高热惊厥患儿的识别与评估

儿科急症识别高热惊厥患儿的识别与评估第一章高热惊厥基础认知什么是高热惊厥高热惊厥是指6个月至5岁儿童在发热状态下体温38℃出现的癫痫样发作,是这一年龄段最常见的惊厥性疾病这种发作通常与中枢神经系统感染无关,而是由发热本身引发的神2-5%经元异常放电所致患病率典型的高热惊厥发作持续时间较短,多数在5分钟以内自行停止,患儿在发作后能够迅速恢复意识状态流行病学数据显示,约2%-5%的儿童会在其生长发育过程中经历至少一次高儿童经历高热惊厥的比例热惊厥,发病高峰年龄段集中在12-18个月12-18高发月龄高热惊厥的分类单纯型高热惊厥复杂型高热惊厥发作特征:全身性强直-阵挛性发作,持续时间短于15分钟,在24小时内仅发作特征:持续时间≥15分钟,或表现为局灶性发作,或在24小时内发生发作一次多次发作流行病学:占所有高热惊厥病例的90%以上,预后良好,神经系统后遗症临床意义:需要更详细的神经系统评估,包括脑电图检查,必要时进行影风险极低像学检查临床意义:通常无需特殊检查,重点在于退热和观察高热惊厥的典型发作时机高热惊厥通常发生在体温急剧上升期,当体温达到

38.5℃以上时风险显著增加值得注意的是,许多患儿的首次发作往往出现在发热的早期阶段,甚至在家长尚未察觉孩子发热时就已经发生高热惊厥的发病机制与遗传因素发热触发神经元异常放电体温升高改变神经元膜电位稳定性兴奋性与抑制性神经递质失衡发育未成熟遗传易感性婴幼儿脑部发育特点降低惊厥阈值SCN1A、GABRG2等基因突变增加风险高热惊厥的临床表现典型发作表现肌肉症状全身或局部肌肉出现强直-阵挛性抽搐,表现为肢体僵硬后节律性抖动意识改变意识突然丧失,对外界刺激无反应,眼球上翻或凝视一方呼吸异常可能出现短暂呼吸暂停,口唇及面部发紫发绀自主神经症状可能伴随大小便失禁,口吐白沫,瞳孔散大等表现第二章高热惊厥的临床识别与评估准确识别和全面评估是高热惊厥规范化管理的关键环节本章将详细介绍从病史采集到辅助检查的完整评估流程,帮助医护人员做出科学的临床决策识别高热惊厥的关键点发热史确认发作特征记录危险信号排查核实发作时体温≥38℃,询问发热起始时间及详细了解发作持续时间、类型及频次排除脑膜炎、脑炎等中枢神经系统感染体温变化趋势•全身性或局灶性发作•脑膜刺激征检查•测量方式及准确性•持续时间是否15分钟•前囟门张力评估•退热药物使用情况•24小时内发作次数•神经系统定位体征•感染来源初步判断识别过程中最关键的是区分单纯型与复杂型高热惊厥,以及排除需要紧急处理的颅内感染任何不典型表现都应提高警惕,进行更深入的评估急诊评估流程体格检查病史采集一般检查:测量体温、心率、呼吸频率、血压,评估脱水程度发作前症状:询问发热起因、伴随症状咳嗽、腹泻等、疫苗接种史感染源查找:检查咽部、耳部、肺部、皮肤等可能的感染部位家族史:了解家族中高热惊厥或癫痫病史,遗传性代谢病史神经系统:意识状态、脑膜刺激征、肌张力、病理反射既往史:既往神经系统疾病、发育里程碑、以往惊厥发作史危险分层生命体征监测根据发作类型、持续时间、体检发现,将患儿分为低危、中危、高危持续监测体温、心率、血氧饱和度,记录意识恢复时间决定是否需要进一步检查、住院观察或可以居家管理观察是否出现再次发作,评估发作后状态是否正常必要的辅助检查脑脊液检查血液及尿液检测适应症:疑似脑膜炎或脑炎时必须进行腰椎穿刺血常规:评估感染类型及严重程度指征包括:血生化:电解质、血糖、肝肾功能,排除代谢紊乱•发作后意识持续不清C反应蛋白/降钙素原:帮助判断细菌感染可能•脑膜刺