应的处理原则轻度反应处理中度反应处理重度反应处理减慢输血速度或暂停输血密切观察给予口立即停止输血保持静脉通路静脉注射氢化立即停止输血并启动紧急抢救程序皮下注,,服或静脉抗组胺药物如苯海拉明或氯雷他可的松或地塞米松射肾上腺素可每分钟重100-200mg5-10mg

0.3-

0.5mg5-15定症状缓解后可考虑继续输血但需加强给予抗组胺药物监测呼吸和循环状态必要复快速补液扩容维持血压气道管理必,,,,监护时给予雾化支气管扩张剂要时气管插管转入监护治疗ICU预防措施高危患者识别预防策略预防性用药既往过敏史输血前分钟给予抗组胺药物和糖皮质激素30有输血过敏史或严重药物过敏史的患者特殊血制品缺乏症IgA使用洗涤红细胞去除血浆蛋白或使用去白细胞血制品,体内存在抗抗体的患者风险极高IgA,严密监护多次输血史输血开始时减慢速度床旁准备急救药品,反复输血可能增加致敏风险过敏反应应急处理流程1识别症状皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降2立即停输停止输血保持静脉通路,3分级处理根据严重程度选择治疗方案4持续观察监测生命体征至症状完全缓解第四部分第四章输血相关循环过载:TACO是输血过程中因血容量过度增加导致的心肺功能障碍在老年患者和心肾功能TACO,不全患者中尤为常见是可预防的严重并发症,的高危人群与临床表现TACO高危人群临床表现TACO通常在输血期间或输血后6小时内发生,主要表现为急性左心衰竭的症状和体征:心功能不全呼吸困难:突然出现或加重,端坐呼吸慢性心力衰竭、冠心病、心肌病患者心脏代偿能力差肺部啰音:双肺底或双肺广泛湿啰音颈静脉怒张:提示中心静脉压升高肾功能障碍体液潴留:外周水肿、肝大血压变化:血压升高或正常慢性肾病或急性肾损伤患者水钠排泄障碍心动过速:心率增快,可出现心律失常低氧血症:血氧饱和度下降老年患者65岁以上老年人心肾储备功能下降婴幼儿血容量小,循环调节能力有限的诊断与鉴别TACO诊断标准辅助检查输血小时内出现急性呼吸困难、肺水胸部线显示心影增大、肺淤血、胸腔6X肿、心脏负荷增加的证据颈静脉怒积液超声心动图评估心功能显示射,张、中心静脉压升高、升高胸片血分数降低或舒张功能障碍或BNP,BNP显示心源性肺水肿水平升高NT-proBNP与鉴别TRALI有明确心力衰竭证据对利尿剂反应良好升高心脏超声异常无TACO,,BNP,TRALI心力衰竭利尿剂无效正常发病更急,,BNP,的治疗与预防TACO立即停止输血一旦识别TACO,立即停止输血是首要措施保持静脉通路以便给药,但不再输入额外液体利尿剂治疗静脉注射呋塞米40-80mg根据肾功能调整,促进液体排出严重病例可使用利尿剂静脉滴注,监测尿量和电解质呼吸支持给予高流量吸氧,维持血氧饱和度90%必要时使用无创通气CPAP或BiPAP改善氧合,严重者需气管插管机械通气血流动力学管理监测血压和心率高血压时可使用血管扩张剂如硝酸甘油降低心脏前后负荷避免使用增加心脏负荷的药物预防策略临床提示•高危患者输血前评估心肺功能对于严重心功能不全患者,可在输血前后各给予呋塞米20-40mg输•严格控制输血速度:1-2ml/kg/h血过程中持续监测呼吸频率、血氧饱和度和肺部听诊•分次输注,每次不超过1-2单位•考虑预防性使用利尿剂•密切监测患者状态和生命体征第五部分第五章输血相关急性肺损伤:TRALI是一种罕见但严重的输血并发症其特征是非心源性肺水肿虽然发生率低但死亡率可达需要临床