激征阳性尿常规:排查尿路感染作为发热病因•年龄12个月的发热惊厥•抗生素治疗前的发热患儿检查项目:细胞计数、生化、病原学培养及PCR检测脑电图脑影像学检查EEG适应症:复杂型高热惊厥,反复发作,或发作后神经系统异常CT:急诊情况下快速排除颅内出血、占位等检查时机:急性期脑电图可能显示非特异性慢波,建议发作后1-2周复查MRI:复杂型高热惊厥、神经系统定位体征阳性时的首选意义:评估是否存在癫痫样放电,预测癫痫发展风险指征:局灶性发作、发作后Todd麻痹、头围异常、发育迟缓等对于单纯型高热惊厥,如果患儿发作后恢复良好、体检正常,通常不需要进行腰穿、脑电图或影像学检查过度检查不仅增加患儿痛苦和家庭经济负担,也可能带来不必要的焦虑关键检查技术腰椎穿刺和脑电图是高热惊厥评估中的两项重要检查腰椎穿刺主要用于排除中枢神经系统感染,特别是在临床表现不典型或患儿年龄较小时脑电图则帮助我们评估大脑电活动是否存在异常,对于复杂型高热惊厥的长期管理具有重要参考价值家长沟通要点:向家长解释检查的必要性和安全性,说明腰椎穿刺不会影响儿童生长发育,脑电图是无创无痛的检查方法高热惊厥与其他疾病的鉴别诊断脑膜炎脑炎代谢性疾病非热性癫痫/鉴别要点:鉴别要点:鉴别要点:•持续高热,发作后意识•低血糖、低钙、低钠•发作时体温正常或低不清等热•脑膜刺激征阳性•发作与发热关系不密•反复无热惊厥发作切•前囟饱满或张力增高•脑电图异常放电•可能有发育迟缓史•呕吐、颈项强直•可能有围产期脑损伤•家族遗传代谢病史史关键检查:脑脊液分析是金标准关键检查:血生化、血气关键检查:脑电图、影像分析、代谢筛查学、基因检测鉴别诊断的核心在于详细的病史采集和全面的体格检查任何不符合典型高热惊厥特征的表现,都应考虑其他可能的病因,及时完善相关检查高热惊厥的危险因素50%30%家族史阳性首次发作岁1一级亲属有高热惊厥史,复发风险增加首次发作年龄越小,复发风险越高40%25%复杂型特征发热初期发作局灶性发作或持续≥15分钟发热开始后短时间内即发作高危人群识别预防策略制定长期随访计划具有2个或以上危险因素的患儿,复发风险可达50%以根据危险因素评分,制定个体化的预防方案,包括退热策高危患儿应建立随访档案,定期评估神经系统发育,监测上,需要加强家长教育和随访管理略、家庭应急准备和必要时的预防用药是否出现癫痫或其他神经系统异常第三章高热惊厥的治疗与预后管理科学规范的治疗和长期管理是改善高热惊厥患儿预后的关键本章将系统介绍从急性期处理到长期随访的完整管理方案,包括中西医结合的治疗策略急性期处理原则保持气道通畅立即将患儿置于安全位置,清除口鼻分泌物,解开紧身衣物避免在口腔内放置任何物体,以免造成窒息或牙齿损伤如有呕吐物,及时清理防止误吸侧卧位防误吸将患儿头部偏向一侧或采取侧卧位,有助于分泌物和呕吐物流出,降低吸入性肺炎风险如无禁忌,可略微抬高床头15-30度记录发作时间准确记录惊厥发作的开始和结束时间,观察发作持续时长如果发作持续超过5分钟,应立即使用止惊药物详细描述发作类型和特征,为后续诊疗提供依据持续观察监护密切观察患儿生命体征、意识状态、肤色变化监测是否出现再次发作,评估发作后恢复情况保持环境安静,减少不必要的刺激切记禁忌:不要强行按压或束缚患儿肢体,不要试图掰开紧闭的牙关,不要在口中放置任何物品,不要给正在抽搐的患儿喂水或药物发作持续分钟的药物干预≥5分钟一线治疗0-5:1劳拉西泮Lorazepam:

0.1mg/kg静脉注射,最大剂量4mg,起效快,作用时间长分钟二线治疗地西泮Diazepam直肠凝胶:体重10kg用5mg,≥10kg用10mg,适合院前25-10:急救如一线药物无效,可重复使用相同剂量的苯二氮䓬类药物,或选择其他苯二鼻内咪达唑仑:

0.2mg/kg,最大剂量10mg,无需静脉通路,家庭使用方便氮䓬类药物静脉通路建立:尽快建立静脉通路,便于后续用药和液体复苏分钟三线治疗10-20:3磷苯妥英Fosphenytoin:20mg PE/kg静脉输注,速度≤3mg/kg/min分钟难治性惊厥苯巴比妥:20mg/kg静脉输注,速度1mg/kg/min420:丙戊酸钠:20-40mg/kg静脉输注,15分钟内完成考虑麻醉药物治疗,转入重症监护病房,持续脑电图监测评估是否需要气管插管和机械通气支持药物选择应根据患儿年龄、体重、既往用药史和药物可及性综合考虑静脉用药起效最快,但在院前或无静脉通路时,直肠或鼻内给药是有效的替代方案退热治疗的重要性物理降温方法温水擦浴用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管分布区,每次10-15分钟冰枕或退热贴放置于额头、颈部,注意避免冻伤,不建议用于婴儿环境调节保持室温22-24℃,避免穿着过多,适当增加液体摄入药物退热对乙酰氨基酚:10-15mg/kg/次,每4-6小时一次,每日最多4次布洛芬:5-10mg/kg/次,每6-8小时一次,适用于≥6个月儿童注意事项:不推荐两种退热药交替使用,避免过度退热导致大汗虚脱退热的局限性:虽然退热治疗不能完全预防高热惊厥的发生或复发,但能够缓解患儿不适症状,降低体温过高带来的其他风险重要的是寻找并治疗发热的原发病因预防复发策略家长健康教育间歇性预防用药教育家长识别发热早期症状,及时测量体温,在体温升高初期就开始退热对于高风险患儿有多次复发史或首次发作为复杂型,可以考虑在发热处理告知家长高热惊厥的急性期处理要点,消除过度恐慌初期短期使用地西泮口服液或直肠凝胶•发热监测方法和频率用法:发热初期

0.33mg/kg,每8小时一次,持续24-48小时•安全有效的退热措施注意:长期预防用药不推荐,因副作用可能大于获益•紧急情况识别和就医指征家庭应急准备定期随访评估高危患儿家庭应常备地西泮直肠凝胶,家长接受使用培训,在惊厥持续超建立随访档案,定期每3-6个月评估生长发育、神经系统发育里程碑、过5分钟时可立即使用,为就医争取时间复发情况,必要时调整管理方案建立急救联系网络,包括家庭医生、急救电话和就近医疗机构信息记录每次发作的详细情况,分析诱发因素,优化预防策略中医辨证论治思路中医病机认识急性期治疗间歇期调理中医认为,高热惊厥多因小儿脏腑娇嫩、阴阳稚羚珠散羚羊角、珍珠母:清热平肝熄风,用于热金屏汤:黄芪、白术、防风为主,补肺固表、养弱,外感温热之邪,内蕴化热生风所致病机关盛动风型,可配合西药使用心平肝,用于体质虚弱、易复发者键在于热、痰、惊、风四个方面,热为先导,痰紫雪散:清热开窍、熄风定惊,用于高热神昏、健脾化痰:六君子汤加减,健脾益气、化痰定惊为病理产物,惊为病情表现,风为动象体现惊厥抽搐滋阴降火:知柏地黄汤加减,用于阴虚火旺体质辨证要点包括:安宫牛黄丸:清热解毒、开窍醒神,用于热闭心调护要点:饮食清淡、避免过热、规律作息、适热盛动风:高热、面红、烦躁、惊厥包型度运动痰热内扰:发热、痰多、神昏、抽搐针灸疗法:水沟、合谷、太冲等穴位,配合急救正虚邪恋:反复发作、体质虚弱处理中西医结合:中医治疗应在西医规范治疗基础上进行,不能替代必要的西医急救措施中药使用需在专业中医师指导下进行,注意药物相互作用和不