医生高度警惕和及时识别TRALI,,5-10%,的发病机制与临床表现TRALI发病机制临床表现TRALI主要由两种机制引起:TRALI通常在输血开始后6小时内发生,多数在1-2小时内出现:01抗体介导呼吸系统供者血浆中的抗HLA抗体或抗粒细胞抗体与受突发严重呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血者白细胞结合,激活肺内粒细胞,引发炎症瀑布症、双肺弥漫性浸润02循环系统双打击假说发热、低血压约50%患者、心动过速,患者已存在潜在的肺损伤第一次打击,输血提但无心力衰竭体征供的生物活性物质作为第二次打击,触发急性肺损伤影像学这些机制导致肺毛细血管通透性增加,液体渗入肺泡,形成非心源性肺水肿胸片显示双肺弥漫性浸润,类似ARDS,但心影正常的诊断与处理TRALI诊断标准输血6小时内出现急性呼吸困难和低氧血症PaO2/FiO2≤300mmHg或SpO290%,胸片双肺新发浸润影,无其他急性肺损伤原因,排除循环过载中心静脉压正常、无心力衰竭证据确诊需检测供者血浆中的抗HLA或抗粒细胞抗体支持治疗TRALI无特效治疗,主要依靠支持治疗立即停止输血,给予高流量氧疗或机械通气维持氧合关键:避免使用利尿剂,因为TRALI是非心源性肺水肿,利尿可能加重低血压维持血流动力学稳定,必要时使用血管活性药物多数患者在48-96小时内好转其他治疗措施严重低氧血症患者需要机械通气,采用肺保护性通气策略小潮气量6ml/kg、平台压30cmH2O糖皮质激素的作用尚有争议,可考虑用于严重病例避免输入额外液体,维持液体负平衡密切监测呼吸功能和氧合指标,预防继发感染的预防策略TRALI优化献血者选择1优先使用男性献血者血浆或从未妊娠女性的血浆,因为多次妊娠女性更易产生抗HLA抗体这一措施已使TRALI发生率显著下降抗体筛查2对有多次妊娠史的女性献血者进行抗HLA和抗粒细胞抗体筛查,阳性者的血浆不用于临床输注,但红细胞可用限制血浆使用3仅在必要时输注血浆,能用其他制品替代时尽量避免使用血浆减少血浆输注量和输注速度高危患者识别加强监测需要大量输血的创伤患者、脓毒症患者、血液系统恶性肿瘤患4输血过程中密切监测呼吸状况,特别是高危患者危重症、大量输血、既往者、肝移植受者等是TRALI的高危人群,需特别注意预防和监TRALI史早期识别可改善预后测80%90%发生率降低患者康复通过献血者管理策略实现及时支持治疗后完全恢复第六部分第六章移植物抗宿主病及:GVHD迟发性溶血反应输血相关虽然罕见但一旦发生死亡率极高了解其发病机制和预防措施对保GVHD,,护高危患者至关重要的临床特征与预防GVHD发病机制临床表现预防措施输血相关是由输入血液中的淋巴细胞在通常在输血后周发病典型表现包括发热、血液制品照射是预防输血相关的唯一有效GVHD T1-2:GVHD免疫功能低下的受者体内增殖攻击宿主组织引斑丘疹从躯干扩散至四肢、严重腹泻、肝功能方法照射剂量可灭活淋巴细胞增殖,25-50Gy T起不同于造血干细胞移植后的输血相异常黄疸、全血细胞减少最关键特征病情能力但不影响红细胞和血小板功能所有免疫GVHD,,关预后极差进展迅速死亡率高达以上抑制患者的输血必须使用照射血制品GVHD,90%需要照射血制品的患者关键提醒先天性免疫缺陷患者•输血相关没有有效治疗方法一旦发生死亡率极高预GVHD,,造血干细胞移植受者•防是关键所有免疫功能低下患者输血前必须确认血制品已经!