良反应监测高热惊厥的预后展望总体预后良好绝大多数高热惊厥患儿预后良好,无长期神经系统后遗症大规模前瞻性研究显示,单纯型高热惊厥患儿的智力发育、学习能力和行为表现与未发生高热惊厥的儿童无显著差异复发风险95%总体复发率约20%-35%,多数复发发生在首次发作后的1年内影响复发的主要因素包括首次发作年龄、家族史、发作时体温高低等约90%的复发发生在5岁以前,随着年龄增长,复发风险显著降低癫痫风险良好预后单纯型高热惊厥后发展为癫痫的风险仅轻微增加,约为2%-6%,与普通人群的1%-2%相比略高复杂型高热惊厥患儿的癫痫风险相对较高,约为10%-15%,特别是具有以下特征者:无神经后遗症比例•复杂型高热惊厥特征局灶性、持续时间长、24小时内多次发作•既往神经系统发育异常•家族中有癫痫病史20-35%复发率可能再次发作2-6%癫痫风险单纯型发展为癫痫绝大多数高热惊厥患儿健康成长这是我们传递给家长的最重要信息:尽管高热惊厥发作时场景令人恐慌,但科学证据明确显示,绝大多数患儿能够完全恢复,健康快乐地成长长期随访研究表明,经历过单纯型高热惊厥的儿童,在学龄期的认知能力、学业表现、社交能力等方面与未经历高热惊厥的同龄人无差异这一令人鼓舞的结果应该成为缓解家长焦虑、建立信心的重要依据家长心理支持:首次高热惊厥往往给家长带来巨大的心理冲击和持续的焦虑医护人员应提供充分的信息支持和情感安慰,帮助家长建立正确认知,避免过度保护影响儿童正常生活和发育家长应知的紧急处理要点12保持冷静确保安全切勿强行按压或塞物,深呼吸,提醒自己惊厥通常会自行停止立即将孩子放置在安全的平坦表面,不要试图按压或束缚孩子的肢体,这不会停止惊厥,反而可能造成伤害绝对移开周围可能造成伤害的物品不要试图抱着正在抽搐的孩子不要在孩子口中放置任何物品,包括手指、勺子、毛巾等,这可能导致窒息或牙齿损伤34侧卧位保持气道通畅记录时间观察特征,,轻轻将孩子的头部转向一侧或采取侧卧位,帮助口腔分泌物流出解开紧身衣看表记录惊厥开始和结束的准确时间观察并记住发作的特征:是全身抽搐还物,特别是颈部和胸部如有呕吐,及时清理口鼻分泌物是局部抽搐,眼睛朝向哪里,持续多长时间,发作后的状态如何这些信息对医生诊断极为重要56分钟后立即就医配合医生提供详细信息5,如果惊厥持续超过5分钟仍未停止,立即拨打急救电话120对于高危患儿,按向医生详细描述发作前、发作中和发作后的情况如实告知孩子的既往病医生指导使用家庭备用的地西泮直肠凝胶即使惊厥已停止,首次发作或有异史、家族史、疫苗接种史等遵医嘱完成必要的检查和治疗,按时随访常表现时也应及时就医典型病例分享单纯型高热惊厥:病例摘要临床评估与处理患儿信息:男,18个月体格检查:T

39.5℃,神志清楚,精神稍差咽部充血,双侧扁桃体I°肿大心肺腹检查未见异常神经系统检查:肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性主诉:发热伴抽搐3分钟辅助检查:血常规示白细胞轻度升高,淋巴细胞为主,考虑病毒感染因符合单纯型高热惊厥现病史:患儿于当日上午开始发热,体温

39.2℃,下午体温升特征,患儿发作后恢复良好,体检无异常,未行腰椎穿刺、脑电图或影像学检查至

39.8℃时突然出现全身强直-阵挛性抽搐,双眼上翻,意识丧失,持续约3分钟后自行停止,发作后嗜睡约10分钟,之后诊断:高热惊厥单纯型、急性上呼吸道感染意识恢复正常治疗:对症退热处理,抗病毒治疗,家长教育既往史:生长发育正常,既往无惊厥发作史,无神经系统疾病随访:6个月后随访,期间未再发作,生长发育正常史预防接种按时完成家族史:母亲幼年有高热惊厥史病例启示:典型的单纯型高热惊厥预后良好,关键是准确识别、合理评估,避免过度检查和治疗,同时做好家长教育和随访管理复杂型高热惊厥病例病例摘要诊疗经过随访与预后患儿信息:女,2岁体格检查:T

38.8℃,神志清楚但反应稍迟钝右短期随访:出院后1个月、3个月分别复查脑电侧肢体肌力稍弱4级,右侧巴宾斯基征可疑阳图,异常放电减少期间未再发作主诉:发热伴反复抽搐1天性长期随访:停药后继续随访,至5岁时未再有惊厥现病史:患儿前日夜间开始发热,体温

38.5℃,次辅助检查:血常规、血生化、脑脊液常规及生化发作但在3岁半时出现1次无热惊厥,再次完善日晨起发热39℃时出现抽搐,表现为右侧肢体抽均正常脑电图示左侧颞区慢波增多,偶见棘波检查后诊断为癫痫,重新开始抗癫痫治疗动为主,持续约20分钟,家长送医途中停止急放电头颅MRI未见明显异常诊给予退热处理后,当日下午再次出现类似发当前状态:规律服药,癫痫发作控制良好,智力发作,持续15分钟诊断:高热惊厥复杂型、上呼吸道感染育基本正常,在普通幼儿园就读既往史:足月顺产,生长发育稍落后同龄儿9个治疗:住院观察,静脉退热、抗感染治疗惊厥月时有过1次高热惊厥发作时给予地西泮止惊出院后口服丙戊酸钠预防,疗程6个月家族史:无特殊病例启示:复杂型高热惊厥需要更全面的评估和更密切的随访局灶性发作、发作时间长、24小时内多次发作等特征提示需要进行脑电图和影像学检查部分复杂型高热惊厥患儿最终发展为癫痫,早期识别和干预至关重要最新研究与指南亮点年美国儿科学会指南2024AAP强调对单纯型高热惊厥患儿避免常规进行腰椎穿刺、脑电图或神经影像学检查,除非有明确的中枢神经系统感染征象或其他特殊临床指征推荐在发热初期积极退热,但不推荐常规使用抗惊厥药物预防复发,除非患儿有特殊高危因素且家长强烈要求中国儿童热性惊厥诊断治疗与管理专家共识2022推荐个体化评估和治疗策略,根据患儿的具体情况决定检查范围和治疗方案强调家长教育和健康宣教的重要性,建议建立规范化的随访管理体系重视护理在高热惊厥管理中的作用,包括急性期监护、家庭护理指导、心理支持等倡导多学科团队协作模式新型抗癫痫药物研究左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癫痫药物在复杂型高热惊厥和高危患儿的预防性治疗中显示出良好的疗效和安全性,副作用相对传统药物更少鼻内咪达唑仑作为一种新的给药方式,在院前急救和家庭紧急处理中的应用前景广阔,可能改变高热惊厥急性期管理模式基因检测与精准医学高通量测序技术的发展使得高热惊厥相关基因的筛查更加可行对于复杂型高热惊厥、家族聚集性病例或伴有发育迟缓的患儿,基因检测有助于早期识别高危个体,指导个体化治疗和遗传咨询部分基因突变如SCN1A与Dravet综合征等严重癫痫综合征相关,早期识别有助于及时调整治疗策略高热惊厥与癫痫的关系癫痫风险的流行病学数据早期识别与干预策略高危人群筛查:对具有多个危险因素的患儿,建议进行更详细的神经系统评估,包括脑2-6%电图、影像学检查,必要时进行基因检测单纯型长期随访监测:高危患儿应建立专门的随访档案,定期评估神经系统发育、监测是否发展为癫痫的风险出现无热惊厥或其他癫痫征象预防性治疗考量:对于极高危患儿,特别是已经出现脑电图异常或基因检测发现致病10-15%突变者,可以考虑预防性使用抗癫痫药物,但需权衡利弊复杂型家长教育:告知家长警惕无热惊厥发作、发作形式改变、发育倒退等癫痫早期征象,出