霍奇金淋巴瘤患者•照射照射后的血制品有效期缩短需在天内使用,28接受嘌呤类似物化疗患者•实体器官移植受者•宫内输血和新生儿换血•一级亲属间输血单倍型相合•HLA迟发性溶血反应的识别与管理发病特点诊断依据迟发性溶血反应通常发生在输血后1-4周,是由于受者体内存在低效价的不规则抗直接抗人球蛋白试验Coombs试验阳性是关键诊断依据血清学检查可发现新出体,输血后抗体效价迅速升高所致这种反应在首次输血时可能不会发生,但在再次现的不规则抗体LDH升高,间接胆红素增加,结合珠蛋白降低,但症状通常比急性输血时风险增加溶血反应轻得多临床表现治疗与预防轻度发热多数迟发性溶血反应为自限性,不需要特殊治疗,仅需对症支持严重病例可给予输血支持,但必须选择相容的血液预防关键是做好不规则抗体筛查,建立患者输血档体温一般不超过

38.5℃,可能被忽视案,记录抗体类型,再次输血时避免输入相应抗原阳性的血液黄疸皮肤和巩膜黄染,胆红素升高血红蛋白下降不能用其他原因解释的血红蛋白降低网织红细胞增多反映骨髓代偿性造血增强第七部分第七章输血感染与大量输血并发症:虽然现代血液筛查技术已大大降低了输血传播感染的风险但仍需保持警惕大量输血则带来一系列特殊的代谢和凝血并发症需要系统管理,,输血传播感染风险与防控血液检测献血者筛查对HIV、HBV、HCV、梅毒等进行核酸和血清学检详细询问病史,排除高危献血者,进行健康体检测临床监测血液处理输血后随访,警惕新发或罕见病原体感染病原体灭活技术处理血浆制品,降低感染风险常见输血传播疾病新兴威胁病原体窗口期残余风险除传统病原体外,还需警惕新发传染病如新型冠状病毒、寄生虫病如疟疾、查加斯病、朊病毒病等的输血传播风险血液中心应建立应急机HIV9-11天1:200万制,快速应对新发威胁HCV7-10天1:100万HBV30-38天1:50万梅毒数周极低大量输血的特殊并发症大量输血定义为24小时内输注超过患者自身血容量约70ml/kg或1小时内输注超过自身血容量的50%这会导致一系列代谢和凝血功能障碍凝血功能障碍库存血缺乏凝血因子和血小板,大量输注后导致稀释性凝血病表现为PT、APTT延长,纤维蛋白原降低,血小板减少需要按比例输注新鲜冰冻血浆FFP和血小板,推荐红细胞:FFP:血小板=1:1:1的输注策略低体温库存血温度为4℃,大量快速输注导致体温下降,加重凝血功能障碍和心律失常需使用血液加温器,将血液加温至37℃后输注同时保持患者体温,使用加温毯和提高室温酸碱平衡紊乱库存血中含有枸橼酸盐抗凝剂和代谢产物,大量输注后可能导致代谢性碱中毒或酸中毒需监测血气分析,及时纠正库存时间过长的血液乳酸和钾离子含量更高电解质紊乱低钙血症:枸橼酸盐与钙结合,导致游离钙降低,引起心律失常、低血压需监测离子钙,必要时补充钙剂高钾血症:库存血中钾离子浓度升高,快速输注可能导致高钾血症,尤其在肾功能不全患者需监测血钾,避免使用库存时间过长的血液结语提升输血安全守护患者生命:,核心要点总结

99.9%100%1早期识别是关键输血安全率反应可预防熟悉各类输血不良反应的临床表现,建立快速识别机制通过规范管理实现严格遵循操作规范2规范操作保安全输血安全是临床医护人员的共同责任通过系统学习、规范操作和持续改进,严格执行输血操作规程,做好血型鉴定和交叉配血我们能够最大限度地减少输血不良反应,为患者提供更安全、更有效的治疗3多学科协作应对输血科、临床科室、ICU等密切配合,科学处置并发症4持续学习提升关注最新输血医学进展和指南更新,不断提高专业水平。