现异常及时就医发展为癫痫的风险50%多重高危因素癫痫风险显著增加单纯型高热惊厥后癫痫风险仅轻微增加,与普通人群相比差异不大但如果同时具有以下多个高危因素,癫痫风险显著增加:•复杂型高热惊厥特征•既往神经系统发育异常或脑损伤•家族中有癫痫病史•首次发作年龄1岁多学科协作的重要性儿科医生神经科医生首诊评估、危险分层、制定初步诊疗方案,协调多学科复杂病例会诊、脑电图解读、癫痫风险评估、长期管会诊理方案制定社区医疗急诊科团队长期随访管理、健康档案建立、预防接种协调、急性期快速评估与处理、生命支持、紧急止惊、慢性病管理分诊决策心理支持护理团队评估家长焦虑状态、提供心理疏导、帮助建立正确认发作监测与记录、生命体征监护、家长教育与心理支知、预防过度医疗持、居家护理指导高热惊厥的规范化管理需要多学科团队的紧密协作从急性期的快速评估和处理,到长期的随访管理和家庭支持,每个环节都需要不同专业人员的参与建立标准化的会诊流程、信息共享平台和转诊机制,能够显著提高医疗质量和效率团队协作模式:推荐建立以儿科为主导、神经科协作、护理和心理支持为辅助的多学科团队,定期召开疑难病例讨论会,制定个体化诊疗方案未来展望基因检测技术突破随着高通量测序技术的成熟和成本降低,基因检测将更广泛地应用于高热惊厥患儿的评估通过早期识别致病基因突变,可以对高危患儿进行更精准的风险预测和个体化治疗未来可能建立基于基因型的分层管理策略,实现真正意义上的精准医学药物基因组学研究也将帮助我们选择最适合每个患儿的抗惊厥药物,提高疗效,减少副作用新型药物与技术新一代抗癫痫药物的研发为复杂型高热惊厥和高危患儿提供了更多选择鼻内给药、透皮贴剂等新型给药方式的开发,将使家庭紧急处理更加便捷和有效神经调控技术如经颅磁刺激、迷走神经刺激等,在难治性癫痫中的应用经验,未来可能为部分复杂型高热惊厥患儿提供新的治疗选择中西医结合深化中西医结合治疗模式在高热惊厥管理中显示出独特优势未来需要开展更多高质量的临床研究,明确中医药在预防复发、改善体质、减少癫痫转化等方面的作用机制和疗效建立规范化的中西医结合诊疗方案,推广中医治未病理念,在间歇期通过体质调理降低复发风险,是值得探索的方向智能化管理平台开发基于移动互联网的高热惊厥管理APP,为家长提供发热监测、惊厥记录、用药提醒、急救指导等功能利用人工智能技术,建立智能预警系统,根据患儿的个体特征预测复发风险远程医疗咨询平台的建设,可以让基层医疗机构和偏远地区的患儿家庭获得专家指导,提高整体诊疗水平总结与行动呼吁核心要点回顾01精准识别是基础掌握高热惊厥的临床特征,准确区分单纯型与复杂型,及时排除危险的颅内感染,是规范化管理的第一步02全面评估是关键系统的病史采集、详细的体格检查、合理的辅助检查,共同构成科学的评估体系避免过度检查,也要防止遗漏重要信息03规范治疗保安全急性期及时有效的止惊处理,针对病因的治疗,合理的退热措施,是保障患儿安全的关键环节04预防复发重教育95%100%家长教育是预防复发的核心让家长了解高热惊厥的本质,掌握正确的急救方法,学会合理观察良好预后科学守护和就医,能够显著改善预后我们的共同目标每一个孩子05多学科协作促质量儿科、神经科、急诊科、护理团队的紧密协作,加上心理支持和社区医疗的参与,共同构建全方位的管理网络让我们携手同行高热惊厥虽然令人担忧,但通过科学的识别、规范的评估、合理的治疗和用心的管理,绝大多数患儿都能健康成长让我们医护人员、家长和社会各界携起手来,为每一个经历高热惊厥的孩子提供科学、温暖、全面的守护,让他们在关爱中健康快乐地成长!。